MANEJO NUTRICIONAL EN EL INFANTE PREMATURO

Dr. Fernando del Pozo G. PEDIATRA-NEONATOLOGO e-mail: fedelpo@yahoo.com Con: 6 de diciembre n43-11 y Tomas de Berlanga 3er piso clìnica “ El Batan” tf. 2445067- 099724201

El prematuro es por su inmadurez orgánica un niño con necesidades especiales de nutrición, en el presente articulo se revisan las diversas técnicas de alimentación que se deben implementar en relación con los problemas que estos niños presentan, y los requerimientos nutricionales que ellos necesitan para conseguir un normal crecimiento y desarrollo, similar al que hubiesen tenido dentro del útero materno. GENERALIDADES: El objetivo de la nutrición en el neonato prematuro, es el de mantener la armonía en el proceso de crecimiento que existe dentro del útero, fuera de él. Es importante el recordar que en le periodo comprendido entre las 24 y 44 semanas luego de la concepción, se produce un gran crecimiento fetal independientemente si este se encuentra dentro o fuera del útero. La composición del cuerpo cambia dramáticamente, con el incremento de tejido muscular, óseo y disminución del porcentaje de agua. En este periodo igualmente el crecimiento cerebral se caracteriza por el aumento de la tasa de mielinización y arborización dendritica; síntesis de DNA.; reciclaje de proteínas y gran crecimiento celular. Se produce un crecimiento pulmonar rápido, ocurriendo la maduración del surfactante pulmonar; igualmente se amplifica la capacidad del sistema inmune. En el sistema gastrointestinal aparecen las disacaridasas, en especial la lactasa, que facilita la digestión de carbohidratos, a mas del incremento del pool de ácidos biliares que contribuyen a la absorción de grasas. Los reservorios de micronutrientes como hierro, zinc y cobre, igualmente se incrementan en le tercer trimestre de embarazo. Por lo expuesto, es fácil entender que si no existiera aprovisionamiento de nutrientes en forma adecuada, o si estos se interrumpieran con el nacimiento de un niño prematuro, se puede afectar en estos niños el normal crecimiento de sus aparatos y sistemas. Así pues, será necesario tener un mejor conocimiento de el optimo manejo nutricional que el neonato prematuro necesita para producir una tasa equilibrada de crecimiento igual a la que ocurriría si el niño se encontrara dentro del útero materno, con la utilización de los nutrientes adecuados, sin déficits ni excesos, que vayan a alterar el armónico crecimiento de estos niños. En resumen, el neonato prematuro es un niño con graves riesgos nutricionales tanto por su alta tasa de crecimiento, cuanto por sus necesidades especiales de

Fase Transicional c. El objetivo inicial de la alimentación parenteral.. siendo necesaria su administración a través de la va parenteral. el otro objetivo es el de producir una ganancia de peso. obteniéndose ganancia de nitrógeno con tasas de crecimiento similares a los valores uterinos. (distress respiratorio.. sino el de mantener un balance nitrogenado positivo . se obtiene este objetivo.. a mas de los diversos problemas que el neonato prematuro presenta en su etapa inicial. .5 gm/Kg/día de proteínas). MANEJO NUTRICIONAL: La inmadurez temporal del tracto gastrointestinal y del sistema nervioso central.esta fase se inicia inmediatamente con el nacimiento del neonato.nutrición.Fase Enteral Fase Parenteral. se conocen que las reservas endógenas de estos niños son muy limitadas y que la atención inmediata de sus necesidades nutricionales. esto se consigue con ingresos de mas de 70 Kcal/Kg/día (2. mientras el tracto gastrointestinal no adquiera una capacidad funcional total y no se produzca una maduración del sistema nervioso central. si no se alimentan luego de 72-96 horas de vida .Fase Parenteral b. se desglosa en 3 fases: a. enterocolitis necrotizante. luego de 48-72 horas de vida . se utiliza en forma primaria soluciones glucosadas. etc. En aquellos neonatos que requieren nutrición parenteral por largos periodos de tiempo. En infantes de mayor peso que pueden tolerar soluciones de glucosa y electrolitos por periodos mas largos. que coordine los movimientos de succióndeglución. en infantes entre 1250 a 1500 gramos.. constituye un factor determinante para su supervivencia.7-3. Por lo tanto el aporte nutritivo en el neonato prematuro. se consideran candidatos a nutrición parenteral. Con la provisión de 60 Kcal/Kg/diga de glucosa mas 2.) excluyen la provisión de nutrientes por la va enteral. La alimentación parenteral es necesaria en niños en los cuales se teme que la alimentación enteral será tardía. Actualmente en cambio. como regla general se iniciara' la alimentación parenteral en niños de menos de 1250 gramos. que proveen solamente energía basal y electrolitos luego de las primeras 24 horas. se iniciara nutrición parenteral hacia el quinto a sexto día de vida .5 gm/Kg/diga de aminoácidos. no es el de producir aumento de peso del neonato.

