1068 159.

  ANEMIAS MICROCÍTICAS E HIPOCRÓMICAS

espera que respondan a la administración de un agente específico, como hierro, ácido
fólico o vitamina B12, suele ser posible evitar las transfusiones.
Las evidencias actuales no apoyan la utilización de transfusiones de forma liberal
en los pacientes con una anemia asintomática y una cardiopatía. De hecho, las reco-
mendaciones del American College of Physicians para el tratamiento de la anemia
en pacientes con cardiopatía aportan argumentos en contra de la transfusión de
eritrocitos y de la administración de FEE en los pacientes con enfermedad cardiovas-
cular que presentan una anemia de leve a moderada.7 Sin embargo, si la anemia es
grave y se acompaña de isquemia miocárdica o cerebral, o de insuficiencia cardíaca
congestiva, está indicada la administración precoz pero lenta de concentrados de
eritrocitos. La sangre total solo debe emplearse en pacientes hipovolémicos.
Esplenectomía
La esplenectomía está indicada en el tratamiento de ciertas anemias hemolíticas. La
eficacia de la esplenectomía se correlaciona con el grado de destrucción o secuestro
de los eritrocitos anómalos o defectuosos en el bazo. La esplenectomía es curativa en
casi todos los pacientes con esferocitosis hereditaria (cap. 161). La operación también
puede ser beneficiosa en pacientes seleccionados con anemia inmunohemolítica,
esplenomegalia congestiva, anemia con acantocitos y ciertas hemoglobinopatías y
enzimopatías. La morbimortalidad quirúrgica de la esplenectomía programada es
muy baja. El procedimiento suele poder hacerse a través de laparoscopia. Algunos
pacientes desarrollan un absceso subfrénico izquierdo postoperatorio. Después de
la esplenectomía, los niños pequeños tienen riesgo de desarrollar septicemia masiva.
Esta complicación puede prevenirse en parte mediante la vacunación contra el
neumococo y el meningococo. La sepsis postesplenectomía es infrecuente en los
adultos. El riesgo de sepsis puede evitarse con una esplenectomía parcial. Después
de una esplenectomía, suele aparecer una trombocitosis con rapidez. Sin embargo,
en la mayoría de los casos es transitoria. En pacientes con hemólisis continua o con
mieloproliferativo (cap. 166), la trombocitosis suele persistir y en ocasiones puede
asociarse con complicaciones tromboembólicas.
valoran los médicos de atención primaria en EE. UU. Más de 1.600 millones de
personas, que representan casi una cuarta parte de la población mundial, sufren
anemia; y la deficiencia de hierro es responsable aproximadamente de la mitad de
la carga de anemia en el mundo.2 Se estima que el 2-5% de las mujeres adolescentes
estadounidenses sufren una deficiencia de hierro suficiente para desarrollar una
anemia. En otros lugares la prevalencia de anemia ferropénica es muy superior y se
estima que hasta el 10% de la población mundial, que equivale a más de 500 millones
de personas, está afectada por este trastorno. La prevalencia es especialmente alta
en los países en vías de desarrollo, en los que destaca la insuficiencia en la dieta y los
parásitos intestinales.
BIOPATOLOGÍA
La mayor parte de los 4 g de hierro que, aproximadamente, tiene el cuerpo humano
adulto se incorporan a la hemoglobina (unos 2.100 mg) en los eritrocitos o la mioglo-
bina (unos 300 mg) en el músculo. El resto se encuentra principalmente en forma de
hierro de depósito en el hígado (1.000 mg) y en los macrófagos reticuloendoteliales
de la médula y el bazo (600 mg) (fig. 159-2). Solo una pequeña cantidad de hierro
(3-7 mg) circula libremente en el plasma unida a la transferrina, pero este depósito es
muy activo a nivel cinético y se recambia cada 3-4 h. Dados los potentes mecanismos
de conservación durante el reciclado del hierro por el sistema reticuloendotelial
macrofágico, solo se pierden cada día 1-2 mg de hierro en condiciones normales,
sobre todo por desprendimiento de la mucosa, descamación y, en las mujeres en
edad fértil, por la menstruación.
La capacidad del hierro de donar o aceptar electrones con facilidad mediante la
conversión del estado ferroso (Fe2+) a férrico (Fe3+) lo convierte en un componente
crítico de los anillos de porfirina de la hemoglobina y la mioglobina que transportan
el oxígeno, así como de los citocromos y otras enzimas de vital importancia. El hierro
libre resulta extremadamente tóxico por su capacidad de catalizar la formación de

Bibliografía de grado A

A1. Vinhas J, Barreto C, Assuncao J, et al. Treatment of anaemia with erythropoiesis-stimulating agents in
patients with chronic kidney disease does not lower mortality and may increase cardiovascular risk:
a meta-analysis. Nephron Clin Pract. 2012;121:c95-c101.
A2. Palmer SC, Navaneethan SD, Craig JC, et al. Meta-analysis: erythropoiesis-stimulating agents in
patients with chronic kidney disease. Ann Intern Med. 2010;153:23-33.
A3. Tonia T, Mettler A, Robert N, et al. Erythropoietin or darbepoetin for patients with cancer. Cochrane
Database Syst Rev. 2012;12:CD003407.

BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult
(https://expertconsult.inkling.com).
  FIGURA 159-1.  Anemia ferropénica. Muchos de estos eritrocitos son microcíticos
(más pequeños que el núcleo de un linfocito normal, presente en el centro del campo) e
hipocrómicos (con áreas de palidez central, que superan la mitad del diámetro de la célula).

159
ANEMIAS MICROCÍTICAS E HIPOCRÓMICAS
GORDON D. GINDER

© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

La hemoglobina, molécula transportadora de oxígeno, desempeña la función fun-

damental del eritrocito maduro. El contenido de hemoglobina de los eritrocitos
depende de la producción coordinada de la proteína globina, el anillo porfirina del
hemo y la disponibilidad de hierro. Una deficiencia de cualquiera de estos tres compo-
nentes críticos de la hemoglobina determina una anemia hipocrómica, microcítica o
ambas cosas (v. fig. 158-5).1 La anemia microcítica se suele diagnosticar inicialmente
mediante los índices automatizados de los eritrocitos, y es posible confirmar la
anemia hipocrómica microcítica en un frotis de sangre periférica (fig. 159-1). Los
trastornos de la producción de la proteína globina suelen causar microcitosis, pero
no hipocromía, y se comentan en otro lugar (cap. 162).

ANEMIA FERROPÉNICA
EPIDEMIOLOGÍA
La deficiencia de hierro es la causa más frecuente con gran diferencia de anemia
  FIGURA 159-2.  Homeostasis del hierro en las personas sanas.
en todo el mundo y se encuentra entre los problemas médicos más comunes que
Descargado para JAVIER ALEJANDRO DUQUE HERNANDEZ (javier-duque@juanncorpas.edu.co) en Fundacion Universitaria Juan N Corpas de ClinicalKey.es por Elsevier en noviembre 01,
2018. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 159.  ANEMIAS MICROCÍTICAS E HIPOCRÓMICAS
radicales libres, con el consiguiente daño celular. Por tanto, la mayor parte del hierro
corporal que no se incorpora de forma estable a los anillos de porfirina se asocia a pro-
teínas. La transferrina es la principal proteína asociada al hierro plasmático circulante
y la ferritina es la principal proteína asociada al hierro de depósito intracelular, tanto
en el citoplasma como en las mitocondrias. Como la velocidad normal de pérdida
de hierro es baja, solo se necesitan 1-2 mg/día de hierro en la dieta para mantener la
homeostasis. La dieta occidental diaria promedio contiene unos 20 mg de hierro y
la eficacia de la absorción de hierro en el duodeno suele ser suficiente para mantener
la cantidad de hierro necesario para el equilibrio homeostático.
