E – 20-753-A-15

Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 20-753-A-15 (2004)

Detección y clasificación de las alteraciones

del lenguaje en el niño
C. Billard
Resumen. – La detección precoz de las alteraciones del desarrollo del lenguaje oral es
fundamental para combatir el círculo vicioso que supone el fracaso escolar y sus
consecuencias psicoafectivas. Desde hace algunos años se está realizando un auténtico
esfuerzo para mejorar los equipos de detección y las pruebas de evaluación diagnóstica. Los
trastornos del lenguaje no responden a una única etiología: pueden ser secundarios a otra
afección primaria (sordera, deficiencia psíquica o alteraciones del desarrollo), o bien
aparecer aislados, constituyendo trastornos primarios y específicos. Para orientar el
tratamiento es esencial establecer esta distinción. Los profesionales de la salud y de la
educación comienzan a sensibilizarse y ser conscientes de la deficiencia de medios
diagnósticos, terapéuticos y pedagógicos apropiados para el manejo de los niños que sufren
trastornos específicos del desarrollo del lenguaje oral.
© 2004 Elsevier SAS, Parı́s. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Lenguaje oral; Niño; Detección; Ortofonía

Introducción Una estrategia coherente para

El estudio epidemiológico de Silva [12] subraya que cerca del
7% de los niños de 3 años y medio presenta un déficit (- 2
desviaciones típicas) del desarrollo del lenguaje oral y a la
edad de 7 años cerca de un niño de cada dos presentará un
déficit del lenguaje oral persistente y/o un déficit en la
lectura o una deficiencia psíquica. Estos datos señalan que
el trastorno del lenguaje oral a esta edad tiene la
significación de enfermedad crónica en aproximadamente
uno de cada dos casos y que su repercusión puede variar
según evolucione a deficiencia psíquica o a dislexia.
Los trastornos en el desarrollo del lenguaje oral son
altamente predictivos de un posterior déficit en la lectura.
Menyuk [9] realizó un seguimiento hasta la edad de 8 años
de tres grupos de niños diagnosticados a los 5 años de
retraso del lenguaje o disfasia del desarrollo, comparándolos
con una población control de prematuros tardíos. La casi
totalidad de los niños disfásicos leía mal a los 8 años frente
al 25% de los niños que presentaban retraso del lenguaje y
sólo cerca del 10% de prematuros tardíos. Un estudio
retrospectivo [3] sobre la capacidad de lectura de 24 niños
disfásicos mayores de 9 años confirma la frecuencia de los
trastornos del aprendizaje del lenguaje escrito en esta
población disfásica (10/24 no lectores, 10/24 con nivel de
lectura inferior a 7 años y sólo 4/24 lectores normales).
La disfasia del desarrollo, dislexia del desarrollo y
analfabetismo forman una combinación nefasta que
actualmente puede solucionarse.
C. Billard (Neurologue et pédiatre)
Adresse e-mail: catherine.billard@bct.ap-hop-paris.fr
Centre de référence sur les troubles du langage de l’enfant, hôpital Bicêtre, 78, rue du général-
Leclerc, 94275 Le Kremlin Bicêtre, France.
la detección de las deficiencias
del lenguaje del niño
Toda detección precoz debe respetar tres principios
fundamentales:
– identificar precozmente el déficit que requiere una
actuación para evitar consecuencias nefastas;
– conducir a una actuación específica inmediata según los
resultados del mismo;
– no etiquetar de forma discriminatoria a la población de
riesgo cuando en realidad sólo una parte de ella manifestará
dificultades en el futuro.
Todo trastorno del habla desde los 3 o los 3 años y medio
debe ser tenido en cuenta y ser objeto de consulta médica [10]
evitando siempre la idea tradicional de «ya se solucionará».
Ante la preocupación por resolver lo antes posible los
trastornos del lenguaje se han desarrollado varias series de
pruebas de detección, que van dirigidas a diferentes tipos
de población, con diferentes objetivos y que están
concebidas para diversas edades. Por ejemplo, las que se
describen a continuación permiten realizar dicha detección
en los niños identificados por sus maestros.
Algunas de estas pruebas van destinadas a los profesionales
de la educación con el fin de detectar los síntomas y orientar
el método pedagógico. No pretenden establecer un
diagnóstico médico definitivo.
Como ejemplo, se puede utilizar el cuestionario de Chevrie-
Müller [5], que va dirigido a los maestros de educación
infantil, o el DPL 3 (Ediciones Ortho, Isbergues, 1998), que
es un cuestionario sencillo y de utilización simple, con
graduación, establecido por Coquet [6].
La serie diseñada por Zorman (Laboratorio Cogni-Science
