Gastroenteropatía Perdedora de Proteínas

18/3/22, 12:32 Protein-losing gastroenteropathy - UpToDate
Autores: Jefferson N. Brownell, MD, David A. Piccoli, MD

Redactor de sección: J. Thomas Lamont, MD
Redactor adjunto: Shilpa Grover, MD, MPH, AGAF
Divulgaciones de contribuyentes
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de la literatura actual hasta: febrero de 2022. | Última actualización de este tema: 05 de marzo
de 2021.
INTRODUCCIÓN
Las gastroenteropatías con pérdida de proteínas se caracterizan por una pérdida excesiva
de proteínas séricas en el tubo digestivo, lo que provoca hipoproteinemia, edema y, en
algunos casos, derrames pleurales y pericárdicos. El diagnóstico de gastroenteropatía con
pérdida de proteínas debe considerarse en pacientes con hipoproteinemia en los que se
han excluido otras causas, como desnutrición, proteinuria intensa y alteración de la síntesis
de proteínas debido a enfermedad hepática.
Este tema revisará la etiología, patogénesis, manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo

de la gastroenteropatía con pérdida de proteínas. Otras causas de hipoalbuminemia se
analizan en otra parte. (Consulte "Resumen de la absorción de nutrientes y etiopatogenia
de la malabsorción", la sección sobre 'Proteínas' y "Resumen de la proteinuria intensa y el
síndrome nefrótico" y "Pruebas de la capacidad biosintética del hígado (p. ej., albúmina,
factores de coagulación, tiempo de protrombina)", sección sobre 'Albúmina' ).
PATOGÉNESIS
El tracto gastrointestinal normal no contribuye significativamente al catabolismo de las

proteínas plasmáticas, representando solo aproximadamente el 10 por ciento del recambio
normal de albúmina y gamma globulina [ 1 ]. Una vez que las proteínas plasmáticas pasan
al tracto gastrointestinal, se degradan rápidamente a aminoácidos y se reabsorben en la
circulación portal. El hígado, como el sitio principal de la síntesis de proteínas plasmáticas,
puede compensar la pérdida excesiva de proteínas aumentando la producción hasta 2,5
veces su tasa normal [ 2]. La gastroenteropatía con pérdida de proteínas ocurre cuando las
pérdidas en el tracto gastrointestinal exceden la capacidad de producción del hígado. Esta
pérdida de proteínas séricas en el tracto gastrointestinal ocurre independientemente del
peso molecular. Por lo tanto, las proteínas séricas más afectadas por este equilibrio
https://www.uptodate.com/contents/protein-losing-gastroenteropathy?search=enteropatia perdedora de proteinas fisiologia&source=search_result&selectedTitle… 1/22
alterado son aquellas con vidas medias más prolongadas (es decir, tasa catabólica más
baja), como albúmina, inmunoglobulina A (IgA), IgG, IgM, ceruloplasmina y fibrinógeno.
Por el contrario, hay pocos cambios en las concentraciones séricas de proteínas con una
tasa de renovación rápida (p. ej., transtiretina, insulina, IgE) [ 3 ].
Además de las proteínas, otros componentes séricos que también pueden perderse en el
intestino incluyen hierro, lípidos y oligoelementos, muchos de los cuales están unidos a
proteínas.
La fuga intestinal de proteínas plasmáticas se produce a través de uno de los siguientes

mecanismos:
● Exudación inflamatoria : la lesión de la mucosa provoca la exudación de fluidos ricos

en proteínas a través del epitelio erosionado. El grado de afectación de la mucosa
típicamente se correlaciona con la gravedad de la pérdida de proteínas.
● Aumento de la permeabilidad de la mucosa: la integridad alterada de la mucosa del

estómago, el intestino delgado y el colon debido a causas inflamatorias, infiltrativas y
genéticas da como resultado la fuga de proteínas hacia la luz.
● Pérdida intestinal de líquido linfático: la obstrucción linfática, las anomalías

congénitas del sistema linfático o los trastornos del aumento de la presión venosa
central (p. ej., insuficiencia cardíaca congestiva o pericarditis constrictiva) provocan un
aumento de la presión linfática.
ETIOLOGÍA
Las gastroenteropatías con pérdida de proteínas pueden ser causadas por un grupo
diverso de trastornos ( tabla 1).
Enfermedades gastrointestinales erosivas : la pérdida de proteína enteral en pacientes

con enfermedad inflamatoria intestinal (p. ej., colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn) y
neoplasias malignas gastrointestinales se debe a la exudación inflamatoria y la pérdida de
absorción por erosiones y ulceraciones de la mucosa. Además, tanto la enfermedad de
Crohn como la neoplasia maligna pueden causar obstrucción linfática en el mesenterio, lo
que provoca un aumento de la presión linfática y la fuga de linfa hacia la luz intestinal [ 4 ].
La gastroenteropatía con pérdida de proteínas también ocurre en un subgrupo de
pacientes con colitis debida a infección por Clostridioides difficile , pero no en pacientes con
colonización asintomática [ 5,6 ]. (Ver "Infección por Clostridioides difficile en adultos:
Manifestaciones clínicas y diagnóstico" .

Enfermedades gastrointestinales no erosivas : una serie de afecciones, tanto

congénitas como adquiridas, pueden alterar la integridad de la mucosa del estómago, el
intestino delgado o el colon y provocar la fuga de proteínas hacia la luz ( tabla 1).
● Enfermedad intestinal : la gastroenteropatía con pérdida de proteínas adquirida en

la enfermedad celíaca y el esprúe tropical es una consecuencia de la pérdida de las
estructuras vellosas y el epitelio superficial que facilitan la difusión de las proteínas
plasmáticas entre las células. Otras condiciones que pueden estar asociadas con la
gastroenteropatía con pérdida de proteínas incluyen la gastroenteropatía alérgica, la
gastroenteritis eosinofílica, la colitis colágena, el lupus eritematoso sistémico y el
síndrome de glicoproteína deficiente en carbohidratos [ 7-11 ]. (Ver "Enfermedades
gastrointestinales eosinofílicas" y "Colitis microscópica (linfocítica y colágena):
Manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo" y “Manifestaciones clínicas y
diagnóstico del lupus eritematoso sistémico en adultos”, apartado de
'Manifestaciones clínicas' .)
Los trastornos congénitos de la regulación inmunitaria sistémica y la función de las