El control de la absorción de hierro en las células de las criptas duodenales resul-
ta fundamental porque no existe ningún mecanismo fisiológico regulado para la
excreción del hierro. En consecuencia, una ingesta excesiva puede determinar una
sobrecarga perjudicial de hierro con las consiguientes lesiones orgánicas (cap. 212).
El no hemo de la dieta se disuelve en parte por el bajo pH del líquido gástrico. Tras
ser reducido a estado ferroso por la ferrorreductasa, el hierro es transportado a través
de la membrana apical de las células de las criptas por el transportador 1 de metales
divalentes (DMT-1). Existen varios niveles de regulación en la absorción intestinal
de hierro. Uno de estos se modula por la ingesta en la dieta, de forma que se reduce
la capacidad de absorción duodenal cuando se aporta mucho hierro a la dieta. Un
segundo mecanismo de regulación modula la capacidad de absorción de hierro por el
enterocito en función de los depósitos corporales totales. Por último, el denominado
regulador eritropoyético modula la capacidad de absorción de los enterocitos según
las demandas de hierro para la eritropoyesis. Se produce un incremento paradójico en
la absorción de hierro por este mecanismo en determinados tipos de anemia caracte-
rizados por una destrucción principalmente intramedular de células eritroides (que
producen una eritropoyesis ineficaz): como la anemia sideroblástica, las talasemias
(cap. 162) y las anemias diseritropoyéticas congénitas.
Cuando el hierro está dentro de la célula absortiva intestinal, se almacena en forma
de complejo con la ferritina. El hierro plasmático circulante se une formando un
complejo con la proteína transportadora transferrina. El complejo hierro-transferrina
es captado a continuación por los precursores eritroides a través del receptor de la
transferrina. La elevada densidad de receptores de transferrina en los precursores
eritroides asegura que sean estas células las que capten el hierro de forma preferente
y explica por qué se puede mantener la eritropoyesis con normalidad hasta que se
produce una deficiencia crítica del hierro ligado a la transferrina, como reflejo de una
depleción del hierro corporal total. Las concentraciones de transferrina, receptor de
transferrina, ferritina y otras proteínas relevantes para el metabolismo del hierro, se
regulan por las proteínas reguladoras del hierro, IRP-1 e IRP-2.
La hepcidina es un péptido de 25 aminoácidos que es el regulador central de la
homeostasis del hierro gracias a sus efectos sobre la absorción intestinal, el reciclado
por parte de los macrófagos del hierro en los eritrocitos envejecidos y la movilización
del hierro de los depósitos hepáticos.3 Por tanto, la hepcidina influye sobre todos
los principales sitios de captación y depósito de hierro. Se produce en el hígado y
se comporta como un regulador negativo de la absorción de hierro por el intestino
y su liberación desde los depósitos en macrófagos y hepatocitos (v. fig. 158-7). Se
cree que la hepcidina se une a la ferroportina, el principal transportador de hierro
en las membranas de los enterocitos, macrófagos y hepatocitos, lo que causa la
internalización y degradación de la ferroportina. Este proceso bloquea el transporte
de hierro a través de la membrana basolateral de la célula de la cripta, impidiendo que
se incorpore a la transferrina. Asimismo, la pérdida de la función de la ferroportina
bloquea la principal vía de exportación de los depósitos de hierro de macrófagos y
hepatocitos. La producción de hepcidina se incrementa por el hierro y disminuye
por la hipoxia, lo cual es compatible con su papel homeostático. Como la hepcidina
también se incrementa por las citocinas inflamatorias, se considera que desempeña un
papel relevante en la falta paradójica de hierro unido a transferrina disponible para la
eritropoyesis en presencia de unos depósitos de hierro adecuados o incluso excesivos,
como sucede en la anemia de la inflamación crónica (v. más adelante y cap. 158).
Pérdida de sangre
La anemia ferropénica se produce por un desequilibrio entre el hierro corporal dis-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ponible para la producción de hemoglobina y las necesidades mínimas para mantener
una producción normal de hemoglobina durante la eritropoyesis (v. fig. 159-2).
Dada la eficacia combinada de la absorción del hierro de la dieta y su retención en
condiciones normales, este desajuste se deberá en general a una pérdida de sangre y
las hemorragias digestivas son la causa más frecuente (cap. 135) en los hombres y las
mujeres sin menstruación. En los países desarrollados esta pérdida de sangre suele ser
secundaria a lesiones neoplásicas o benignas del tubo digestivo (caps. 192 y 193) o a la
ingesta crónica de fármacos que producen lesiones en la mucosa digestiva (cap. 139).
Los agentes responsables más frecuentes son el alcohol y los salicilatos, así como otros
fármacos antiinflamatorios no esteroideos. En los países en vías de desarrollo, destacan
las infecciones por helmintos, incluidas las teniasis (cap. 357) y las esquistosomiasis
(cap. 355), como unas de las causas más frecuentes de hemorragias digestivas.
Las hemorragias genitourinarias determinan una deficiencia de hierro más fre-
cuente en mujeres en edad fértil. Son menos comunes los tumores malignos de la vía
Descargado para JAVIER ALEJANDRO DUQUE HERNANDEZ (javier-duque@juanncorpas.edu.co) en Fundacion Universitaria Juan N Corpas de ClinicalKey.es por Elsevier en noviembre 01,
2018. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
1069
urinaria (cap. 197) y la hemoglobinuria por hemólisis intravascular (cap. 160). Las
pérdidas por vía respiratoria son una causa mucho más rara de deficiencia de hierro.
Reproducción y crecimiento
Aunque en la mayor parte de los casos el aumento de las demandas de hierro se debe
a una pérdida de sangre, existen otras causas, como el crecimiento rápido durante la
lactancia y la adolescencia y, en adultos, tanto la gestación como la lactancia. Se estima
que el aumento de las demandas de hierro durante el embarazo podría generar una
deficiencia equivalente a una pérdida acumulada de sangre de hasta 1.500 ml si no
se aporta hierro suplementario.