et Apprentissages, Grenoble, 1999) recoge características de
E – 20-753-A-15 Detección y clasificación de las alteraciones del lenguaje en el niño
otras pruebas de evaluación del lenguaje o de percepción
visual y espacial. Esta batería explora, en unos 30 minutos,
la capacidad lingüística, el tratamiento fonológico y la
percepción visual en los niños de 5 a 6 años [13].
Otras baterías de pruebas van dirigidas exclusivamente a
los profesionales de la salud.
La ERTL 4 (pruebas de detección de las alteraciones del
lenguaje, Roy B, Maeder, Com-Medic, Centro «les Nations»),
es una prueba muy rápida (de 5 a 10 minutos) que sólo
explora las capacidades lingüísticas en una franja de edad
determinada (de 3 años y 9 meses a 4 años y 6 meses) [1].
Debido a que utiliza una puntuación global, la ERTL 4 no
permite diferenciar los diferentes componentes receptivos y
expresivos del lenguaje. Tampoco permite separar las
deficiencias específicas del lenguaje oral de los déficit
secundarios, especialmente los derivados de discapacidad
intelectual debido a la ausencia de pruebas no verbales.
La ERTL 6 (pruebas de detección de las alteraciones del
lenguaje y del aprendizaje), diseñada por los mismos
autores, permite en unos 30 minutos realizar la detección de
las alteraciones del lenguaje a los 6 años (Com-Medic,
Centro «les Nations» [11]).
El PER 2000 (protocolo de evaluación rápida de las
alteraciones del lenguaje, Ediciones Ortho 2000), diseñado
por ortofonistas, evalúa en unos 20 minutos el lenguaje oral
y las funciones no verbales en el niño de 3 a 5 años y medio.
La BREV (batería rápida de evaluación de las funciones
cognitivas, Edición Signes 2001) [4] fue concebida por un
equipo multidisciplinario y validada en dos fases con el
propósito de ofrecer a los profesionales de la salud una
herramienta clínica cuidadosamente contrastada para la
detección de niños de 4 a 9 años con déficit cognitivo.
Permite precisar también el perfil del déficit mediante un
razonamiento neuropsicológico, gracias a la graduación
prueba a prueba que realiza (y no exclusivamente global)
de los 17 apartados que exploran el lenguaje, las funciones
no verbales, la memoria y el aprendizaje escolar. Esta batería
y su validación se detallan en el artículo [4].
En conclusión, existen actualmente varias baterías de
detección. La ERTL 4 y la nueva ERTL 6 permiten la
detección (del lenguaje y en una sola franja de edad). La
BREV se utiliza para el diagnóstico precoz de los déficit
cognitivos y define el perfil de la deficiencia en una franja
más amplia de edad.
Clasificación de los trastornos
del lenguaje oral:
secundarios y específicos
Los trastornos del lenguaje pueden clasificarse en dos
grupos:
– alteraciones del desarrollo del lenguaje y trastornos
adquiridos;
– trastornos de carácter secundario o específico.
TRASTORNOS DEL DESARROLLO Y ADQUIRIDOS
Las alteraciones del desarrollo del lenguaje son las más
frecuentes. El lenguaje se adquiere de forma deficitaria, pero
nunca regresa.
Las alteraciones adquiridas, conocidas también como
afasias, son más raras. Normalmente aparecen tras un
accidente neurológico agudo, traumatismo craneoencefálico,
accidente cerebrovascular o tumor en un niño que hasta ese
momento no había sufrido alteraciones del lenguaje. Dentro
2
Otorrinolaringología
de los trastornos adquiridos, debe prestarse especial
atención al síndrome de Landau, ya que su diagnóstico
suele ser tardío. Este síndrome se caracteriza por la
presencia de afasia que afecta la mayoría de las veces a la
comprensión y a la producción, por lo que el diagnóstico se
suele orientar inicialmente hacia una sordera adquirida. Esta
afasia se acompaña de crisis epilépticas específicas, debidas
a su rareza y a las frecuentes anomalías paroxísticas
intercríticas durante el sueño. Ante toda regresión del
lenguaje oral y/o trastorno masivo de la comprensión, se
debe sospechar el síndrome de Landau y Kleffner y ser
objeto de una consulta especializada.
TRASTORNOS SECUNDARIOS Y ESPECÍFICOS
El primer paso ante un trastorno del desarrollo del lenguaje
es diferenciar las alteraciones secundarias de las específicas.
En las alteraciones secundarias, el trastorno del desarrollo
del lenguaje oral puede explicarse completamente por la
enfermedad primaria. Dicha afección determinará las
pruebas complementarias y el pronóstico. El tratamiento
ortofónico debe instaurarse en un contexto multidisciplinar
y siempre coordinado por el especialista que trata la
enfermedad primaria.
La sordera es la primera causa que debe sospecharse ante
un trastorno secundario del lenguaje. Ante todo déficit en la
