MANEJO NUTRICIONAL EN EL INFANTE PREMATURO

Dr. Fernando del Pozo G. PEDIATRA-NEONATOLOGO e-mail: fedelpo@yahoo.com Con: 6 de diciembre n43-11 y Tomas de Berlanga 3er piso clìnica “ El Batan” tf. 2445067- 099724201

El prematuro es por su inmadurez orgánica un niño con necesidades especiales de nutrición, en el presente articulo se revisan las diversas técnicas de alimentación que se deben implementar en relación con los problemas que estos niños presentan, y los requerimientos nutricionales que ellos necesitan para conseguir un normal crecimiento y desarrollo, similar al que hubiesen tenido dentro del útero materno. GENERALIDADES: El objetivo de la nutrición en el neonato prematuro, es el de mantener la armonía en el proceso de crecimiento que existe dentro del útero, fuera de él. Es importante el recordar que en le periodo comprendido entre las 24 y 44 semanas luego de la concepción, se produce un gran crecimiento fetal independientemente si este se encuentra dentro o fuera del útero. La composición del cuerpo cambia dramáticamente, con el incremento de tejido muscular, óseo y disminución del porcentaje de agua. En este periodo igualmente el crecimiento cerebral se caracteriza por el aumento de la tasa de mielinización y arborización dendritica; síntesis de DNA.; reciclaje de proteínas y gran crecimiento celular. Se produce un crecimiento pulmonar rápido, ocurriendo la maduración del surfactante pulmonar; igualmente se amplifica la capacidad del sistema inmune. En el sistema gastrointestinal aparecen las disacaridasas, en especial la lactasa, que facilita la digestión de carbohidratos, a mas del incremento del pool de ácidos biliares que contribuyen a la absorción de grasas. Los reservorios de micronutrientes como hierro, zinc y cobre, igualmente se incrementan en le tercer trimestre de embarazo. Por lo expuesto, es fácil entender que si no existiera aprovisionamiento de nutrientes en forma adecuada, o si estos se interrumpieran con el nacimiento de un niño prematuro, se puede afectar en estos niños el normal crecimiento de sus aparatos y sistemas. Así pues, será necesario tener un mejor conocimiento de el optimo manejo nutricional que el neonato prematuro necesita para producir una tasa equilibrada de crecimiento igual a la que ocurriría si el niño se encontrara dentro del útero materno, con la utilización de los nutrientes adecuados, sin déficits ni excesos, que vayan a alterar el armónico crecimiento de estos niños. En resumen, el neonato prematuro es un niño con graves riesgos nutricionales tanto por su alta tasa de crecimiento, cuanto por sus necesidades especiales de

.5 gm/Kg/día de proteínas). siendo necesaria su administración a través de la va parenteral. el otro objetivo es el de producir una ganancia de peso. Por lo tanto el aporte nutritivo en el neonato prematuro. (distress respiratorio.. no es el de producir aumento de peso del neonato. esto se consigue con ingresos de mas de 70 Kcal/Kg/día (2. como regla general se iniciara' la alimentación parenteral en niños de menos de 1250 gramos. se conocen que las reservas endógenas de estos niños son muy limitadas y que la atención inmediata de sus necesidades nutricionales. se utiliza en forma primaria soluciones glucosadas. se consideran candidatos a nutrición parenteral. que coordine los movimientos de succióndeglución. se iniciara nutrición parenteral hacia el quinto a sexto día de vida . Con la provisión de 60 Kcal/Kg/diga de glucosa mas 2. si no se alimentan luego de 72-96 horas de vida . en infantes entre 1250 a 1500 gramos. enterocolitis necrotizante. En aquellos neonatos que requieren nutrición parenteral por largos periodos de tiempo.7-3. se desglosa en 3 fases: a. luego de 48-72 horas de vida .Fase Transicional c.Fase Parenteral b.nutrición. obteniéndose ganancia de nitrógeno con tasas de crecimiento similares a los valores uterinos.Fase Enteral Fase Parenteral. En infantes de mayor peso que pueden tolerar soluciones de glucosa y electrolitos por periodos mas largos. etc. a mas de los diversos problemas que el neonato prematuro presenta en su etapa inicial. mientras el tracto gastrointestinal no adquiera una capacidad funcional total y no se produzca una maduración del sistema nervioso central.. constituye un factor determinante para su supervivencia.) excluyen la provisión de nutrientes por la va enteral. . El objetivo inicial de la alimentación parenteral. sino el de mantener un balance nitrogenado positivo . MANEJO NUTRICIONAL: La inmadurez temporal del tracto gastrointestinal y del sistema nervioso central.. se obtiene este objetivo.esta fase se inicia inmediatamente con el nacimiento del neonato. que proveen solamente energía basal y electrolitos luego de las primeras 24 horas. La alimentación parenteral es necesaria en niños en los cuales se teme que la alimentación enteral será tardía.5 gm/Kg/diga de aminoácidos. Actualmente en cambio.