Ingesta inadecuada de hierro
La otra causa fundamental de deficiencia de hierro es una ingesta inadecuada. Solo
las dietas que no aporten 1-2 mg de hierro diarios no logran aportar una cantidad
adecuada de este compuesto. La dieta occidental media contiene unos 6 mg de
hierro, de forma que la insuficiencia de hierro en la dieta no es una causa frecuente
de deficiencia de esta sustancia. Determinadas dietas que carecen de hierro o que
aportan grandes cantidades de fitatos por los cereales o tanatos por el té, sustancias
que inhiben la absorción intestinal de hierro, pueden determinar una absorción
inadecuada del hierro. Aunque el hierro se suele absorber con facilidad, sobre todo en
el duodeno, existen algunas situaciones patológicas que pueden alterar este proceso,
como la malabsorción intestinal generalizada (cap. 140), la gastritis atrófica (cap. 139)
con aclorhidria y una cirugía gástrica extensa. Por el contrario, el uso crónico de
bloqueantes de los receptores de la histamina 2 (H2) o de inhibidores de la bomba
de protones no parece causar una deficiencia de hierro. En EE. UU. la enfermedad
celíaca (cap. 140) es una causa cada vez más frecuente de deficiencia de hierro, con
la consiguiente anemia.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dados los mecanismos de compensación fisiológicos, los pacientes con una anemia
ferropénica leve pueden estar asintomáticos. La deficiencia de hierro en estos pacien-
tes se diagnostica cuando se valora un proceso patológico de base o como parte de
un estudio de laboratorio de rutina. La presencia de microcitosis e hipocromía solo
se detecta cuando el hematocrito ha disminuido a alrededor del 30%, de forma que
no se encuentra ninguno de estos rasgos en los estadios iniciales.
La anemia ferropénica, igual que otras anemias, se manifiesta con síntomas ines-
pecíficos, como debilidad, palidez, mareo, menor tolerancia al ejercicio o irritabilidad.
Dado que el hierro es un componente esencial del complejo porfirina en el músculo
y de muchas enzimas esenciales para el metabolismo, su deficiencia afecta a otros
sistemas orgánicos, además de la eritrona, lo que suele causar un grado de fatiga,
intolerancia al ejercicio y debilidad desproporcionados para la concentración de
hemoglobina. La repleción de hierro en las personas con deficiencia de esta sustancia
puede mejorar el rendimiento cognitivo y físico. Además, el tratamiento con hierro
intravenoso en pacientes con insuficiencia cardíaca y deficiencia de hierro asociada
(a la que los pacientes con insuficiencia cardíaca son propensos) puede mejorar
sus síntomas, la capacidad funcional y la calidad de vida, con independencia de la
presencia o ausencia de anemia.A1
Pocos pacientes, sobre todo mujeres mayores, pueden desarrollar una disfagia por
una estenosis o membrana esofágica (síndrome de Plummer-Vinson). Una manifes-
tación clínica propia de la deficiencia de hierro es la pica, que es un ansia inusual de
consumir sustancias no nutritivas. La pica se puede manifestar mediante la necesidad
de ingerir hielo (pagofagia) o con menos frecuencia tierra (geofagia) o almidón (ami-
lofagia); la pagofagia se considera el rasgo más específico de la deficiencia de hierro.
La exploración física en los estados de deficiencia de hierro puede mostrar glositis y
estomatitis angular. Otros rasgos menos frecuentes, aunque muy específicos, son la pre-
sencia de uñas en forma de cuchara (coiloniquia) y las escleróticas de tinción azulada.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la anemia ferropénica se basa en las pruebas de laboratorio. Dado
que la presencia de eritrocitos microcíticos e hipocrómicos es un rasgo sine qua
non en este tipo de anemia, el cribado inicial consiste en medir la concentración
de hemoglobina, el volumen corpuscular medio, el contenido de hemoglobina en
los eritrocitos y el recuento de reticulocitos. En manos expertas el frotis de sangre
periférica (cap. 157) es un indicador excelente de la anemia ferropénica, dado que en
este proceso la mayor parte de los eritrocitos tienen un diámetro menor que el núcleo
de un linfocito típico y una zona de palidez central que supera el 50% del diáme-
tro total del eritrocito (v. fig. 159-1). La variabilidad del tamaño de los eritrocitos
diferencia la anemia ferropénica de otros trastornos responsables de microcitosis;
la variabilidad calculada del volumen de los eritrocitos (el denominado ancho de
distribución eritrocítica o RDW, por sus siglas en inglés) está elevada en las fases
iniciales de la anemia ferropénica.
El diagnóstico definitivo de la anemia ferropénica se establece con pruebas que
miden los depósitos corporales totales de este compuesto en el cuerpo, porque la
1070 159.  ANEMIAS MICROCÍTICAS E HIPOCRÓMICAS
TABLA 159-1   H
 ALLAZGOS DE LABORATORIO DE LOS ESTUDIOS DEL HIERRO EN LAS ANEMIAS MICROCÍTICAS E HIPOCRÓMICAS
SATURACIÓN DE
ANEMIA HIERRO SÉRICO CTUH TRANSFERRINA (%)
Anemia ferropénica Bajo Alta 0-15
Anemia de las Bajo Normal o baja 5-15
enfermedades crónicas
Anemia sideroblástica Alto Normal 60-90
CTUH = capacidad total de unión al hierro; RE = reticuloendotelial.
ausencia de depósitos de hierro movilizables es propia de esta anemia microcítica e
hipocrómica. Las concentraciones de transferrina y el hierro unido a la transferrina no
son indicadores fiables de la deficiencia de hierro, dado que estas pruebas se alteran
también en la anemia de los trastornos crónicos, aunque los depósitos totales de
hierro corporal sean adecuados (v. fig. 158-6).
La concentración de ferritina sérica es el indicador más fiable, no invasivo y
rentable, disponible de forma habitual en la mayor parte de los laboratorios clínicos
(tabla 159-1). En un estudio extenso sobre 259 pacientes con anemia, una ferritina
sérica inferior a 18 mg/l se consideró diagnóstica de deficiencia de hierro con una
especificidad superior al 95% y una sensibilidad del 55%. Cuando la concentración
elegida era de 45 mg/l, la sensibilidad aumentaba hasta un 70%, y cuando se optaba
por un nivel superior a 100 mg/l en poblaciones con una prevalencia de deficiencia
de hierro inferior al 40% se podía descartar un diagnóstico de ferropenia con una
sensibilidad superior al 90%. Aunque algunos estudios recientes han puesto en
duda la precisión de la determinación rutinaria del hierro tingible en la médula, esta
prueba se sigue considerando como el «patrón oro» para las demás pruebas de
deficiencia de hierro. Sin embargo, ya no suele ser necesario determinar el depósito
de hierro total en la médula ósea para establecer el diagnóstico de anemia ferropénica,
salvo cuando exista otro proceso que complique el cuadro.
Las enfermedades y la inflamación crónicas son situaciones en las que las concen-
traciones de ferritina sérica pueden estar falsamente aumentadas. Un metaanálisis con
8.796 pacientes sugirió que la determinación de la proteína C reactiva (CRP) y de
la glucoproteína a1-ácida (ACP) para valorar el nivel de inflamación puede mejorar
la precisión de la concentración de ferritina como indicador de una deficiencia de
hierro.4 La concentración sérica del receptor soluble de la transferrina (sTf R) es
una excelente medida de la masa total de precursores eritroides. El sTf R se eleva de
forma aberrante en presencia de una deficiencia de hierro, por lo que se considera
una prueba útil para esta situación. Algunos estudios han demostrado la utilidad del
cociente sTf R/ferritina para distinguir la deficiencia de hierro de la anemia de los
trastornos crónicos. Sin embargo, la ausencia de referencias fiables y los resultados
de un metaanálisis sobre la eficacia de la prueba que indicaban que eran precisos
datos adicionales para determinar la precisión diagnóstica del sTf R5 han impedido
que esta prueba se use de forma habitual en la práctica clínica.