proteínas de la membrana celular pueden provocar un aumento de la permeabilidad
intestinal o una disminución de la absorción del sustrato luminal, lo que da como
resultado la pérdida de proteínas intestinales. Las mutaciones bialélicas de pérdida de
función en CD55 , que codifica el factor acelerador de la descomposición y, por lo
tanto, regula la cascada del complemento, se han asociado con la hiperactivación del
complemento, la trombosis angiopática y la enteropatía con pérdida de proteínas
(síndrome CHAPLE) que resulta del depósito del complejo de ataque a la membrana .
y lesión intestinal [ 12 ]. Los síndromes genéticos raros adicionales asociados con la
disfunción epitelial gastrointestinal incluyen errores en el metabolismo de los lípidos
(mutaciones en DGAT1 resultando en toxicidad de enterocitos [ 13,14 ]); depósito de
proteína intestinal aberrante (mutación en ANTRX2 que causa hialinosis intestinal [ 15
]; y deficiencia de proteína asociada a vesículas de plasmalema (mutación en PLVAP [
16 ]).
● Gastropatía hipertrófica gigante : varias afecciones proliferativas, inflamatorias e

infiltrativas están asociadas con pliegues mucosos grandes o gigantes en el estómago
y gastroenteropatía con pérdida de proteínas. De estos, la enfermedad de Ménétrier
es el trastorno gástrico más común asociado con la pérdida de proteínas
gastrointestinales [ 17 ]. El aumento de la permeabilidad intracelular y las uniones
estrechas más anchas entre las células conducen a exudados ricos en proteínas en el
estómago. Otras causas gástricas de gastroenteropatía con pérdida de proteínas
incluyen la gastritis por H. pylori y la gastritis linfocítica [ 12,18-21 ]. (Ver "Abordaje del
paciente con grandes pliegues gástricos", apartado de 'Enfermedad de Ménétrier' y
“Abordaje del paciente con grandes pliegues gástricos”, apartado de 'Otras causas' .)

● Amiloidosis : los pacientes con amiloidosis gastrointestinal pueden presentar

gastroenteropatía con pérdida de proteínas debido a la infiltración de la mucosa [ 22 ].
(Consulte "Amiloidosis gastrointestinal: manifestaciones clínicas, diagnóstico y
tratamiento", sección "Amiloidosis del tracto gastrointestinal" .)
Enfermedades con obstrucción linfática/flujo linfático alterado : la linfangiectasia

intestinal se caracteriza por un drenaje linfático del intestino delgado alterado asociado con
canales linfáticos intestinales dilatados. Puede deberse a una malformación primaria de los
linfáticos intestinales o ser secundaria a otras causas (p. ej., insuficiencia cardíaca derecha) (
tabla 1).
● Linfangiectasia intestinal primaria : la linfangiectasia intestinal primaria se

caracteriza por ectasia difusa o localizada de los vasos linfáticos entéricos, a menudo
asociada con anomalías linfáticas en otras partes del cuerpo [ 23 ]. Los linfáticos
ectásicos pueden localizarse en la mucosa, submucosa o subserosa. En pacientes con
obstrucción linfática y particularmente linfangiectasia congénita, la pérdida de
linfocitos en el intestino puede producir linfocitopenia significativa con alteraciones
detectables en la inmunidad celular.
La enfermedad afecta principalmente a niños y adultos jóvenes. La edad media de

inicio es de aproximadamente 11 años, pero los pacientes suelen tener síntomas
mucho antes [ 23 ]. Aún así, se han informado casos más leves en adultos mayores [
24 ]. Aunque la mayoría de los casos son esporádicos, se ha informado de
linfangiectasia intestinal primaria en varios hermanos de varias familias, lo que
sugiere que, al menos en ciertos casos, puede tener una causa genética subyacente.
También se ha informado linfangiectasia intestinal en asociación con el síndrome de
uñas amarillas (tríada de enfermedad pulmonar, linfedema y uñas amarillas de
crecimiento lento sin cutícula o lúnula), síndromes de Turner, Noonan, Hennekam,
von Recklinghausen y Klippel-Trenaunay [ 16,25-29]. Varios síndromes genéticos raros
también se han asociado con la enteropatía con pérdida de proteínas. La patogenia
en estos casos es en gran medida la obstrucción linfática que conduce a la
linfangiectasia intestinal. Los trastornos incluyen el síndrome de camptodactilia-
artropatía-coxa vara-pericarditis (mutaciones en PRG4 [ 30 ]); enteropatía perdedora
de proteínas con linfangiectasia intestinal y displasia esquelética (mutaciones en
FGFR3 [ 31 ]); y esclerosis tuberosa (mutación en TSC2 [ 32 ]).
● Linfangiectasia intestinal secundaria : las causas más comunes de linfangiectasia

intestinal secundaria son obstructivas e incluyen enfermedades cardíacas y
agrandamiento de los ganglios linfáticos retroperitoneales debido a malignidad o
sustancias quimioterapéuticas, infecciosas o tóxicas ( tabla 1). Las condiciones
cardíacas pueden conducir al desarrollo de linfangiectasia secundaria a través de un

aumento en la presión venosa central, lo que impide el drenaje del conducto torácico
hacia la vena subclavia izquierda. Estos incluyen cardiopatía estructural (p. ej.,
insuficiencia tricuspídea, estenosis pulmonar congénita y comunicación
interauricular), pericarditis constrictiva, miocardiopatía y fisiología de un solo
ventrículo después de la reparación quirúrgica de una cardiopatía congénita compleja
(p. ej., procedimiento de Fontan) [ 33-37 ] . También se ha descrito linfangiectasia
intestinal secundaria en pacientes con hipertensión portal u obstrucción del flujo
venoso hepático después de un trasplante de hígado, y en fibrosis hepática congénita
debida a deficiencia de fosfomanosa isomerasa [ 38 ] (ver "Manejo de las
complicaciones en pacientes con circulación de Fontan", apartado 'Enteropatía
perdedora de proteínas' ). Las neoplasias malignas, incluidos los linfomas y el
neuroblastoma, pueden obstruir directamente el drenaje linfático y provocar una
dilatación linfática aguas arriba [ 39,40 ].
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Manifestaciones clínicas : las manifestaciones clínicas de la gastroenteropatía con