Lípidos.5 gm/Kg/diga.5 gm/Kg/diga) que producen acidosis metabólica e hiperamonemia.0 gm/Kg/diga . lo mas idóneo es la llamada nutrición parenteral periférica (TABLA:1). pudiendo presentarse complicaciones de este hecho. pudiendo incrementarse 0. y en el de la Taurina (falta de conversión de fenilalanina). tratando de mantener siempre niveles entre 1. En caso de que el neonato requiera mas de 200 ml/kg/día. la hacen útil como alimentación parenteral de inicio en pacientes que no toleran concentraciones altas de glucosa . como el síndrome "EFAD" (dermatitis.1. El inicio de la administración de lípidos se realiza hacia el 5o a 7o diga de vida y las dosis requeridas para evitar las deficiencias de ácidos grasos esenciales esta' entre 0. Las complicaciones relatadas con el uso de lípidos parenterales se basan en la competencia que éstos tienen por los sitios de ligadura de . pueden ser esenciales para el prematuro .5-3 gm/Kg/diga.el uso de lípidos por va parenteral en neonatos de muy bajo peso. hasta máximo 2. con alteraciones plaquetarias.en este caso tenemos por ejemplo: Cistina y Taurina . en neonatos que reciben alimentación libre de grasas. se sustenta en el hecho de que por una parte existe evidencia bioquímica de deficiencia de ácidos grasos esenciales en los primeros días de vida. ésta se vuelve esencial ya que el neonato prematuro tiene ausencia de Cistationasa (enzima responsable de convertir Metionina a Cistina) en el hígado fetal y neonatal . Esta solución estarà designada para uso primario en neonatos de alto riesgo.5 a 15%. puesto que se ha demostrado que su deficiencia produce disfunsión retinal y hasta ceguera. evitando la administración de cantidades excesivas de proteínas (mas de 3. la solución parenteral debe contener los esenciales y los no esenciales. falla de crecimiento) . La tasa de infusión de esta solución no debe de exceder los 200 mg/Kg/diga.Basándose en estos conceptos. En cuanto se refiere a los aminoácidos. ya que su concentración elástica de glucosa entre 2. generalmente la concentración tolerada de glucosa en neonatos prematuros se encuentra entre los 4-8 mg/Kg/minuto. o adultos. teniendo en cuenta que aminoácidos no esenciales para el niño a termino. que son aminoácidos esenciales únicamente para el niño prematuro.5-1. y hasta modificaciones de surfactante pulmonar que inducen a un aumento del riesgo de síndrome de membrana hialina . la cual presenta la necesaria flexibilidad en cuanto a ingresos de glucosa y potasio y además provee un adecuado pero no excesivo ingreso de aminoácidos. el exceso se administración con solución glucosada al 5% . En el caso de la Cistina. minerales y vitaminas.. y por otro lado por el gran aporte energético que estas sustancias producen.5 gm/kg/diga.