TRATAMIENTO Tto
El tratamiento de la anemia ferropénica consiste en reponer los depósitos
corporales de hierro. Sin embargo, siempre se debe valorar la causa de base
antes de iniciar el tratamiento, porque en muchos casos se trata de una lesión
digestiva corregible y con frecuencia potencialmente mortal (cap. 135).
Administración oral
La forma preferida de administración de hierro es la oral. El hierro oral se
absorbe con más facilidad en ausencia de alimentos, sobre todo cuando se
encuentra una reducción de la producción gástrica de ácido por una gastritis
atrófica, una cirugía gástrica o la supresión crónica de ácido gástrico con un
antagonista H2 o un inhibidor de la bomba de protones. El principal obstáculo
para la reposición de hierro por vía oral son los efectos secundarios inacepta-
bles, principalmente molestias epigástricas o náuseas, aunque en algunos
enfermos se produce diarrea o estreñimiento. Al reducir la dosis, con frecuencia
se consiguen eliminar las náuseas y las molestias epigástricas. A pesar de que
se han desarrollado algunos compuestos de asociaciones que incluyen hierro
eficaces por vía oral, la sal original, el sulfato ferroso (325 mg tres veces al día),
sigue siendo el más útil. Aunque algunos compuestos orales de hierro nuevos,
como el gluconato ferroso (300 mg dos o tres veces al día) o el fumarato ferroso
(325 mg dos o tres veces al día), pueden ocasionar menos efectos secundarios
gastrointestinales por miligramo de hierro, se absorben peor y por eso no
aportan ventajas netas al tratarse además de compuestos más caros, salvo en
los pacientes que no toleran el sulfato ferroso. Dada la baja toxicidad y el coste
reducido del tratamiento con hierro oral, una prueba terapéutica es una forma
complementaria de confirmar el diagnóstico de anemia ferropénica.
Descargado para JAVIER ALEJANDRO DUQUE HERNANDEZ (javier-duque@juanncorpas.edu.co) en Fundacion Universitaria Juan N Corpas de ClinicalKey.es por Elsevier en noviembre 01,
2018. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
RECEPTOR DE SIDEROBLASTOS
FERRITINA TRANSFERRINA HIERRO RE DE EN ANILLO DE
SÉRICA SÉRICA LA MÉDULA ÓSEA LA MÉDULA ÓSEA
Baja (< 30 mg/l) Alto Ausente Ausentes
Normal o alta Normal Normal o alto Ausentes
Alta Normal o alto Alto Presentes
Administración parenteral
En situaciones en las que se produce una pérdida de sangre incontrolable,
si no se absorbe hierro por una malabsorción grave o si no se tolera el hierro
oral a pesar de los esfuerzos para reducir los efectos secundarios, una opción
alternativa eficaz es el tratamiento con hierro parenteral. La dosis intramus-
cular se limita a 100 mg por inyección, de forma que se suele recomendar la
administración intravenosa. El gluconato férrico sódico (administrado en una
dosis de 125 mg i.v. en 10 min) es la opción preferida para la administración
parenteral de hierro, porque tiene una baja incidencia de reacciones adversas.
Un ensayo multicéntrico, con doble enmascaramiento, aleatorizado y controlado
con placebo con más de 2.500 pacientes demostró una frecuencia parecida
de efectos adversos en pacientes tratados con gluconato férrico sódico en
comparación con placebo y solo se produjo 1 complicación potencialmente
mortal, frente a 23 en 3.768 pacientes tratados con hierro dextrano en el grupo
control histórico. Una limitación del gluconato férrico sérico es que la dosis
máxima que se puede administrar en una sola inyección es de unos 125 mg,
mientras que la dosis total necesaria para conseguir una reposición adecuada
es de 500-2.000 mg. Aunque se puede emplear hierro dextrano en una sola
inyección i.v., se suele reservar para situaciones en las que sea necesaria una
reposición rápida del hierro porque se pueden producir reacciones adversas
potencialmente mortales de tipo anafiláctico en el 0,6% y tardías en el 2,5% de
los casos. Si se va a administrar hierro dextrano por vía intravenosa, se deberá
premedicar con difenhidramina y realizar una prueba de inyección lenta con
una dosis de 30-40 mg diluida en suero salino fisiológico.
Entre los compuestos con hierro para uso intravenoso se incluyen la carboxi-
maltosa férrica, el hierro isomaltósido 1.000 y el ferumoxitol. Estos compuestos
permiten la administración de dosis mucho más elevadas de hierro intravenoso
en menos tiempo y se usan para reponer los depósitos de hierro, a veces incluso
en una sola sesión de tratamiento.
La respuesta al tratamiento de reposición del hierro suele ser bastante rápida
y los síntomas desaparecen en pocos días. Se suele producir un aumento de los
reticulocitos en 4-5 días; la concentración de hemoglobina suele aumentar en 1
semana y se normaliza a las 6 semanas de tratamiento si se consigue una repo-
sición adecuada. El objetivo del tratamiento, que es alcanzar una ferritina sérica
superior a 50 mg/l, suele tardar 4-6 meses. Se debe mantener el tratamiento
tras conseguir una reposición adecuada si la causa de base de la deficiencia de
hierro no fuera reversible. Dada la avidez de los precursores eritroides ricos en
receptores de transferrina por el hierro unido a esta molécula, la ferritina sérica
no suele aumentar hasta que la hemoglobina se normaliza.
Ausencia de respuesta al tratamiento con hierro
Una respuesta incompleta o nula al tratamiento con hierro por vía oral, que
se comprueba por la imposibilidad de normalizar el nivel de hemoglobina, suele
significar que, o bien los suplementos de hierro no han sido adecuados (por lo
general por el incumplimiento del tratamiento con hierro por vía oral debido a
sus efectos secundarios) o que la deficiencia de hierro no es la causa principal de
la anemia (p. ej., coexistencia de una anemia de enfermedad crónica). Las causas
menos comunes de la falta de respuesta al hierro oral son una malabsorción del hie-
rro (p. ej., enfermedad celíaca, gastritis atrófica) o una pérdida de sangre que supera
a la reposición de hierro. La falta de respuesta al hierro oral por una enfermedad
celíaca puede determinarse mediante la realización de anticuerpos frente a la trans-
glutaminasa tisular (TTG); la asociada a una gastritis atrófica autoinmunitaria por
los anticuerpos frente a la gastrina, las células parietales o el factor intrínseco en el
suero; y la asociada a una infección por Helicobacter pylori con gastritis por la deter-
minación de anticuerpos o antígenos fecales y la prueba de ureasa en el aliento.