pérdida de proteínas son muy variables y están determinadas por la causa subyacente. Los
pacientes suelen presentar edema periférico. En raras ocasiones, los pacientes pueden
presentar disnea gradualmente progresiva o distensión abdominal indolora debido a
ascitis o derrames pleurales sintomáticos. Pueden presentarse síntomas gastrointestinales
de diarrea, esteatorrea, dolor abdominal, hinchazón o flatulencia ( tabla 1).
Los pacientes con linfangiectasia intestinal primaria se presentan en la infancia con edema,
pérdida de peso, diarrea intermitente, náuseas y vómitos. Algunos pacientes desarrollan
esteatorrea. El edema periférico suele estar presente y puede ser con fóvea si se debe a
hipoalbuminemia, o asimétrico y sin fóvea si se debe a una anomalía subyacente de la
conducción linfática que afecta la extremidad. El quilotórax o la ascitis quilosa también
pueden estar presentes en pacientes con una enfermedad sistémica o una malformación
linfática generalizada. (Consulte "Evaluación diagnóstica de un derrame pleural en adultos:
pruebas iniciales" y "Etiología, presentación clínica y diagnóstico de quilotórax" y "Ascitis
quilosa, sanguinolenta y pancreática", sección sobre 'Ascitis quilosa' ).
Los pacientes con gastroenteropatía perdedora de proteínas secundaria a enfermedad

cardíaca pueden tener hipoproteinemia profunda con consecuencias nutricionales e
inmunológicas clínicamente significativas. Las características clínicas incluyen edema,
ascitis, derrames pleurales y pericárdicos, retraso del crecimiento, infecciones frecuentes y,
en algunos casos, sepsis debida a hipogammaglobulinemia crónica. El tercer espacio
severo de los fluidos corporales compromete aún más la hemodinámica ya débil y la
pérdida de volumen intravascular. La combinación de presiones venosas centrales

aumentadas y gasto cardíaco bajo coloca al paciente en riesgo de tromboembolismo. (Ver

"Manejo de las complicaciones en pacientes con circulación de Fontan", apartado de
'Trombosis' y "Manejo de las complicaciones en pacientes con circulación de Fontan",
sección sobre 'Enteropatía perdedora de proteínas' .)
La hipogammaglobulinemia y la linfocitopenia en pacientes con enteropatía con pérdida de

proteínas (PLE) son variables. Las consecuencias de estos aparentes defectos inmunitarios
cuantitativos no están claras; aunque existen informes de casos que sugieren una
correlación entre la hipogammaglobulinemia y un aumento de las infecciones
oportunistas, esta observación es inconsistente [ 41 ]. Además, no se han observado
enfermedades típicamente asociadas con linfocitopenia, incluso en pacientes con
recuentos bajos de CD4+ [ 42 ].
Hallazgos de laboratorio : los principales hallazgos de laboratorio en la PLE son

concentraciones séricas reducidas de albúmina, gammaglobulinas (IgA, IgG, IgM),
fibrinógeno, colesterol, transferrina y ceruloplasmina ( Tabla 2). Pueden seguir
deficiencias en minerales unidos a albúmina, ceruloplasmina y otras proteínas
transportadoras, incluidos zinc, cobre y hierro. Los pacientes pueden tener deficiencias de
vitaminas liposolubles.
DIAGNÓSTICO
La gastroenteropatía con pérdida de proteínas debe sospecharse en pacientes con edema

e hipoalbuminemia en quienes no hay otra causa aparente de pérdida de proteínas (p. ej.,
proteinuria), síntesis inadecuada (p. ej., enfermedades hepáticas) o suministro inadecuado
(p. ej., desnutrición proteica). El diagnóstico de gastroenteropatía con pérdida de proteínas
se establece por un aumento en el aclaramiento de alfa-1 antitripsina. (Ver "Evaluación de
laboratorio y radiológica del estado nutricional en niños" y "Retraso de crecimiento en
adultos mayores: Evaluación" y "Desnutrición en niños en países de recursos limitados:
Evaluación clínica" y "Evaluación de proteinuria en niños" y “Evaluación de la excreción
urinaria de proteínas y evaluación de proteinuria no nefrótica aislada en adultos” y “Cirrosis
en adultos: Etiologías, manifestaciones clínicas y diagnóstico”, apartado de 'Diagnóstico' y
“Manifestaciones clínicas y evaluación de edemas en adultos” y “ Evaluación y manejo del
edema en niños" .)
La alfa-1 antitripsina es una glicoproteína sintetizada en el hígado y es el principal

componente de las alfa-1 globulinas. La alfa-l antitripsina tiene un peso molecular más alto
que la albúmina y se excreta intacta en las heces porque es resistente a la proteolisis y la
degradación en la luz intestinal [ 43,44 ]. La tasa normal de excreción de alfa-1 antitripsina
en las heces es inferior a 2,6 mg/g de heces, lo que refleja un aclaramiento intestinal

inferior a 13 ml/día [ 44,45 ]. El aclaramiento elevado de alfa-1-antitripsina sugiere una

mayor pérdida de proteína enteral.
La prueba de eliminación de alfa 1-antitripsina requiere una muestra de heces de 24 horas

y una muestra de suero para la medición simultánea de alfa 1-antitripsina en plasma.
Aclaramiento de alfa-1-antitripsina = (volumen de heces) x (alfa-1-antitripsina en heces)/