el contenido gástrico se aspira antes de cada nuevo ciclo y se notifica al medico si el volumen aspirado excede al 20% del volumen infundido. además de observar si existe turbidez en los tubos de microhematocrito. La leche de un donante es la de segunda elección. administrándose en ciclos de 3 horas de infusión con descanso de 1 hora. . por lo que se aconseja no usarlo en niños con ictericia importante (3) y con mucha precaución en casos de distress respiratorio por membrana hialina o displasia broncopulmonar severos (12). por esta va el infante recibe primero calostro. valorando los cambios funcionales y endocrinos que ocurren durante el paso de un intestino funcional hacia otro en estado activo .. alteración de la capacidad de difusión pulmonar . pues provee todos los nutrientes necesarios y protege al neonato de infecciones . para muchos neonatólogos la mejor elección es la de infusión continua . evaluar el grado de madurez del tracto gastrointestinal y del sistema nervioso central. No existe un método de aprobación definitiva. aunque no esta muy bien comprobado.bilirrubina . La segunda situación a decidir se refiere al método que se debe' utilizar para la administración del alimento y si este. Un problema con este método se ha descrito con la formación de Lactobezoares . En el primer caso la leche de la madre del infante prematuro es la de elección prioritaria.es la fase de cuando la alimentación enteral se inicia. es importante que la leche recolectada sea administrada en relación al momento en que fue obtenida. Si se administran lípidos es mandatorio la monitorización de los triglicérido. en primer lugar sobre el tipo de alimentación a utilizar y en segundo lugar el método a utilizar. Estos cambios requieren probablemente mas tiempo en el intestino del niño prematuro que en el del a termino. El Neonatólogo debe tomar dos decisiones al iniciarse la alimentación enteral. Fase de Transición. es importante en este momento. especialmente en niños de muy bajo peso al nacer (menos de 1200 gm). deposito de grasa en macrófagos capilares y alveolares y aumento de las resistencias vasculares pulmonares (12). los cuales deben mantenerse por debajo de 150 mg/dl (2). luego leche transicional y eventualmente leche madura. se debe' indicar en forma continua o en bolo. aunque se conoce que la alimentación acelera la maduración funcional del intestino .

que tiene la ventaja de que se pueden utilizar volúmenes de líquidos elevados sin que sea obstáculo el limite de la capacidad gástrica. Es importante tener en cuenta para la administración de nutrientes en esta fase. Finalmente el método de la alimentación gástrica intermitente (gavage) es el que se utiliza generalmente en las salas de recién nacidos.Una variante de la alimentación continua es la alimentación transpilórica. con disminución del riesgo de aspiración. produce una magnificación de los objetivos nutricionales.. además es necesario evaluar la capacidad gástrica que se incrementa progresivamente durante los días de vida postnatal. el tiempo de vaciamiento gástrico. los que retardan el vaciamiento. Bajo estas consideraciones se ha determinado que el tipo de alimentación continua es preferible a la intermitente . sin embargo presenta algunos inconvenientes que se los ha ido analizando en el transcurso de los últimos años. los alimentos son muy grasos o con partículas grandes de proteínas. (especialmente potasio y grasa por falta de lipasa estomacal) además de riesgo de perforación intestinal . que determinaran anemia o tendencia a raquitismo de prematuro. por ejemplo se ha observado que en presencia de distress respiratorio el pasaje de la sonda nasogástrtica altera la ventilación al ser los neonatos respiradores nasales . e incremento mayor de peso en relación al método de gavage . si la alimentación es hiper o hipotónica. Por otro lado la alimentación intermitente muchas veces no es bien tolerada y produce llenura gástrica que incrementa el distress respiratorio. . como por ejemplo. tanto reemplazar las perdidas cuanto proveer de nutrientes para la formación de nuevos tejidos. se vea alterada por la inadecuada proporción de los mismos. Fase Enteral. fenómeno de dumping y sobreinfección bacteriana . calcio y fósforo. Sin embargo tiene muchas desventajas por ejemplo la alteración en la absorción de nutrientes.el inicio del crecimiento que generalmente ocurre al final de la fase de transición o inicio de la fase enteral. manteniendo su administración en cantidad y calidad suficientes y finalmente evitar que la recuperación nutricional compensatoria del infante prematuro. tiende a disminuir la tensión arterial de oxigeno y de volúmenes pulmonares cuando se administra la alimentación en bolo . pero con insuficientes ingresos de hierro. que depende de la posición del neonato. en el caso de una adecuada ingesta proteica y calórica con buenos parámetros de crecimiento. Inicialmente es prioritario en esta fase. Se ha demostrado que en infantes prematuros que se recuperan de insuficiencia respiratoria.