El TMPRSS6, también denominado matriptasa 2, es una serina proteasa trans-
membrana de tipo II que suprime la producción de hepcidina. Existen varios
tipos de mutaciones del gen TMPRSS6 que son esporádicas o familiares (por lo
general, autosómicas recesivas) que se han descrito recientemente como causas
de anemia ferropénica refractaria al hierro (IRIDA, por sus siglas en inglés). Este
defecto se asocia a niveles inadecuadamente elevados de hepcidina urinaria y
provoca anomalías de la absorción y el reciclaje del hierro, lo que causa IRIDA. De
forma característica, estos pacientes no presentan ninguna mejora hematológica
en respuesta a la ingesta de hierro por vía oral y solo son parcialmente sensibles
a su administración parenteral debido a la utilización anómala del hierro.6,7
 159.  ANEMIAS MICROCÍTICAS E HIPOCRÓMICAS
PRONÓSTICO
En la mayoría de los casos, la anemia ferropénica se puede corregir con rapidez
mediante reposición oral o parenteral, pero el pronóstico a largo plazo depende en
última instancia de la evolución clínica de la causa de base. Es fundamental realizar
una valoración completa del paciente para determinar la causa subyacente de la
deficiencia de hierro, sobre todo porque a menudo se trata de una lesión digestiva
oculta, que con frecuencia será maligna, especialmente en los enfermos de más de
50 años (caps. 192 y 193).
ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES
Y LA INFLAMACIÓN CRÓNICAS
DEFINICIÓN
La anemia de los trastornos crónicos (o anemia de la inflamación crónica) es la que
aparece en el contexto de una enfermedad crónica, en general asociada a un aumento
de las citocinas inflamatorias. Aunque la anemia de la inflamación crónica se suele
manifestar como un proceso normocítico y normocrómico (cap. 158), en el 20-50%
de los casos se asocia a índices eritrocíticos de microcitosis. La anemia suele ser leve
o moderada y puede ser asintomática.
EPIDEMIOLOGÍA
Se cree que la anemia de la inflamación crónica es la segunda causa más frecuente
de anemia, tras la ferropenia. Es la forma más común de anemia en pacientes hos-
pitalizados. Entre las múltiples enfermedades de base destacan las infecciones agudas
y crónicas, las enfermedades inflamatorias y autoinmunitarias, los cánceres y las
nefropatías crónicas.
BIOPATOLOGÍA
Existen tres mecanismos fundamentales de la anemia de la inflamación crónica y
se cree que todos se deben a los efectos de una concentración anómala de citocinas
inflamatorias. El primero es una alteración de la regulación de la homeostasis del
hierro, que se traduce en una disminución del hierro sérico (hipoferremia) en pre-
sencia de una concentración de ferritina normal o elevada y de abundantes depósi­
tos de hierro en los macrófagos reticuloendoteliales. La consecuencia funcional
es una limitación de la cantidad de hierro disponible para las células progenitoras
eritroides con la consiguiente restricción de la eritropoyesis. Los estímulos proin-
flamatorios, como los lipopolisacáridos, el interferón g y el factor de necrosis
tumoral a (TNF-a), incrementan el DMT-1, que aumenta la captación de hierro
por las células reticuloendoteliales. Al mismo tiempo, estos estímulos disminuyen
la expresión de ferroportina, que es la proteína necesaria para liberar el hierro
ferroso de las células de depósito y para el transporte del hierro de la dieta desde
los enterocitos duodenales hacia la circulación.
Dado que la hepcidina es un péptido regulado por el hierro que se comporta como
un reactante de fase aguda que bloquea tanto la captación de hierro en el intestino
como su liberación por los hepatocitos y macrófagos, su incremento por los lipopolisa-
cáridos, la interleucina 6 (IL-6) y posiblemente la IL-1 (de forma indirecta mediante
la inducción de la IL-6) ocasiona una anemia. Además, los pacientes con adenomas
hepáticos que secretan una gran cantidad de hepcidina desarrollan una anemia refrac-
taria al hierro en presencia de una ferritina y de depósitos de hierro en macrófagos
normales o altos, a pesar de no existir concentraciones elevadas de citocinas inflama-
torias. Las concentraciones elevadas de hepcidina urinaria se correlacionan con las
concentraciones de ferritina en pacientes con anemia de la inflamación, sobrecarga
de hierro y deficiencia de hierro.8 Estas relaciones se representan en la figura 158-7.
Una tercera característica fisiopatológica de la anemia de la inflamación crónica
es la inhibición de la expansión de los progenitores eritroides. El interferón g es el
factor inhibidor más potente de la eritropoyesis, pero se cree que es posible conseguir
una inhibición parecida por IL-1, TNF-a e interferón b. Estos mediadores inflamato-
rios aumentan la apoptosis de los progenitores eritroides, disminuyen los receptores de
eritropoyetina y antagonizan los factores prohematopoyéticos. Parece que la acción de
la eritropoyetina es directamente antagonizada por estas citocinas proinflamatorias, lo
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
que explicaría por qué parece que la respuesta a la eritropoyetina se relaciona de forma
inversa con la gravedad de la inflamación crónica subyacente y las concentraciones
de interferón g y TNF-a. Por último, el aumento de la eritrofagocitosis en presencia de
inflamación determina un acortamiento modesto de la semivida de los eritrocitos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas en los pacientes con anemia de la inflamación crónica
suelen estar dominadas por el proceso patológico de base. La anemia de estos pacien-
tes suele ser leve, con concentraciones de hemoglobina del orden de 8-10 g/dl. Sin
embargo, una hemorragia sobreañadida, una deficiencia absoluta de hierro u otros
factores agravantes pueden ocasionar una anemia potencialmente mortal. Incluso
una anemia leve o moderada contribuye a los efectos debilitantes de la enfermedad
subyacente, lo que tiene una influencia negativa sobre el estado funcional y la calidad
de vida. Además, la presencia de una anemia se asocia a un mal pronóstico global
Descargado para JAVIER ALEJANDRO DUQUE HERNANDEZ (javier-duque@juanncorpas.edu.co) en Fundacion Universitaria Juan N Corpas de ClinicalKey.es por Elsevier en noviembre 01,
2018. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
1071
de muchos de los trastornos crónicos de base, aunque todavía no se ha demostrado
de forma directa que corregir la anemia mejore la supervivencia.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico de la anemia de los trastornos crónicos que debuta con índices
eritrocíticos microcíticos e hipocrómicos se realiza por exclusión, en presencia de una
concentración de hierro sérico baja cuando los depósitos corporales totales de hierro
son normales o están elevados (v. tabla 159-1). La ferritina sérica es el mejor marcador
individual de laboratorio para valorar el depósito de hierro, y está normal o elevada casi
siempre en la anemia de los trastornos crónicos. Si se encuentra una disminución del
hierro sérico y de la saturación de transferrina, como reflejo de una mala regulación
de la homeostasis del hierro, se podrá establecer el diagnóstico de anemia de los tras-
tornos crónicos en la situación clínica adecuada tras descartar otras causas de anemia,
como una hemorragia asociada, una talasemia (cap. 162) y la supresión inducida por
fármacos de la eritropoyesis. Sin embargo, cuando existe inflamación, hasta un 30%
de los pacientes con una deficiencia verdadera de hierro tienen concentraciones de
ferritina sérica superiores a 100 mg/l, lo que puede dificultar el diagnóstico de defi-
ciencia de hierro. La determinación de sTf R es útil para diagnosticar una deficiencia
de hierro en presencia de inflamación asociada a la anemia de trastornos crónicos,
pero los problemas de estandarización han limitado la disponibilidad de esta prueba
en la práctica clínica. El estudio de la médula ósea para determinar los depósitos de
hierro en macrófagos reticuloendoteliales (hemosiderina) y los gránulos con hierro
en los eritroblastos (sideroblastos) puede aportar pruebas definitivas de la falta de
depósitos de hierro en la anemia de la inflamación crónica. Una concentración sérica
baja de eritropoyetina también resulta útil para confirmar el diagnóstico de la anemia
de la inflamación crónica, aunque solo cuando la hemoglobina es inferior a 10 g/dl.