(alfa-1-antitripsina sérica)
La diarrea, incluso en ausencia de gastroenteropatía con pérdida de proteínas, puede

aumentar la eliminación de alfa-1 antitripsina del plasma [ 45 ]. Los valores de aclaramiento
de alfa-1 antitripsina indicativos de enteropatía perdedora de proteínas son superiores a 27
ml/24 horas en pacientes sin diarrea y superiores a 56 ml/día en pacientes con diarrea.
La antitripsina alfa-1 es degradada por el ácido gástrico con un pH inferior a 3,5, en

pacientes con sospecha de gastropatía secretora hipertrófica o en aquellos con pérdida
aparente de proteínas gastrointestinales pero una depuración de antitripsina alfa-1 normal,
la depuración de antitripsina alfa-1 debe realizarse mientras el paciente está en la
supresión de ácido (por ejemplo, omeprazol 40 mg una vez al día) [ 44,46 ].
El sangrado intestinal puede aumentar significativamente las tasas de eliminación de alfa-1

antitripsina [ 45 ].
La eliminación de macromoléculas radiomarcadas (p. ej., albúmina marcada con 51Cr,

albúmina marcada con 125-I y transferrina marcada con 99mTc) no se realiza de forma
rutinaria para diagnosticar la gastroenteropatía con pérdida de proteínas, ya que la
eliminación de alfa-1 antitripsina es menos costosa y menos engorrosa de realizar. . La
sensibilidad y la especificidad del aclaramiento de alfa-1 antitripsina en comparación con la
albúmina marcada con 51Cr son del 93 y el 90 por ciento, respectivamente [ 44 ].
La concentración aleatoria de alfa 1-antitripsina fecal no es una prueba confiable para la

gastroenteropatía con pérdida de proteínas. Hay poca correlación entre las
concentraciones de antitripsina alfa-1 en heces aleatorias y las mediciones de eliminación
de antitripsina alfa-1 [ 45 ].
DETERMINACIÓN DE LA ETIOLOGÍA
Nuestro enfoque : en la mayoría de los pacientes, la etiología se puede establecer a partir
de la historia clínica, el examen físico y los datos de laboratorio ( tabla 1). La información
obtenida de la evaluación inicial guiará las pruebas posteriores. Por ejemplo, los pacientes
con disnea de esfuerzo deben someterse a una ecocardiografía. (Consulte 'Pruebas
adicionales' a continuación).

Si los pacientes tienen síntomas que sugieran una etiología GI superior o inferior, es
razonable comenzar la evaluación con una endoscopia digestiva alta o una colonoscopia,
respectivamente. Si los pacientes no se someten inicialmente a una endoscopia digestiva
alta y una colonoscopia y no se identifica ninguna lesión durante el examen inicial que
explique la gastroenteropatía con pérdida de proteínas, se debe realizar la otra prueba (ya
sea una endoscopia digestiva alta o una colonoscopia). Si tanto la endoscopia digestiva alta
como la colonoscopia son negativas, se deben buscar imágenes abdominales.
Para los pacientes asintomáticos, generalmente comenzamos con imágenes abdominales

para identificar la etiología subyacente. Si la etiología aún no es evidente, realizamos una
evaluación endoscópica con endoscopia digestiva alta y colonoscopia.
Realizamos una videocápsula endoscópica si la etiología subyacente sigue siendo incierta.
Historia y examen físico : la historia debe incluir la duración de los síntomas y la
presencia de síntomas asociados (p. ej., la aparición de edema en las manos y los pies de
una niña recién nacida sugiere síndrome de Turner; la presencia de dificultad para respirar
puede deberse a insuficiencia cardiaca o derrame pleural).
Se debe buscar un historial de factores de riesgo para la gastroenteropatía con pérdida de

proteínas. Esto incluye antecedentes de viajes recientes a áreas endémicas de infecciones
parasitarias, uso reciente de antibióticos que podría predisponer a una infección por C.
difficile, quimioterapia y exposición a AINE. Otras características históricas importantes
incluyen antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad reumática (p. ej.,
lupus eritematoso sistémico), cáncer gastrointestinal o enfermedad cardíaca. tabla 1).
Los hallazgos del examen físico que pueden sugerir la etiología subyacente incluyen una
presión venosa yugular elevada en un paciente con insuficiencia cardíaca del lado derecho.
(Consulte "Insuficiencia cardíaca: manifestaciones clínicas y diagnóstico en adultos" y
"Diferenciación entre pericarditis constrictiva y miocardiopatía restrictiva" .)
Estudios de laboratorio: la evaluación de laboratorio en pacientes con gastroenteropatía

con pérdida de proteínas establecida debe incluir:
● Hemograma completo con diferencial

● Química sérica que incluye electrolitos y aminotransferasas
● Serologías celíacas si no se ha realizado ya la endoscopia
Además, deben obtenerse albúmina sérica, retinol sérico, 25-hidroxivitamina D, alfa-

tocoferol y tiempo de protrombina para evaluar el grado de hipoalbuminemia y detectar
deficiencias de vitaminas liposolubles asociadas. (Consulte 'Hallazgos de laboratorio' más
arriba).

Los estudios de laboratorio también deben incluir exámenes de heces para detectar
etiologías infecciosas:
● óvulos y parásitos
● Toxina de C. difficile en heces
● Prueba de antígeno en heces de Giardia , particularmente si el paciente tiene factores de
riesgo como un viaje reciente a áreas endémicas
Imágenes : la tomografía computarizada o la resonancia magnética del abdomen pueden