0 gm/Kg/diga .Basándose en estos conceptos. pudiendo incrementarse 0. hasta máximo 2. En caso de que el neonato requiera mas de 200 ml/kg/día..5 a 15%. tratando de mantener siempre niveles entre 1. la hacen útil como alimentación parenteral de inicio en pacientes que no toleran concentraciones altas de glucosa . ya que su concentración elástica de glucosa entre 2. y por otro lado por el gran aporte energético que estas sustancias producen. En cuanto se refiere a los aminoácidos. En el caso de la Cistina. como el síndrome "EFAD" (dermatitis. la solución parenteral debe contener los esenciales y los no esenciales. Lípidos. falla de crecimiento) . La tasa de infusión de esta solución no debe de exceder los 200 mg/Kg/diga.5-1. Las complicaciones relatadas con el uso de lípidos parenterales se basan en la competencia que éstos tienen por los sitios de ligadura de . pudiendo presentarse complicaciones de este hecho. teniendo en cuenta que aminoácidos no esenciales para el niño a termino. generalmente la concentración tolerada de glucosa en neonatos prematuros se encuentra entre los 4-8 mg/Kg/minuto. ésta se vuelve esencial ya que el neonato prematuro tiene ausencia de Cistationasa (enzima responsable de convertir Metionina a Cistina) en el hígado fetal y neonatal . la cual presenta la necesaria flexibilidad en cuanto a ingresos de glucosa y potasio y además provee un adecuado pero no excesivo ingreso de aminoácidos. Esta solución estarà designada para uso primario en neonatos de alto riesgo. pueden ser esenciales para el prematuro . evitando la administración de cantidades excesivas de proteínas (mas de 3.1. que son aminoácidos esenciales únicamente para el niño prematuro. o adultos.5-3 gm/Kg/diga. con alteraciones plaquetarias.el uso de lípidos por va parenteral en neonatos de muy bajo peso. puesto que se ha demostrado que su deficiencia produce disfunsión retinal y hasta ceguera. en neonatos que reciben alimentación libre de grasas. lo mas idóneo es la llamada nutrición parenteral periférica (TABLA:1). se sustenta en el hecho de que por una parte existe evidencia bioquímica de deficiencia de ácidos grasos esenciales en los primeros días de vida.5 gm/Kg/diga) que producen acidosis metabólica e hiperamonemia. minerales y vitaminas.5 gm/Kg/diga.en este caso tenemos por ejemplo: Cistina y Taurina .5 gm/kg/diga. y en el de la Taurina (falta de conversión de fenilalanina). y hasta modificaciones de surfactante pulmonar que inducen a un aumento del riesgo de síndrome de membrana hialina . El inicio de la administración de lípidos se realiza hacia el 5o a 7o diga de vida y las dosis requeridas para evitar las deficiencias de ácidos grasos esenciales esta' entre 0. el exceso se administración con solución glucosada al 5% .