TRATAMIENTO Tto
Tratamiento de la enfermedad de base
El tratamiento más eficaz de la anemia de los trastornos crónicos es tratar
con éxito el proceso inflamatorio de base, que puede ser una infección aguda
o crónica, un cáncer tratable, una insuficiencia renal o una artritis reumatoide.
Incluso si no se puede realizar el tratamiento definitivo, es posible mejorar la
calidad de vida y puede que también el pronóstico si se trata de forma directa
la anemia sintomática. Por desgracia, la anemia de la inflamación crónica sigue
estando infratratada, incluso en los países desarrollados.
Transfusión de sangre
La transfusión de sangre (cap. 177) permite la resolución inmediata de la
anemia, pero está indicada sobre todo en situaciones en las que la anemia
ponga en riesgo la vida o cause limitaciones graves de la función del paciente.
Estas situaciones casi siempre implican una pérdida añadida de sangre o algún
otro proceso agudo que complica la anemia de los trastornos crónicos. La trans-
fusión no se recomienda como tratamiento a largo plazo de una anemia leve
o moderada de la inflamación crónica porque se asocia a riesgos secundarios,
como sobrecarga de hierro transfusional, sensibilización a los antígenos leuco-
cíticos humanos (HLA) en una persona susceptible de trasplante renal y otros
efectos secundarios de la transfusión.
Tratamiento con hierro intravenoso y eritropoyetina
Si se requiere un aporte de hierro para una anemia de la inflamación cró-
nica, en general será necesaria su administración parenteral para reponer
los depósitos, porque la absorción intestinal estará bloqueada (v. «Adminis-
tración parenteral» en el apartado «Anemia ferropénica»). En los pacientes
hemodializados que reciben tratamiento con eritropoyetina, el tratamiento con
hierro i.v. mejora la anemia y aumenta tanto la ferritina como la saturación de
ferritina en mayor medida que el hierro oral; sin embargo, cuando la reposición
de hierro i.v. aumenta la saturación de transferrina por encima del 20%, parece
que se incrementa el riesgo de sufrir una bacteriemia, lo que pone de relieve
la compleja relación que existe entre la homeostasis del hierro y la inmunidad.
El tratamiento con eritropoyetina está aprobado en este momento para su
uso en pacientes con una nefropatía crónica9 e infección por el VIH y en enfermos
con cáncer que se someten a tratamiento mielosupresor. En los pacientes con
una nefropatía crónica, el objetivo debería ser conseguir una concentración
de hemoglobina de 10-12 g/dl en las nefropatías crónicasA2 (cap. 130) y > 9 g/
dl, pero no superior a 11 g/dl en los pacientes con una nefropatía terminal
sometidos a diálisisA3,A4 (cap. 131).
Los enfermos con una deficiencia confirmada de hierro deberían tomar
suplementos de hierro con gluconato férrico i.v. (v. comentario previo), mien-
tras reciben eritropoyetina. Cada vez se dispone de más evidencias de que la
adición de hierro en estos casos reduce la necesidad de administrar dosis más
altas de eritropoyetina con los consiguientes riesgos.
En los pacientes que reciben quimioterapia por cáncer y cuya hemoglobina es
menor de 10 g/dl, el tratamiento con eritropoyetina mejora la calidad de vida y el nivel
funcional,A5 pero aumenta el riesgo de complicaciones tromboembólicas y muerte.A6
Las recomendaciones actuales abogan por un uso cauteloso durante la quimioterapia
y contra el uso rutinario en pacientes ingresados que no reciben quimioterapia.
1072 159.  ANEMIAS MICROCÍTICAS E HIPOCRÓMICAS
PRONÓSTICO
El pronóstico global de la anemia de la inflamación crónica está determinado de
forma casi exclusiva por la evolución de la enfermedad de base. Está bien establecido
que el grado de anemia guarda una buena correlación con la gravedad del proceso
patológico de base y, por tanto, con las concentraciones de citocinas inflamatorias.
Cuando no se superpone ningún otro proceso, la anemia de la inflamación crónica
no pone en riesgo la vida y no se ha demostrado que el tratamiento de la anemia por
sí mismo afecte a la supervivencia global.
ANEMIAS SIDEROBLÁSTICAS
DEFINICIÓN
Este grupo heterogéneo de anemias se distingue por la presencia característica de un
exceso de hierro mitocondrial en los eritroblastos, lo que se traduce en la presencia
en la médula ósea de sideroblastos en anillo cargados de hierro en un paciente con
anemia moderada o intensa. Estos trastornos se deben a defectos mitocondriales
de la síntesis del anillo de porfirinas del hemo o del metabolismo del hierro. Se ha
descrito una anemia sideroblástica de tipo hereditario y otra adquirida. Aunque se
suelen caracterizar por una anemia microcítica y en ocasiones hipocrómica, estos tras-
tornos pueden asociarse a eritrocitos normocíticos y normocrómicos; si la anemia se
asocia a una mielodisplasia (cap. 182), los índices eritrocíticos macrocíticos pueden
estar presentes.
EPIDEMIOLOGÍA
Aunque las anemias sideroblásticas adquiridas son relativamente infrecuentes, son
mucho más prevalentes que las hereditarias. La verdadera incidencia de las anemias
sideroblásticas adquiridas no está bien establecida, en parte por la heterogeneidad de
las causas y presentaciones clínicas. Las anemias sideroblásticas ligadas al cromosoma
X suelen aparecer en la infancia o al principio de la edad adulta.
BIOPATOLOGÍA
Genética
Los mecanismos fisiopatológicos de las anemias sideroblásticas hereditarias se com-
prenden mucho mejor que los de la forma idiopática adquirida más frecuente que se
asocia a mielodisplasia.10,11 Se han descrito dos formas principales de anemia sidero-
blástica hereditaria ligada al X, ambas derivadas de defectos en la vía de síntesis del
hemo (fig. 159-3). El primer tipo se debe a mutaciones del gen que codifica la ácido
d-aminolevulínico sintasa específica eritroide, denominada ALAS-2, en el cromosoma
X. Estas mutaciones pueden afectar a la afinidad de la enzima por el piridoxal fosfato
o a su estabilidad estructural, al sitio catalítico o a la susceptibilidad a las proteasas
mitocondriales. En los casos en los que se altera la afinidad de ALAS-2 por piridoxal
fosfato, los suplementos de piridoxina pueden mejorar la anemia asociada. El segundo
grupo principal de anemias sideroblásticas ligadas al X se debe a defectos en la pro-
teína ABC (casete de unión al trifosfato de adenosina [ATP]), denominada hABC7.