demostrar linfadenopatía sugestiva de linfoma, paniculitis mesentérica sugestiva de
mesenteritis esclerosante y engrosamiento de la pared intestinal sugestiva de enfermedad
inflamatoria intestinal o colitis infecciosa. En pacientes con linfangiectasia intestinal
primaria, los pliegues mucosos aparecen engrosados y simulando monedas apiladas
nodulares [ 47 ]. (Ver "Presentación clínica y evaluación inicial del linfoma no Hodgkin",
apartado de 'Abdomen y pelvis' y "Mesenteritis esclerosante" y "Manifestaciones clínicas,
diagnóstico y pronóstico de la colitis ulcerosa en adultos", apartado de 'Imágenes' y
"Manifestaciones clínicas, diagnóstico y pronóstico de la enfermedad de Crohn en adultos",
apartado de 'Imágenes' e "Infección por Clostridioides difficile en adultos: Manifestaciones
clínicas y diagnóstico", apartado de 'Imágenes radiográficas' .)
La linfangiografía por resonancia magnética con contraste dinámico (DCMRL) está cada vez
más disponible. Con esta técnica, el acceso percutáneo directo a los vasos linfáticos con
inyecciones de contraste dirigidas puede mapear eficazmente segmentos del sistema
linfático y localizar anomalías linfáticas específicas [ 48,49 ]. En algunos pacientes con
enteropatía perdedora de proteínas (PLE), la inyección de contraste en el conducto linfático
intrahepático revela una comunicación directa entre los vasos linfáticos y la luz duodenal [
50 ]. La extravasación de contraste en la luz duodenal confirma el diagnóstico de PLE y
localiza el sitio de fuga de proteína entérica.
En pacientes con linfangiectasia intestinal, los linfáticos intestinales anormales también

pueden demostrarse mediante linfangiografía con contraste y gammagrafía nuclear [ 51,52
]. Sin embargo, estas pruebas rara vez se realizan y ofrecen poca información adicional una
vez que se ha realizado una prueba de eliminación de alfa-1 antitripsina. Ninguno es
particularmente eficaz para localizar el sitio de la fuga entérica, y no se ha establecido el
valor de estas técnicas en la práctica clínica habitual. Se ha informado que la gammagrafía
nuclear demuestra los linfáticos intestinales anormales mediante el uso de un marcador
marcado con tecnecio (generalmente albúmina o dextrano) y la evaluación de la fuga
intestinal [ 51,52 ].
Endoscopia y biopsia : los pacientes con gastropatías hiperplásicas (p. ej., enfermedad de
Ménétrier, gastropatía hipersecretora hiperplásica y síndrome de Zollinger-Ellison) tienen
pliegues gástricos agrandados o rugosidades en la endoscopia. Los pacientes con
síndrome de Zollinger-Ellison pueden tener múltiples úlceras pépticas. (Ver "Abordaje del
paciente con pliegues gástricos grandes", sección sobre 'Enfermedad de Ménétrier' y
"Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma): Manifestaciones clínicas y diagnóstico",
sección sobre 'Características endoscópicas' ).
En pacientes con linfangiectasia intestinal primaria, manchas blancas dispersas (apariencia

similar a un copo de nieve) se superponen a la mucosa del intestino delgado [ 53,54 ]. El
consumo de una comida rica en grasas la noche anterior a la evaluación endoscópica
puede hacer que estos hallazgos sean más evidentes. El examen histopatológico revela
vasos linfáticos marcadamente dilatados que son más evidentes en las puntas de las
vellosidades. Además, la microscopía electrónica revela vasos linfáticos dilatados llenos de
quilomicrones y proteínas linfáticas precipitadas. Estos hallazgos también están presentes
en los espacios intraepiteliales dilatados que se extienden desde la membrana basolateral
hasta la región apical del epitelio.
Los hallazgos endoscópicos en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y

colitis microscópica son inespecíficos y se necesitan biopsias de colon para establecer
el diagnóstico y descartar otras causas de colitis. Los hallazgos histopatológicos en
pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y colitis microscópica se discuten en
detalle por separado. (Ver "Manifestaciones clinicas, diagnostico y pronostico de la
colitis ulcerosa en adultos", apartado de 'Endoscopia y biopsia' y "Manifestaciones
clinicas, diagnostico y pronostico de la enfermedad de Crohn en adultos", apartado de
'Endoscopia ' y y colágena) colitis: Manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo",
sección sobre 'Endoscopia y biopsia' .)
Pruebas adicionales : las pruebas adicionales deben guiarse por los signos y síntomas y
los resultados de una evaluación previa.
● Pruebas de autoanticuerpos y estudios relacionados : en pacientes con

características en su historial médico, examen físico u otras pruebas (p. ej., creatinina
sérica) que sugieran un posible trastorno reumático sistémico, obtenemos estudios
serológicos y de otro tipo basados en la afección específica que se sospecha a partir
de las características. que están presentes.
● Ecocardiograma – En pacientes con sospecha clínica de compromiso cardíaco, como

signos o síntomas de insuficiencia cardíaca, obtenemos un ecocardiograma.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de la gastroenteropatía perdedora de proteínas es amplio y varía

según la presentación clínica. El diagnóstico diferencial de hipoalbuminemia y edema
https://www.uptodate.com/contents/protein-losing-gastroenteropathy?search=enteropatia perdedora de proteinas fisiologia&source=search_result&selectedTitl… 10/22

incluye enfermedad renal con proteinuria, enfermedades hepáticas que conducen a una
síntesis inadecuada de proteínas y desnutrición proteica. (Consulte "Fisiopatología y
etiología del edema en adultos" y "Resumen de la proteinuria intensa y el síndrome
nefrótico" .)
ADMINISTRACIÓN
Los objetivos de la terapia para pacientes con enteropatía con pérdida de proteínas (PLE)
incluyen maximizar el estado nutricional y la calidad de vida al reducir los síntomas y las
secuelas. El tratamiento a largo plazo de la gastroenteropatía con pérdida de proteínas
consta de dos componentes:
● Terapia dietética para mejorar la nutrición.