es la fase de cuando la alimentación enteral se inicia. administrándose en ciclos de 3 horas de infusión con descanso de 1 hora. se debe' indicar en forma continua o en bolo. No existe un método de aprobación definitiva. En el primer caso la leche de la madre del infante prematuro es la de elección prioritaria. La segunda situación a decidir se refiere al método que se debe' utilizar para la administración del alimento y si este. aunque se conoce que la alimentación acelera la maduración funcional del intestino . . en primer lugar sobre el tipo de alimentación a utilizar y en segundo lugar el método a utilizar. aunque no esta muy bien comprobado. por esta va el infante recibe primero calostro. pues provee todos los nutrientes necesarios y protege al neonato de infecciones . valorando los cambios funcionales y endocrinos que ocurren durante el paso de un intestino funcional hacia otro en estado activo . es importante en este momento. evaluar el grado de madurez del tracto gastrointestinal y del sistema nervioso central. los cuales deben mantenerse por debajo de 150 mg/dl (2). El Neonatólogo debe tomar dos decisiones al iniciarse la alimentación enteral. Fase de Transición. el contenido gástrico se aspira antes de cada nuevo ciclo y se notifica al medico si el volumen aspirado excede al 20% del volumen infundido. Estos cambios requieren probablemente mas tiempo en el intestino del niño prematuro que en el del a termino. por lo que se aconseja no usarlo en niños con ictericia importante (3) y con mucha precaución en casos de distress respiratorio por membrana hialina o displasia broncopulmonar severos (12). deposito de grasa en macrófagos capilares y alveolares y aumento de las resistencias vasculares pulmonares (12). además de observar si existe turbidez en los tubos de microhematocrito. Si se administran lípidos es mandatorio la monitorización de los triglicérido. para muchos neonatólogos la mejor elección es la de infusión continua . luego leche transicional y eventualmente leche madura. Un problema con este método se ha descrito con la formación de Lactobezoares . La leche de un donante es la de segunda elección. especialmente en niños de muy bajo peso al nacer (menos de 1200 gm). alteración de la capacidad de difusión pulmonar .. es importante que la leche recolectada sea administrada en relación al momento en que fue obtenida.bilirrubina .

en el caso de una adecuada ingesta proteica y calórica con buenos parámetros de crecimiento. además es necesario evaluar la capacidad gástrica que se incrementa progresivamente durante los días de vida postnatal. Se ha demostrado que en infantes prematuros que se recuperan de insuficiencia respiratoria. fenómeno de dumping y sobreinfección bacteriana . por ejemplo se ha observado que en presencia de distress respiratorio el pasaje de la sonda nasogástrtica altera la ventilación al ser los neonatos respiradores nasales . con disminución del riesgo de aspiración. Por otro lado la alimentación intermitente muchas veces no es bien tolerada y produce llenura gástrica que incrementa el distress respiratorio. los que retardan el vaciamiento. . sin embargo presenta algunos inconvenientes que se los ha ido analizando en el transcurso de los últimos años. pero con insuficientes ingresos de hierro. Fase Enteral.el inicio del crecimiento que generalmente ocurre al final de la fase de transición o inicio de la fase enteral.Una variante de la alimentación continua es la alimentación transpilórica. que depende de la posición del neonato. si la alimentación es hiper o hipotónica. Sin embargo tiene muchas desventajas por ejemplo la alteración en la absorción de nutrientes. (especialmente potasio y grasa por falta de lipasa estomacal) además de riesgo de perforación intestinal . manteniendo su administración en cantidad y calidad suficientes y finalmente evitar que la recuperación nutricional compensatoria del infante prematuro. tanto reemplazar las perdidas cuanto proveer de nutrientes para la formación de nuevos tejidos. los alimentos son muy grasos o con partículas grandes de proteínas. Inicialmente es prioritario en esta fase. Es importante tener en cuenta para la administración de nutrientes en esta fase. se vea alterada por la inadecuada proporción de los mismos. que tiene la ventaja de que se pueden utilizar volúmenes de líquidos elevados sin que sea obstáculo el limite de la capacidad gástrica. como por ejemplo. Finalmente el método de la alimentación gástrica intermitente (gavage) es el que se utiliza generalmente en las salas de recién nacidos. Bajo estas consideraciones se ha determinado que el tipo de alimentación continua es preferible a la intermitente . tiende a disminuir la tensión arterial de oxigeno y de volúmenes pulmonares cuando se administra la alimentación en bolo .. el tiempo de vaciamiento gástrico. produce una magnificación de los objetivos nutricionales. e incremento mayor de peso en relación al método de gavage . que determinaran anemia o tendencia a raquitismo de prematuro. calcio y fósforo.