son mas elevados que para los niños a termino y se observa que se encuentran entre 114 a 181 Kcal/Kg/diga . por lo que la leche que contenga 40 a 50% de polímeros de glucosa.. diarrea) .el prematuro tiene una pobre absorción de triglicérido de cadena larga . son de particular importancia para el buen manejo nutricional de estos niños de especiales características..Por lo tanto el conocimiento de los requerimientos nutricionales y sus fuentes de aporte. Se ha demostrado que las grasas de la leche materna son muy bien absorbidas y toleradas en relación a las fórmulas lácteas .. mantienen niveles apropiados de aminoácidos que evitan complicaciones como acidosis metabólica y proveen además de aminoácidos esenciales para el prematuro como son la Cistina y la Taurina . Minerales.- . por su pobre actividad de lactasa intestinal . vomito.el infante prematuro tiene dificultad de digerir lactosa en los primeros días de vida. será' bien tolerada . pero si' tiene buena tolerancia con los polímeros de la glucosa ya que existe buena actividad de la enzima glicosidasa .. esto ultimo se observa en aquellos infantes con albúmina menor a 2 mg/dl . mientras que los de cadena media son mejor absorbidos probablemente porque la digestión y absorción de estos últimos no dependen de los niveles de sales biliares intraluminales duodenales.ingresos de proteínas entre 2 a 2. no se ha conseguido ventaja nutricional energética y en algunos casos se ha elevado la frecuencia de disturbios intestinales (distensión abdominal. Carbohidratos. Proteínas. REQUERIMIENTOS DE NUTRIENTES : (TABLA 2) Energía. ya que estos infantes poseen una elevada tasa de crecimiento con incremento de consumo energético. Grasas. El déficit de proteínas se manifiesta por una falla en el crecimiento y edema generalizado. Las proteínas que contiene la leche materna y alguna de las fórmulas para prematuros.se ha determinado que los requerimientos energéticos para los neonatos prematuros.5 gm/Kg/día son recomendados para niños a termino y de 3 a 4 gm/Kg/diga para el prematuro . que son bajos en el infante prematuro . además de que en estas ultimas cuando se ha incrementado a su formula triglicérido de cadena media.

afectando por lo tanto el crecimiento y desarrollo. en relación a neonatos con administración en tiempo normal .. La afirmación sobre este particular en relación a la leche materna ha sido rebatido. Las recomendaciones de suplemento de hierro. Zinc. El calcio es absorbido en el intestino delgado por mecanismos activos y pasivos. igualmente se elevan los requerimientos de vitamina E . se dan a todo prematuro luego de los 2 meses de edad . La dosis de calcio y fósforo para infantes prematuros es de: 220. puesto que la absorción de calcio y fósforo con este tipo de leche. . ya que éstas poseen concentraciones inadecuadas de estos minerales.. ya que este mineral se deposita hacia el tercer trimestre del embarazo . Las dosis indicadas son las de 2-3 y 4 mg/Kg/diga para infantes con peso al nacer de 1500-2000 g. con lo cual se logra tasas comparables a los estándares intrauterinos. alteraciones del equilibrio) y por la presencia de hipoproteinemia y edema generalizado . mas hay que tener en cuenta que en estos casos. En el neonato prematuro si no existe administración adecuada de calcio y fósforo. y 770-1000 gm respectivamente . Calcio y Fósforo. y la subsecuente división celular.el neonato al nacimiento. siendo mandatorio su administración con el fin de evitar hemólisis. diarrea. se incrementan los niveles de hemoglobina. sin embargo hay estudios que demuestran que al iniciar la administración de hierro. perdida de cabello.250 mg/Kg y 120-150 mg/Kg/ diga respectivamente . facilitados por la 1-25(OH) vitamina D .existe en el prematuro riesgo de anemia por déficit de hierro por 2 razones a saber: a) por tener reservas reducidas de hierro al nacer y b) por las múltiples extracciones de sangre que disminuyen su masa de hemoglobina . el cual es mas probable de que se presente con el uso de soluciones nutricionales a base de soja y para algunos autores aún con leche materna . es significativamente mayor que en cualquiera de las fórmulas .el infante prematuro nace con reservas significativamente bajas de zinc.. Su deficiencia puede afectar la replicación del DNA. La deficiencia de Zinc se puede manifestar en el prematuro con signos similares a los de la Acrodermatitis enterohepática (dermatitis vesicular. pueden producirse deficiencias que desencadenan lo que se llama el raquitismo del prematuro .Hierro. 1000-1500 gm. El fósforo es absorbido en el yeyuno por mecanismos activos e igualmente estimulado por la vitamina D . tan precoz como a las 2 semanas de vida. pasa de un estado de completa dependencia del aporte materno a otro supeditado a la absorción de estos minerales a nivel intestinal.