● Tratamiento de la enfermedad subyacente cuando está presente.
Los niveles de proteínas séricas (albúmina, inmunoglobulinas, transferrina) deben

controlarse regularmente, con el objetivo de que estos valores se acerquen lo más posible
a la normalidad. El porcentaje de pacientes en los que se puede corregir la
hipoalbuminemia varía considerablemente y depende del tipo y la gravedad de la
enfermedad subyacente. En pacientes con enfermedad erosiva severa o dismotilidad
intestinal, cuando los requerimientos de proteínas solo pueden satisfacerse parcialmente
mediante alimentación oral y suplementos orales, se pueden administrar calorías y
proteínas adicionales por vía parenteral. Al mismo tiempo, las concentraciones normales de
albúmina sérica no son necesarias para la mejora o resolución de los síntomas, y el objetivo
de la atención debe ser mantener de forma segura la calidad de vida en lugar de priorizar
las concentraciones normales de proteínas séricas. (Ver "Apoyo nutricional en pacientes
críticos: una visión general", sección sobre 'Requisitos nutricionales' .)
Terapia dietética : el pilar de la terapia dietética es una dieta baja en grasas, alta en
proteínas y alta en triglicéridos de cadena media (MCT). Este enfoque se asocia con efectos
favorables sobre la hipoalbuminemia, los síntomas gastrointestinales y el crecimiento [
47,55,56 ]. Los pacientes deben trabajar en estrecha colaboración con un dietista
experimentado.
La dieta en pacientes con gastroenteropatía perdedora de proteínas debe ser baja en

ácidos grasos de cadena larga, generalmente presentes como triglicéridos de cadena larga
(LCT). La base teórica para una dieta baja en LCT es que la reducción en la ingesta de LCT
reduce el flujo linfático (impulsado por la exportación de quilomicrones de las células
epiteliales intestinales a los lácteos) y la presión en el sistema linfático, lo que reduce la
cantidad de fugas de linfa entérica. No existe una dieta "única para todos", y es probable
que diferentes pacientes toleren diferentes umbrales de ingesta de LCT. Los ajustes a lo

largo del tiempo suelen ser necesarios para encontrar el equilibrio adecuado entre la
restricción dietética, el control de los síntomas y la calidad de vida.
En nuestra práctica, comenzamos limitando la ingesta de LCT a <10 por ciento de las
calorías totales. Esto generalmente se traduce en 10 a 20 g/día en niños de 1 a 10 años y de
15 a 25 g/día en personas mayores de 10 años. La ingesta de grasas debe repartirse a lo
largo del día, dividida entre comidas y meriendas, para minimizar el flujo linfático de los
bolos de grasa. Si bien la reducción en la ingesta de LCT puede disminuir la pérdida de
proteínas entéricas, una restricción calórica tan severa aumenta el riesgo de desnutrición y
deficiencias de micronutrientes.
Las calorías perdidas por la restricción de LCT se pueden reemplazar con MCT, que incluyen
ácidos grasos saturados de 6 a 12 átomos de carbono. A diferencia de los LCT, los MCT no
se reesterifican en las células epiteliales intestinales y se exportan directamente a la
circulación portal en lugar de a la circulación linfática. Varias preparaciones de MCT están
disponibles comercialmente como aceite natural o sintético purificado, un polvo modular o
como parte de una mezcla de aceite. Algunos aceites naturales contienen altos porcentajes
de MCT en relación con LCT, incluidos los aceites de nuez de palma y de coco; sin embargo,
el contenido de LCT en estos aceites puede exceder los niveles tolerables. La ingesta
excesiva de MCT puede causar malestar gastrointestinal, incluidas náuseas y diarrea, por lo
que se recomienda comenzar con una dosis baja y aumentarla hasta una cantidad
tolerable. Por lo general, comenzamos con 0,5 g/kg/día en niños y 50 g/día en adultos,
dividido en dos o tres dosis durante el día para minimizar los efectos adversos. Estas dosis
pueden titularse hasta 1 a 1,5 g/kg/día y 100 g/día, respectivamente, según la tolerancia del
paciente.
Además de compensar el déficit calórico de una dieta restringida en LCT, se deben

proporcionar los ácidos grasos esenciales adecuados. El ácido alfa-linolénico y el ácido
linoleico son los ácidos grasos poliinsaturados esenciales de cadena larga [ 57 ]. Si bien los
requisitos absolutos de ácido alfa-linolénico y ácido linoleico son mínimos, 4 y 1 por ciento
de las calorías totales, respectivamente, no están disponibles comercialmente
individualmente y deben obtenerse de aceites naturales [ 58 ]. Estos están disponibles en
concentraciones más altas en semillas de lino, nueces, salmón, sardinas y soja, así como en
aceites de maíz, canola y cártamo. En pacientes que no pueden tolerar la suplementación
enteral, se han intentado aplicaciones tópicas para prevenir y tratar la deficiencia de ácidos
grasos esenciales con resultados mixtos [ 59-61]. Sin embargo, este enfoque debe utilizarse
como último recurso, a considerar a la luz del estado clínico general del paciente y el riesgo
de deficiencia.
Los pacientes con PLE tienen riesgo de deficiencia de vitaminas liposolubles por pérdida
entérica de proteínas transportadoras. Además, las vitaminas liposolubles requieren

emulsificación con sales biliares y LCT en la superficie de la mucosa para una absorción
eficiente en el enterocito. Los pacientes con PLE a menudo requieren grandes dosis de
suplementos de vitaminas liposolubles para superar la pobre eficiencia de absorción.
Cuando sea posible, estas vitaminas deben complementarse en formas miscibles en agua o
solubles en agua, y las concentraciones séricas deben monitorearse cada tres a seis meses.
Es posible que se requieran suplementos adicionales de oligoelementos y minerales para
lograr concentraciones séricas normales, particularmente hierro, zinc y cobre.
Los requisitos de proteínas aumentan en pacientes con PLE a 3 g/kg en niños y

adolescentes y de 1,5 a 3 g/kg/día en adultos [ 62,63 ]. La dieta se puede complementar con
fórmulas de proteínas disponibles comercialmente. Los suplementos de proteínas aisladas
(p. ej., Casec, ProMod, BeneProtein) son una fuente fiable de proteínas dietéticas sin grasa,
pero son caros y pueden tener un sabor desagradable. Los complementos que aportan
calorías proteicas y no proteicas (p. ej., Ensure, Isocal, Peptamen y PediaSure) pueden ser
más apetecibles. Los suplementos de proteína de suero se pueden agregar a la leche
descremada o a los alimentos ricos en almidón para aumentar la ingesta de proteínas.
Para el bebé con PLE, hay una serie de fórmulas disponibles comercialmente que tienen
MCT como fuente principal de grasa (incluidas Enfaport, Monogen). Para niños mayores y
adultos, las fórmulas disponibles son sin grasa (ProViMin, Tolerex, Vivonex TEN) o bajas en
grasa/altas en MCT (Lipistart, Portagen, Vivonex Pediatric). La mayoría de estas fórmulas se
toleran mal debido al sabor y pueden ser costosas. Como no todas estas fórmulas son
nutricionalmente completas, su uso debe ser supervisado por un dietista experimentado.
Tratamiento de la enfermedad subyacente : el tratamiento de la enfermedad