ya que estos infantes poseen una elevada tasa de crecimiento con incremento de consumo energético. no se ha conseguido ventaja nutricional energética y en algunos casos se ha elevado la frecuencia de disturbios intestinales (distensión abdominal.. vomito.ingresos de proteínas entre 2 a 2. pero si' tiene buena tolerancia con los polímeros de la glucosa ya que existe buena actividad de la enzima glicosidasa . Proteínas. diarrea) . son de particular importancia para el buen manejo nutricional de estos niños de especiales características. que son bajos en el infante prematuro . esto ultimo se observa en aquellos infantes con albúmina menor a 2 mg/dl ..Por lo tanto el conocimiento de los requerimientos nutricionales y sus fuentes de aporte.se ha determinado que los requerimientos energéticos para los neonatos prematuros. El déficit de proteínas se manifiesta por una falla en el crecimiento y edema generalizado. será' bien tolerada .. Se ha demostrado que las grasas de la leche materna son muy bien absorbidas y toleradas en relación a las fórmulas lácteas . Las proteínas que contiene la leche materna y alguna de las fórmulas para prematuros. mientras que los de cadena media son mejor absorbidos probablemente porque la digestión y absorción de estos últimos no dependen de los niveles de sales biliares intraluminales duodenales. son mas elevados que para los niños a termino y se observa que se encuentran entre 114 a 181 Kcal/Kg/diga .el infante prematuro tiene dificultad de digerir lactosa en los primeros días de vida. por lo que la leche que contenga 40 a 50% de polímeros de glucosa.5 gm/Kg/día son recomendados para niños a termino y de 3 a 4 gm/Kg/diga para el prematuro .- . REQUERIMIENTOS DE NUTRIENTES : (TABLA 2) Energía. Minerales. Carbohidratos. mantienen niveles apropiados de aminoácidos que evitan complicaciones como acidosis metabólica y proveen además de aminoácidos esenciales para el prematuro como son la Cistina y la Taurina . Grasas.. además de que en estas ultimas cuando se ha incrementado a su formula triglicérido de cadena media. por su pobre actividad de lactasa intestinal .el prematuro tiene una pobre absorción de triglicérido de cadena larga .

se dan a todo prematuro luego de los 2 meses de edad . Su deficiencia puede afectar la replicación del DNA. es significativamente mayor que en cualquiera de las fórmulas . Calcio y Fósforo. siendo mandatorio su administración con el fin de evitar hemólisis. Zinc. La dosis de calcio y fósforo para infantes prematuros es de: 220.existe en el prematuro riesgo de anemia por déficit de hierro por 2 razones a saber: a) por tener reservas reducidas de hierro al nacer y b) por las múltiples extracciones de sangre que disminuyen su masa de hemoglobina .el neonato al nacimiento. pueden producirse deficiencias que desencadenan lo que se llama el raquitismo del prematuro . El calcio es absorbido en el intestino delgado por mecanismos activos y pasivos.Hierro. y la subsecuente división celular. ya que este mineral se deposita hacia el tercer trimestre del embarazo .250 mg/Kg y 120-150 mg/Kg/ diga respectivamente . tan precoz como a las 2 semanas de vida. La afirmación sobre este particular en relación a la leche materna ha sido rebatido.el infante prematuro nace con reservas significativamente bajas de zinc.. perdida de cabello. . El fósforo es absorbido en el yeyuno por mecanismos activos e igualmente estimulado por la vitamina D .. igualmente se elevan los requerimientos de vitamina E . 1000-1500 gm. ya que éstas poseen concentraciones inadecuadas de estos minerales. puesto que la absorción de calcio y fósforo con este tipo de leche. en relación a neonatos con administración en tiempo normal . se incrementan los niveles de hemoglobina. sin embargo hay estudios que demuestran que al iniciar la administración de hierro. mas hay que tener en cuenta que en estos casos. alteraciones del equilibrio) y por la presencia de hipoproteinemia y edema generalizado . con lo cual se logra tasas comparables a los estándares intrauterinos. diarrea. afectando por lo tanto el crecimiento y desarrollo. En el neonato prematuro si no existe administración adecuada de calcio y fósforo. y 770-1000 gm respectivamente . el cual es mas probable de que se presente con el uso de soluciones nutricionales a base de soja y para algunos autores aún con leche materna .. Las dosis indicadas son las de 2-3 y 4 mg/Kg/diga para infantes con peso al nacer de 1500-2000 g. facilitados por la 1-25(OH) vitamina D . La deficiencia de Zinc se puede manifestar en el prematuro con signos similares a los de la Acrodermatitis enterohepática (dermatitis vesicular. pasa de un estado de completa dependencia del aporte materno a otro supeditado a la absorción de estos minerales a nivel intestinal. Las recomendaciones de suplemento de hierro.