0-3.al acumularse progresivamente el cobre desde las 24 a 40 semanas de gestación. en especial con las siguientes: Vitamina A: hay mayor riesgo de deficiencia de vitamina A en el prematuro. por lo que puede desarrollarse un balance negativo en los primeros meses de vida. El tratamiento incluye la administración oral de sulfato de zinc a la dosis de 1. lo que induce a que se pueda desarrollar raquitismo del prematuro . fracturas). Las necesidades diarias son de 0. a la sangre (neutropenia. sistema nervioso central (retardo psicomotor. Vitaminas. su absorción intestinal baja y su ingreso diario con la leche es inicialmente disminuido (18). disfunsión hepática).8 mg/Kg/diga por 3-4 semanas. se indica unas dosis oral diaria de 3000 UI por 1 a 2 semanas . para el tratamiento de las deficiencias con niveles de vitamina A bajo los 10 Mcg/dl . La dosis diaria recomendada es de 275 a 375 UI/100 Kcal (1000 UI) . dermatitis seborréica) . tiene menor cantidad de proteínas ligadoras de retinol y bajas reservas hepáticas de vitamina A . drenajes. Vitamina D: hay déficit de vitamina D en el prematuro por diversas razones como: alteración en la absorción intestinal de la vitamina . Cobre. edema. La deficiencia de cobre se manifiesta por signos y síntomas que afectan al esqueleto (osteoporosis. anemia resistente a la terapia con hierro). su tasa de crecimiento es rápida.3 mg/100 Kcal . Las concentraciones recomendadas de cobre para alimentación oral son de 90 Mcg/100 Kcal hasta 170 Mcg/100 Kcal en prematuros de muy bajo peso .5 mg/100 Kcal y en prematuros hasta 1.5 mg/Kg/diga por 2 a 4 semanas . agravándose en los casos de malabsorción intestinal (diarrea.(TABLA 3) las necesidades vitamínicas en el infante prematuro son elevadas ya que este nace con reservas reducidas. se puede entender que el prematuro tiene menos reservas de este mineral. por lo cual es necesario suplementarlas para evitar deficiencias. alteración de la 25 hidroxilación hepática y renal y falta de respuesta intestinal a la 1-25 (OH)2 vitamina D. .La deficiencia de zinc se confirma con niveles bajo 40 Mcg/dl.. puesto que de por si' presenta niveles bajos de esta vitamina . En casos de deficiencia (niveles de menos de 20 Mcg/dl).. se debe tratar con soluciones orales de sulfato de cobre al 1% en la dosis de 0. hipotonía) y a la piel (palidez.