Se piensa que la proteína hABC7 está implicada en la formación de agregados de
hierro-azufre (FeS). Como las proteínas asociadas a los agregados (FeS) incluyen la
ferroquelatasa y la IRP-1 citosólica, se cree que los defectos de hABC7 se traducen
  FIGURA 159-3.  La vía sintética del hemo. ALAS-2 = ácido d-aminolevulínico sintasa;
CoA = coenzima A.
Descargado para JAVIER ALEJANDRO DUQUE HERNANDEZ (javier-duque@juanncorpas.edu.co) en Fundacion Universitaria Juan N Corpas de ClinicalKey.es por Elsevier en noviembre 01,
2018. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
en una alteración del metabolismo del hierro o en una incorporación inadecuada
de hierro al anillo de porfirina del hemo por la ferroquelatasa. Este tipo de anemia
sideroblástica ligada al X se asocia a ataxia.
Además de las dos causas ligadas al X, se han descrito formas autosómicas domi-
nantes y recesivas de anemia sideroblástica hereditaria. Sin embargo, no se conocen
los mecanismos exactos implicados en estos trastornos.
Otros tipos de anemias sideroblásticas hereditarias se consideran secundarios a
mutaciones en el genoma mitocondrial, más que en los genes nucleares. La herencia
de estos trastornos es compleja, dado el patrón de herencia exclusivamente materno
de las mitocondrias, porque el óvulo es la única fuente de mitocondrias embrionarias.
Exposición a fármacos o toxinas
La forma más frecuente de anemia sideroblástica adquirida se debe a una deficiencia
nutricional o a la exposición a fármacos o toxinas exógenos, sobre todo a alcohol.
Aunque la anemia sideroblástica no es una alteración frecuente en el alcoholismo,
la elevada incidencia de alcoholismo en las culturas occidentales hace que sea una
causa frecuente. El alcohol inhibe de forma directa la eritropoyesis, pero la anemia
sideroblástica se suele producir solo cuando el alcoholismo coexiste con deficiencias
nutricionales. Otras exposiciones a fármacos que se asocian de forma demostrada a
la anemia sideroblástica son la isoniacida, el cloranfenicol y la cicloserina. La anemia
sideroblástica se ha vinculado también con la exposición al plomo (cap. 22), pero
existen datos limitados sobre esta asociación. La deficiencia de piridoxina provoca
anemia sideroblástica en animales, pero también puede observarse en personas
alcohólicas, aunque se considera que el etanol es un antagonista de la interacción de
piridoxal fosfato con el ácido 5-aminolevulínico como cofactor en el primer paso de
la biosíntesis del hemo. La deficiencia de cobre, aunque es poco frecuente, se ha aso-
ciado también a la anemia sideroblástica, en general en el contexto de una sobredosis
de quelantes de cationes bivalentes, como penicilamina o trientina, que se utilizan
como tratamiento de la sobrecarga de cobre en la enfermedad de Wilson (cap. 211).
Formas idiopáticas
La principal causa de anemia sideroblástica adquirida es la idiopática asociada a los
síndromes mielodisplásicos (cap. 182). La anemia refractaria con sideroblastos en
anillo se caracteriza por alteraciones de las tres series hematopoyéticas además de la
presencia de sideroblastos en anillo.12
Una segunda forma, denominada anemia sideroblástica pura, se asocia con menos
frecuencia a alteraciones citogenéticas y se caracteriza por displasia exclusivamente en
los progenitores eritroides, sin citopenias de otras series, salvo la anemia. El pronós-
tico de este tipo de anemia sideroblástica idiopática adquirida es mucho mejor que
el de la anemia refractaria con sideroblastos en anillo, en parte porque tiene una
incidencia muy baja (aproximadamente 10%) de evolución a leucemia aguda.
Dadas las diferencias significativas en el pronóstico, es obligatorio valorar la
citogenética y la morfología de la médula ósea en el momento del diagnóstico. Las
pruebas recientes indican que las mutaciones del ADN mitocondrial y las citopatías
mitocondriales asociadas son responsables de muchos casos, cuando no de todos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dada la naturaleza heterogénea de las anemias sideroblásticas, muchas de las manifes-
taciones clínicas varían en función de la causa fisiopatológica de base. La anemia suele
ser moderada o grave, con concentraciones de hemoglobina del orden de 4-10 g/dl.
El frotis de sangre periférica suele mostrar hipocromía, con frecuente punteado
basófilo. Suele observarse microcitosis en las formas hereditarias, pero pueden
aparecer eritrocitos normocíticos, normocrómicos e incluso macrocíticos, sobre todo
en el contexto de la mielodisplasia o en las infrecuentes formas hereditarias ligadas
al X que constituyen el síndrome de Pearson.
DIAGNÓSTICO
La prueba de laboratorio más útil para el diagnóstico de la anemia sideroblástica es la
morfología de la médula ósea con tinción de azul de Prusia para el hierro, que pone de
manifiesto siderosomas anormalmente grandes y abundantes de color azul-verdoso
dentro de al menos el 15% de los eritroblastos, lo que explica el aspecto característico
de los sideroblastos en anillo (fig. 159-4). Estos sideroblastos en anillo permiten dife-
renciar este cuadro de la anemia ferropénica y de la debida a la inflamación crónica.
Los hallazgos en la médula ósea de las anemias sideroblásticas idiopáticas adquiridas
incluyen rasgos dispoyéticos en las series eritroide y/o mieloide y megacariocítica.
Los estudios para medir el hierro suelen mostrar unos depósitos de hierro norma-
les o evidencias de sobrecarga de hierro debida a una eritropoyesis ineficaz presente
en la anemia sideroblástica, además de por el tratamiento transfusional que suele
ser necesario en estos casos. La deficiencia de hierro puede coincidir con la anemia
sideroblástica, lo cual complica el diagnóstico por la falta de sideroblastos en anillo
característicos, sobre todo en los síndromes mielodisplásicos en los que la trom-
bocitopenia provoca hemorragias digestivas. En los casos en que se sospecha una
deficiencia coexistente de hierro, se podrán poner de manifiesto los sideroblastos en
 160.  ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOINMUNITARIAS E INTRAVASCULARES
  FIGURA 159-4.  Anemia sideroblástica. Tinción con azul de Prusia para el hierro de
la médula que muestra sideroblastos en anillo, que son precursores nucleados de los
eritrocitos con anillos perinucleares de mitocondrias cargadas de hierro.
TRATAMIENTO Tto
Tratamiento de la enfermedad de base
La mayoría de las formas de anemia sideroblástica carecen de un tratamiento
específico para el mecanismo de base. Las excepciones son las formas causadas
por el alcohol u otras drogas, en las que la eliminación del agente responsable
suele conseguir la resolución de la anemia o, al menos, su mejoría. La abs-
tinencia del alcohol suele revertir las alteraciones de la síntesis del hemo en
1-2 semanas, lo que se manifiesta por la desaparición de los sideroblastos en
anillo de la médula.