se puede entender que el prematuro tiene menos reservas de este mineral. su absorción intestinal baja y su ingreso diario con la leche es inicialmente disminuido (18). alteración de la 25 hidroxilación hepática y renal y falta de respuesta intestinal a la 1-25 (OH)2 vitamina D. edema. anemia resistente a la terapia con hierro). fracturas).5 mg/100 Kcal y en prematuros hasta 1.. tiene menor cantidad de proteínas ligadoras de retinol y bajas reservas hepáticas de vitamina A . Cobre. La deficiencia de cobre se manifiesta por signos y síntomas que afectan al esqueleto (osteoporosis. Vitamina D: hay déficit de vitamina D en el prematuro por diversas razones como: alteración en la absorción intestinal de la vitamina . En casos de deficiencia (niveles de menos de 20 Mcg/dl). Vitaminas.0-3.al acumularse progresivamente el cobre desde las 24 a 40 semanas de gestación. La dosis diaria recomendada es de 275 a 375 UI/100 Kcal (1000 UI) . por lo que puede desarrollarse un balance negativo en los primeros meses de vida. .(TABLA 3) las necesidades vitamínicas en el infante prematuro son elevadas ya que este nace con reservas reducidas.La deficiencia de zinc se confirma con niveles bajo 40 Mcg/dl. para el tratamiento de las deficiencias con niveles de vitamina A bajo los 10 Mcg/dl . en especial con las siguientes: Vitamina A: hay mayor riesgo de deficiencia de vitamina A en el prematuro. Las concentraciones recomendadas de cobre para alimentación oral son de 90 Mcg/100 Kcal hasta 170 Mcg/100 Kcal en prematuros de muy bajo peso . lo que induce a que se pueda desarrollar raquitismo del prematuro . drenajes. se debe tratar con soluciones orales de sulfato de cobre al 1% en la dosis de 0. se indica unas dosis oral diaria de 3000 UI por 1 a 2 semanas . sistema nervioso central (retardo psicomotor. Las necesidades diarias son de 0. hipotonía) y a la piel (palidez. a la sangre (neutropenia. por lo cual es necesario suplementarlas para evitar deficiencias.3 mg/100 Kcal .5 mg/Kg/diga por 2 a 4 semanas .8 mg/Kg/diga por 3-4 semanas. disfunsión hepática). El tratamiento incluye la administración oral de sulfato de zinc a la dosis de 1. puesto que de por si' presenta niveles bajos de esta vitamina .. agravándose en los casos de malabsorción intestinal (diarrea. dermatitis seborréica) . su tasa de crecimiento es rápida.