subyacente se ha asociado con la regresión de PLE. Como ejemplos, la terapia
inmunosupresora en pacientes con enfermedades inflamatorias (p. ej., lupus eritematoso
sistémico, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de injerto intestinal contra
huésped), pericardiectomía en pacientes con pericarditis constrictiva y reparación de
anomalías cardíacas y obstrucción del flujo venoso hepático [ 8,64- 69 ]. Los tratamientos
utilizados para trastornos específicos se describen en detalle por separado. (Consulte
"Pericarditis constrictiva", sección "Tratamiento de la enfermedad tardía (crónica)" .)
La cirugía (p. ej., resección intestinal o anastomosis de vasos linfáticos anormales a canales
venosos) debe reservarse para pacientes con enfermedad intestinal localizada y refractaria
[ 47,70 ]. Sin embargo, estos enfoques no siempre son factibles.
El análogo de la somatostatina, octreotide , se ha asociado con una mejoría en la

gastroenteropatía con pérdida de proteínas en informes de casos de pacientes con
enfermedad de Menetrier (100 microgramos dos veces al día) y linfangiectasia intestinal
primaria (200 microgramos dos veces al día) [ 71,72 ]. Sin embargo, no hay evidencia
suficiente para apoyar su uso rutinario. El mecanismo por el cual la octreotida disminuye la
PLE no está claro, pero probablemente se relacione con la reducción del flujo sanguíneo
esplácnico y, por lo tanto, con la reducción de la presión linfática en el lecho capilar.
En un informe de caso, tres pacientes de una familia con síndrome de CHAPLE fueron
tratados con eculizumab , un anticuerpo monoclonal humanizado contra C5 [ 73 ]. Dentro
de los 100 días del inicio de la terapia hubo una reducción significativa en la activación del
complemento, un aumento en las concentraciones de proteína total y albúmina sérica, y
una mejoría en la diarrea. Si bien estos datos sugieren la importancia de la activación del
complemento en un subconjunto de pacientes con PLE, el papel del bloqueo del
complemento en el tratamiento de la gastroenteropatía con pérdida de proteínas no está
claro. (Consulte 'Enfermedades con obstrucción linfática/flujo linfático alterado' más
arriba).
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Las gastroenteropatías con pérdida de proteínas se caracterizan por una pérdida

excesiva de proteínas séricas en el tracto gastrointestinal. Las gastroenteropatías con
pérdida de proteínas pueden ser causadas por un grupo diverso de trastornos (
tabla 1). (Ver 'Etiología' arriba.)
● La fuga intestinal de proteínas plasmáticas se produce por exudación inflamatoria

debida a lesión de la mucosa; aumento de la permeabilidad de la mucosa debido a la
alteración de la integridad de la mucosa del estómago, el intestino delgado y el colon;
y aumento de la presión linfática en el intestino. (Ver 'Patogénesis' arriba.)
● Las manifestaciones clínicas de la gastroenteropatía perdedora de proteínas son muy

variables y están determinadas en parte por la causa subyacente. Tabla 2). Los
pacientes suelen presentar edema periférico. En raras ocasiones, los pacientes
pueden presentar disnea gradualmente progresiva o distensión abdominal indolora
debido a derrames pleurales sintomáticos o ascitis. Los síntomas gastrointestinales de
diarrea, esteatorrea, dolor abdominal, hinchazón o flatulencia pueden estar presentes
en pacientes con enfermedad subyacente del intestino delgado o del colon. (Ver
'Manifestaciones clínicas' más arriba.)
● Los principales hallazgos de laboratorio en la enteropatía con pérdida de proteínas

son concentraciones séricas reducidas de albúmina, gammaglobulinas (IgA, IgG, IgM),
fibrinógeno, colesterol, transferrina y ceruloplasmina. Los pacientes pueden tener
deficiencias de vitaminas liposolubles debido a su enfermedad subyacente del
intestino delgado. (Consulte 'Hallazgos de laboratorio' más arriba).

● La gastroenteropatía con pérdida de proteínas debe sospecharse en pacientes con

edema e hipoalbuminemia en quienes no hay otra causa aparente de pérdida de
proteínas (p. ej., proteinuria), síntesis inadecuada (p. ej., enfermedades hepáticas) o
suministro inadecuado (p. ej., desnutrición proteica). El diagnóstico de
gastroenteropatía con pérdida de proteínas se establece por un aumento en el
aclaramiento de alfa-1 antitripsina. (Consulte 'Diagnóstico' más arriba).
● Una vez que se establece el diagnóstico de gastroenteropatía con pérdida de

proteínas, se debe determinar la etiología subyacente. En la mayoría de los pacientes,
el diagnóstico se puede establecer a partir de la historia clínica, el examen físico y los
datos de laboratorio. La información obtenida de la evaluación inicial guiará las
pruebas posteriores. (Consulte 'Determinación de la etiología' más arriba y 'Nuestro
enfoque' más arriba).
● El manejo de la gastroenteropatía con pérdida de proteínas consiste en una terapia

dietética para mejorar la nutrición y el tratamiento de la enfermedad subyacente. El
pilar de la terapia dietética es una dieta baja en grasas, alta en proteínas y
triglicéridos de cadena media. (Consulte 'Administración' más arriba).
RECONOCIMIENTO
The UpToDate editorial staff thank Vladan Milovic, MD, PhD, and Richard J Grand, MD, who
contributed to an earlier version of this topic review.
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Tema 4769 Versión 20.0


Gastroenteropatía Perdedora de Proteínas

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18/3/22, 12:32 Protein-losing gastroenteropathy - UpToDate

Autores: Jefferson N. Brownell, MD, David A. Piccoli, MD

Este tema revisará la etiología, patogénesis, manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo

El tracto gastrointestinal normal no contribuye significativamente al catabolismo de las

La fuga intestinal de proteínas plasmáticas se produce a través de uno de los siguientes

● Exudación inflamatoria : la lesión de la mucosa provoca la exudación de fluidos ricos

● Aumento de la permeabilidad de la mucosa: la integridad alterada de la mucosa del

● Pérdida intestinal de líquido linfático: la obstrucción linfática, las anomalías

Enfermedades gastrointestinales erosivas : la pérdida de proteína enteral en pacientes

https://www.uptodate.com/contents/protein-losing-gastroenteropathy?search=enteropatia perdedora de proteinas fisiologia&source=search_result&selectedTitle… 2/22

Enfermedades gastrointestinales no erosivas : una serie de afecciones, tanto

● Enfermedad intestinal : la gastroenteropatía con pérdida de proteínas adquirida en

Los trastornos congénitos de la regulación inmunitaria sistémica y la función de las

● Gastropatía hipertrófica gigante : varias afecciones proliferativas, inflamatorias e

https://www.uptodate.com/contents/protein-losing-gastroenteropathy?search=enteropatia perdedora de proteinas fisiologia&source=search_result&selectedTitle… 3/22

● Amiloidosis : los pacientes con amiloidosis gastrointestinal pueden presentar

Enfermedades con obstrucción linfática/flujo linfático alterado : la linfangiectasia

● Linfangiectasia intestinal primaria : la linfangiectasia intestinal primaria se

La enfermedad afecta principalmente a niños y adultos jóvenes. La edad media de

● Linfangiectasia intestinal secundaria : las causas más comunes de linfangiectasia

https://www.uptodate.com/contents/protein-losing-gastroenteropathy?search=enteropatia perdedora de proteinas fisiologia&source=search_result&selectedTitle… 4/22

Manifestaciones clínicas : las manifestaciones clínicas de la gastroenteropatía con

Los pacientes con gastroenteropatía perdedora de proteínas secundaria a enfermedad

https://www.uptodate.com/contents/protein-losing-gastroenteropathy?search=enteropatia perdedora de proteinas fisiologia&source=search_result&selectedTitle… 5/22

aumentadas y gasto cardíaco bajo coloca al paciente en riesgo de tromboembolismo. (Ver

La hipogammaglobulinemia y la linfocitopenia en pacientes con enteropatía con pérdida de

Hallazgos de laboratorio : los principales hallazgos de laboratorio en la PLE son

La gastroenteropatía con pérdida de proteínas debe sospecharse en pacientes con edema

La alfa-1 antitripsina es una glicoproteína sintetizada en el hígado y es el principal

https://www.uptodate.com/contents/protein-losing-gastroenteropathy?search=enteropatia perdedora de proteinas fisiologia&source=search_result&selectedTitle… 6/22

inferior a 13 ml/día [ 44,45 ]. El aclaramiento elevado de alfa-1-antitripsina sugiere una

La prueba de eliminación de alfa 1-antitripsina requiere una muestra de heces de 24 horas

Aclaramiento de alfa-1-antitripsina = (volumen de heces) x (alfa-1-antitripsina en heces)/

La diarrea, incluso en ausencia de gastroenteropatía con pérdida de proteínas, puede

La antitripsina alfa-1 es degradada por el ácido gástrico con un pH inferior a 3,5, en

El sangrado intestinal puede aumentar significativamente las tasas de eliminación de alfa-1

La eliminación de macromoléculas radiomarcadas (p. ej., albúmina marcada con 51Cr,

La concentración aleatoria de alfa 1-antitripsina fecal no es una prueba confiable para la

https://www.uptodate.com/contents/protein-losing-gastroenteropathy?search=enteropatia perdedora de proteinas fisiologia&source=search_result&selectedTitle… 7/22

Para los pacientes asintomáticos, generalmente comenzamos con imágenes abdominales

Realizamos una videocápsula endoscópica si la etiología subyacente sigue siendo incierta.

Se debe buscar un historial de factores de riesgo para la gastroenteropatía con pérdida de

Estudios de laboratorio: la evaluación de laboratorio en pacientes con gastroenteropatía

● Hemograma completo con diferencial

Además, deben obtenerse albúmina sérica, retinol sérico, 25-hidroxivitamina D, alfa-

https://www.uptodate.com/contents/protein-losing-gastroenteropathy?search=enteropatia perdedora de proteinas fisiologia&source=search_result&selectedTitle… 8/22

Imágenes : la tomografía computarizada o la resonancia magnética del abdomen pueden

En pacientes con linfangiectasia intestinal, los linfáticos intestinales anormales también

En pacientes con linfangiectasia intestinal primaria, manchas blancas dispersas (apariencia

Los hallazgos endoscópicos en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y

● Pruebas de autoanticuerpos y estudios relacionados : en pacientes con

● Ecocardiograma – En pacientes con sospecha clínica de compromiso cardíaco, como

El diagnóstico diferencial de la gastroenteropatía perdedora de proteínas es amplio y varía

https://www.uptodate.com/contents/protein-losing-gastroenteropathy?search=enteropatia perdedora de proteinas fisiologia&source=search_result&selectedTitl… 10/22

● Terapia dietética para mejorar la nutrición.

Los niveles de proteínas séricas (albúmina, inmunoglobulinas, transferrina) deben

La dieta en pacientes con gastroenteropatía perdedora de proteínas debe ser baja en

https://www.uptodate.com/contents/protein-losing-gastroenteropathy?search=enteropatia perdedora de proteinas fisiologia&source=search_result&selectedTitl… 11/22

Además de compensar el déficit calórico de una dieta restringida en LCT, se deben

https://www.uptodate.com/contents/protein-losing-gastroenteropathy?search=enteropatia perdedora de proteinas fisiologia&source=search_result&selectedTitl… 12/22

Los requisitos de proteínas aumentan en pacientes con PLE a 3 g/kg en niños y

Tratamiento de la enfermedad subyacente : el tratamiento de la enfermedad

El análogo de la somatostatina, octreotide , se ha asociado con una mejoría en la