La piridoxina mejora de forma notable los casos de deficiencia nutricional,
relativamente poco frecuentes, que suelen asociarse al alcoholismo, y algunas
formas de anemia sideroblástica hereditaria ligada al X en las que existe un
defecto en la unión de la piridoxina a la ALAS-2. Dada su baja toxicidad en
dosis moderadas, se puede administrar un tratamiento de prueba con 100-
200 mg/día de piridoxina oral durante hasta 3 meses en todos los pacientes.
En los casos que responden se produce una reticulocitosis en 2-3 semanas y las
concentraciones de hemoglobina mejoran en unos pocos meses. Las dosis altas
de piridoxina evitan el defecto de la actividad de ALAS-2 en algunos casos de
anemia sideroblástica ligada al X, pero el tratamiento a largo plazo con dosis
altas puede asociarse a una neuropatía periférica.
Transfusiones
La base del tratamiento de las formas más graves de anemia sideroblástica
sigue siendo la transfusión de eritrocitos. Dados los riesgos de las transfusiones
a largo plazo, este tratamiento debería tratar de conseguir un nivel funcional
normal más que un valor de hemoglobina determinado. Se deben controlar de
forma regular los depósitos de hierro y realizar la quelación del hierro cuando
exista sobrecarga del mismo.
Eritropoyetina
El tratamiento con eritropoyetina, asociada o no a factor estimulador de
las colonias de granulocitos (G-CSF), beneficia a un pequeño porcentaje de
los pacientes con anemia sideroblástica adquirida por una mielodisplasia. Un
metaanálisis de 17 estudios con 205 pacientes tratados con eritropoyetina
demostró una tasa global de respuestas de solo el 16%. Sin embargo, en pacien-
tes con un diagnóstico distinto de anemia refractaria con sideroblastos en anillo
y que no dependían de las transfusiones, la tasa de respuestas fue superior
al 50%, mientras que ninguno de los enfermos con anemia refractaria con
sideroblastos en anillo y concentraciones de eritropoyetina sérica por encima
de 200 U/l respondieron. Los estudios que han combinado eritropoyetina con
G-CSF han conseguido tasas de respuestas algo más elevadas, aunque ninguno
de estos estudios fue a gran escala ni aleatorizado. Los trasplantes de médula
ósea alogénicos (cap. 178) benefician a los pacientes cuyas mielodisplasias
(cap. 182) tienen un riesgo elevado de evolucionar a una leucemia aguda.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
anillo diagnósticos en un nuevo estudio de médula ósea después de que el tratamiento
con hierro haya fracasado en corregir la anemia.
PRONÓSTICO
Igual que sucede con la fisiopatología de base, el pronóstico de la anemia sideroblás-
tica es muy variable. Las formas secundarias adquiridas de enfermedad por alcohol o
toxinas responden bien a la retirada de la sustancia responsable, con una normaliza-
ción rápida y con frecuencia completa de la eritropoyesis. La anemia sideroblástica
pura del tipo asociado a la mielodisplasia se puede tratar durante muchos años con
transfusiones y, en caso necesario, con quelantes del hierro asociados. Otras variantes
Descargado para JAVIER ALEJANDRO DUQUE HERNANDEZ (javier-duque@juanncorpas.edu.co) en Fundacion Universitaria Juan N Corpas de ClinicalKey.es por Elsevier en noviembre 01,
2018. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
1073
de anemias sideroblásticas asociadas a mielodisplasias suelen tener un pronóstico
malo por la coexistencia frecuente de pancitopenia y la incidencia relativamente alta
de progresión a leucemia aguda.
Bibliografía de grado A
A1. Anker SD, Colet JC, Filippatos G, et al. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron
deficiency. N Engl J Med. 2009;361:2436-2448.
A2. Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen CY, et al. A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic
kidney disease. N Engl J Med. 2009;361:2019-2032.
A3. Drueke TB, Locatelli F, Clyne N, et al. Normalization of hemoglobin level in patients with chronic
kidney disease and anemia. N Engl J Med. 2006;355:2071-2084.
A4. Singh AK, Szczech L, Tang KL, et al. Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease.
N Engl J Med. 2006;355:2085-2098.
A5. Ludwig H, Crawford J, Osterborg A, et al. Pooled analysis of individual patient-level data from all
randomized, double-blind, placebo-controlled trials of darbepoetin alfa in the treatment of patients
with chemotherapy-induced anemia. J Clin Oncol. 2009;27:2838-2847.
A6. Tonia T, Mettler A, Robert N, et al. Erythropoietin or darbepoetin for patients with cancer. Cochrane
Database Syst Rev. 2012;12:CD003407.
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult
(https://expertconsult.inkling.com).
160
ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOINMUNITARIAS
E INTRAVASCULARES
MARC MICHEL
© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
DEFINICIÓN
La anemia hemolítica (AH) se define como aquella causada por un acortamiento de la
duración de los eritrocitos maduros en la circulación periférica. La hemólisis y la des-
trucción acelerada de eritrocitos pueden producirse dentro de la vasculatura (hemó-
lisis intravascular) o principalmente en el hígado y el bazo (hemólisis extravascular).
La AH puede ser consecuencia de un defecto intrínseco, con frecuencia de origen
genético, en la membrana de los eritrocitos (como se comenta en el capítulo 161)
o en alguno de sus constituyentes (estructura de la hemoglobina [Hb] [caps. 162
y 163] o en la maquinaria enzimática [cap. 161]) o también puede tener un origen
extrínseco y relacionarse con un trastorno en general adquirido de la membrana de
los eritrocitos (inmunitario, infeccioso, tóxico) (tabla 160-1).
La anemia hemolítica autoinmunitaria (AHAI) es una enfermedad autoinmunitaria
adquirida en la que la presencia de anticuerpos frente a los antígenos de la membrana
de los eritrocitos autólogos determina su destrucción acelerada. El diagnóstico de
AHAI se basa en el resultado positivo de la prueba de antiglobulina directa (PAD), que
se denomina también prueba de Coombs directa, en ausencia de cualquier otra causa
hereditaria o adquirida de hemólisis. En la AHAI, la hemólisis se produce principal-
mente a nivel extravascular, pero al inicio pueden existir algunos rasgos de hemólisis
intravascular concomitante. Además de la AHAI, pueden existir otras causas de AH
de mecanismo inmunitario en las que no participan autoanticuerpos, como sucede
en algunas AH inducidas por fármacos o en la reacción hemolítica postransfusional
por presencia de aloanticuerpos u otros mecanismos más complejos (cap. 177).
La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es un trastorno clonal adquirido de
la sangre, infrecuente, pero con riesgo de muerte, que cursa con manifestaciones
variopintas, en el que las membranas de los eritrocitos se vuelven muy vulnerables a
las lesiones por el complemento activado. La hemólisis intravascular crónica asociada
es la característica de la variante hemolítica clásica de esta enfermedad, y la liberación
de Hb libre contribuye a la mayor parte de las manifestaciones clínicas.
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNITARIA
EPIDEMIOLOGÍA
La anemia hemolítica autoinmunitaria puede afectar tanto a niños (sobre todo antes
de los 5 años) como a adultos y se estima una incidencia anual global (no ajustada
según la edad) aproximada de 1-3 por cada 100.000 habitantes. Aunque los chicos