fósforo.7 UI por cada gramo de ácido linoleico que se ingiera y 25 a 100 UI/d. en el prematuro se produce una ganancia elevada de peso con mejor tasa de recuperación nutricional y niveles mas altos de hemoglobina . displasia broncopulmonar y hemorragia intraperiventricular . con tasas de crecimiento similares a niños que toman formula . lo que si' esta' demostrado claramente es su utilidad en la prevención de la anemia del prematuro . posteriormente han existido una serie de trabajos controversiales en relación a su utilización en la prevención de retinopatía de prematurez . Los ingresos recomendados de vitamina E son de 0. tiene por otro lado el inconveniente de contener concentraciones bajas en calcio. Los requerimientos diarios de folato en prematuros se encuentran entre 20-50 mcg. mas aún cuando se ha comprobado que se acrecienta su déficit con los altos ingresos de hierro y ácidos grasos poliinsaturados . cobre y zinc. FUENTE DE NUTRIENTES. por lo que se indica la suplementación de esta vitamina con la leche materna . caracterizado por anemia hemolítica y edema generalizado.La utilización de leche materna puede acarrear déficit de vitamina D por tener bajas concentraciones de la misma en su composición (3UI por 100 kcal) . hierro. que la hacen insuficiente para estos prematuros. -ácido fólico: las necesidades aumentadas de ácido fólico en el infante prematuro se deben al hecho de que existen: aumento de sus requerimientos por crecimiento rápido y eliminaciones renales elevadas . La dosis diaria para prematuros esta entre 400-800 UI diarias . el tratamiento es a base de 100-200 mg diga por un mes . . además de reservas disminuidas en relación al niño a termino . En los estados de déficit mas anemia megaloblástica. sodio. que la hacen adecuada para este tipo de niños en relación a la leche madura (ej. además proteínas . describieron el síndrome de deficiencia de vitamina E en prematuros. Igualmente se ha observado que con la administración rutinaria de folato. aminoácidos esenciales solo para prematuros) . Vitamina E: en 1967 Oski y Barnes . ya que provee los nutrientes necesarios a mas de los elementos de protección que el niño requiere para su normal crecimiento y desarrollo .La leche materna se considera la fuente de elección ideal en el neonato a termino. cuando se inicia la terapéutica con hierro . sin embargo para el infante prematuro si bien la composición de la leche de pretérmino contiene especiales concentraciones de nutrientes.

12 mg 24. minerales y elementos traza. ANEXOS.0mg 18. carbohidratos. proteínas.0 mcg 6.) .0 mcg 0.56 mEq 20. 2. circunferencia media del brazo. ácido fólico y vitamina E (desde el momento de inicio de terapia con hierro) .Tabla 1. Finalmente es menester añadir que la evaluación de un adecuado manejo nutricional. Ingresos de nutrientes previstos para infantes prematuros (por 100 Kcal.Es por esto que sin dejar de administrarse leche materna en especial la de la propia madre del prematuro.26 mcg 3.0 ml/día 0.5 ml/semanal Tabla 2. Solución de nutrición venosa periférica para neonatos prematuros CONSTITUYENTES Aminoácidos Glucosa Acetato Sodio Potasio Cloro Calcio Fósforo Magnesio Zinc Cobre Magnesio Cromo Multivitaminas Vitamina K CANTIDAD POR 100 M L. perímetro cefálico . y valores bioquímicos como la cuantificación de la prealbúmina .6 mg 3. con lo cual el crecimiento del niño de pretérmino será' mucho mas adecuado y armónico .5 a 15. se recomienda fortificarla para incrementar las concentraciones de calorías. talla. para lo cual debe mantenerse una consulta especial e intensiva con estos niños de alto riesgo. 1. se realizará con la continua valoración e interpretación de los parámetros de crecimiento y desarrollo. En cuanto se refiere a las vitaminas.6 mg 0.4 gm.0 mEq 0.0 a 3. en especial de las medidas de peso.0 gm 3. relación entre circunferencia media del brazo y circunferencia media cefálica .0 mEq 0.1 mEq 3. se recomienda administrar vitaminas del complejo B (Polivisol). que serán los indicadores de que nuestro manejo nurtricional están adecuados o no.

30 1.20 0.00 110.90 2.40 3.20 2.00 2.00 115.10 1.16 0.40 2.00 6.25 165.20 2.10 mg 0.20 2.00 5.25 mg 0.30 1.90 2.00 Tabla 3.20 2.00 102.10 mg 0.NUTRIENTES 700 A 1000 Proteínas (g) Calcio (mg) Fósforo (mg) Magnesio (mg) Sodio (mEq) Potasio (mEq) Cloro (mEq) Hierro (mg) Zinc (mg) Cobre (mg) Energía (*) 3.00 120.50 6.00 115.17 0.14 105.40 2. Requerimientos mínimos de vitaminas en el neonato prematuro VITAMINA Vitamina Vitamina Vitamina Vitamina Vitamina A B1 B2 B6 B12 REQUERIMIENTO DIARIO 1000 UI 0.80 2.40 2.00 148.25 mcg .00 1.00 PESO AL NACER gramos 1000 A 1500 1500 A 2000 3.67 160.