además proteínas .La leche materna se considera la fuente de elección ideal en el neonato a termino. mas aún cuando se ha comprobado que se acrecienta su déficit con los altos ingresos de hierro y ácidos grasos poliinsaturados .7 UI por cada gramo de ácido linoleico que se ingiera y 25 a 100 UI/d. fósforo. por lo que se indica la suplementación de esta vitamina con la leche materna . Los ingresos recomendados de vitamina E son de 0. sodio. en el prematuro se produce una ganancia elevada de peso con mejor tasa de recuperación nutricional y niveles mas altos de hemoglobina . sin embargo para el infante prematuro si bien la composición de la leche de pretérmino contiene especiales concentraciones de nutrientes. que la hacen adecuada para este tipo de niños en relación a la leche madura (ej. describieron el síndrome de deficiencia de vitamina E en prematuros. . ya que provee los nutrientes necesarios a mas de los elementos de protección que el niño requiere para su normal crecimiento y desarrollo .La utilización de leche materna puede acarrear déficit de vitamina D por tener bajas concentraciones de la misma en su composición (3UI por 100 kcal) . hierro. FUENTE DE NUTRIENTES. -ácido fólico: las necesidades aumentadas de ácido fólico en el infante prematuro se deben al hecho de que existen: aumento de sus requerimientos por crecimiento rápido y eliminaciones renales elevadas . caracterizado por anemia hemolítica y edema generalizado. Los requerimientos diarios de folato en prematuros se encuentran entre 20-50 mcg. Igualmente se ha observado que con la administración rutinaria de folato. La dosis diaria para prematuros esta entre 400-800 UI diarias . además de reservas disminuidas en relación al niño a termino . En los estados de déficit mas anemia megaloblástica. tiene por otro lado el inconveniente de contener concentraciones bajas en calcio. displasia broncopulmonar y hemorragia intraperiventricular . con tasas de crecimiento similares a niños que toman formula . posteriormente han existido una serie de trabajos controversiales en relación a su utilización en la prevención de retinopatía de prematurez . cobre y zinc. aminoácidos esenciales solo para prematuros) . lo que si' esta' demostrado claramente es su utilidad en la prevención de la anemia del prematuro . que la hacen insuficiente para estos prematuros. el tratamiento es a base de 100-200 mg diga por un mes . Vitamina E: en 1967 Oski y Barnes . cuando se inicia la terapéutica con hierro .

En cuanto se refiere a las vitaminas.0 mEq 0.0mg 18. relación entre circunferencia media del brazo y circunferencia media cefálica .26 mcg 3.0 mEq 0. se recomienda fortificarla para incrementar las concentraciones de calorías. ANEXOS. 1.4 gm.12 mg 24.6 mg 3. para lo cual debe mantenerse una consulta especial e intensiva con estos niños de alto riesgo.5 a 15. carbohidratos.0 gm 3. minerales y elementos traza.5 ml/semanal Tabla 2.0 ml/día 0.Es por esto que sin dejar de administrarse leche materna en especial la de la propia madre del prematuro.6 mg 0. Finalmente es menester añadir que la evaluación de un adecuado manejo nutricional. perímetro cefálico . en especial de las medidas de peso. circunferencia media del brazo.0 mcg 6. con lo cual el crecimiento del niño de pretérmino será' mucho mas adecuado y armónico .Tabla 1. 2.56 mEq 20. proteínas. se recomienda administrar vitaminas del complejo B (Polivisol).) . se realizará con la continua valoración e interpretación de los parámetros de crecimiento y desarrollo.0 a 3. que serán los indicadores de que nuestro manejo nurtricional están adecuados o no.1 mEq 3. Solución de nutrición venosa periférica para neonatos prematuros CONSTITUYENTES Aminoácidos Glucosa Acetato Sodio Potasio Cloro Calcio Fósforo Magnesio Zinc Cobre Magnesio Cromo Multivitaminas Vitamina K CANTIDAD POR 100 M L. talla. ácido fólico y vitamina E (desde el momento de inicio de terapia con hierro) .0 mcg 0. y valores bioquímicos como la cuantificación de la prealbúmina . Ingresos de nutrientes previstos para infantes prematuros (por 100 Kcal.

00 110.00 PESO AL NACER gramos 1000 A 1500 1500 A 2000 3.30 1.10 mg 0.00 2.00 148.20 2.20 2.90 2.00 120.00 1.25 mcg .00 102.20 2.16 0.20 0.90 2.10 mg 0.40 3.00 115.50 6.NUTRIENTES 700 A 1000 Proteínas (g) Calcio (mg) Fósforo (mg) Magnesio (mg) Sodio (mEq) Potasio (mEq) Cloro (mEq) Hierro (mg) Zinc (mg) Cobre (mg) Energía (*) 3.40 2. Requerimientos mínimos de vitaminas en el neonato prematuro VITAMINA Vitamina Vitamina Vitamina Vitamina Vitamina A B1 B2 B6 B12 REQUERIMIENTO DIARIO 1000 UI 0.14 105.00 5.25 mg 0.30 1.10 1.25 165.20 2.40 2.00 115.40 2.17 0.00 Tabla 3.00 6.80 2.67 160.

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