adquisición del lenguaje debe descartarse sistemáticamente
mediante, como mínimo, una valoración auditiva (juguetes
sonoros, otoscopia, voz susurrada sin que el niño vea su
fuente). Ante la más mínima duda o ante cualquier trastorno
de la comprensión o trastorno permanente de la percepción
del sonido o de la producción fonológica, se debe realizar
una audiometría tonal objetiva o potenciales provocados
auditivos. Debe tratarse también cualquier afección ORL
asociada a alteraciones del lenguaje. Actualmente sigue
existiendo un porcentaje no despreciable de diagnóstico
tardío de sordera profunda.
La alteración secundaria más frecuente es el retraso mental.
La principal manifestación de la deficiencia psíquica ligera
es el déficit del lenguaje en la edad preescolar, mientras que
la deficiencia psíquica profunda se manifiesta como
hipotonía en el primer año de vida [8]. El déficit del lenguaje
en la deficiencia psíquica predomina sobre la comprensión
y el léxico.
Siempre se deben comparar las capacidades verbales con las
no verbales. En la primera visita es imprescindible realizar
una evaluación clínica con la BREV o el PER 2000. Si existe
duda sobre las capacidades no verbales, un psicólogo debe
realizar un estudio psicométrico que diferencie la
inteligencia verbal de la no verbal (WPPSI-R o WISC-III, por
ejemplo). No se determinará el CI (cociente intelectual) en
los niños que presenten una alteración moderada y aislada
de la expresión del lenguaje (fonología y sintaxis) con
capacidades no verbales normales en las pruebas de
detección, a menos que presenten fracaso escolar.
La deficiencia psíquica se define como el funcionamiento
intelectual global insuficiente y se traduce en una
puntuación baja en las pruebas psicométricas. Si se
considera sólo el criterio psicométrico, todo individuo que
presente un CI inferior a 70 en una batería psicométrica se
considera deficiente psíquico: si el CI está entre 70 y 50, se
trata de deficiencia ligera; entre 49 y 35, deficiencia
moderada; entre 34 y 20, deficiencia grave; e inferior a 20,
profunda.
Algunos niños presentan deficiencia psíquica asociada a
trastorno grave del habla y/o del lenguaje. Por ejemplo, en
algunas alteraciones genéticas (como el cromosoma 22 en
anillo o el síndrome de Prader-Willi) el trastorno del
lenguaje es mucho más grave que el déficit de las demás
Otorrinolaringología Detección y clasificación de las alteraciones del lenguaje en el niño
funciones cognitivas. Estos niños deficientes psíquicos que
también tienen un trastorno grave y permanente del
lenguaje oral necesitan un manejo específico similar al de
las disfasias del desarrollo, pero su deficiencia no verbal
limita la adquisición de conocimientos en la escuela.
Estos niños con doble trastorno son quizá tan numerosos
como los niños disfásicos «puros». No se dispone de medios
específicos que les permitan acceder a la vez a una
reeducación ortofónica intensiva imprescindible para
mejorar la calidad de su lenguaje y a una atención educativa
(preescolar más que escolar) que les brinde una autonomía
socioprofesional, en la mayoría de los casos en centros
especiales (centros de ayuda para el trabajo o estructuras
escolares y profesionales).
La parálisis de los órganos de la fonación y la enfermedad
motora cerebral (EMC) dificultan también el desarrollo de
la palabra y del lenguaje hablado.
Los niños con EMC pueden padecer trastornos del lenguaje
oral o escrito asociados al trastorno de la palabra. Se han
descrito dificultades en la precisión del vocabulario en los
prematuros tardíos y comprensión y expresión sintáctica
deficientes en los casos de hemiplejía cerebral infantil con
lesión del hemisferio izquierdo. Los niños con síndrome de
Little (parálisis espástica relacionada con la prematuridad)
con dispraxia pueden sufrir dislexia visual relacionada con
la dificultad de analizar visualmente las palabras o las letras
escritas.
La EMC o enfermedad motriz de origen cerebral (EMOC)
se caracteriza por un déficit crónico del control de la
motricidad. Provoca trastornos del lenguaje denominados
«disartrias» debido a la alteración neurológica (piramidal,
extrapiramidal o cerebelosa) de los órganos efectores. La
disartria aparece cuando el daño neurológico es bilateral y
afecta a los miembros superiores.
En los síndromes seudobulbares, el trastorno neurológico
motor se limita a los músculos buco-gloso-laríngeos. Su
intensidad puede ser variable, dificultando en mayor o
menor medida la inteligibilidad de la palabra. Cuando su
pronóstico es desfavorable, se debe plantear la utilización
de un código de comunicación.
Los trastornos de la comunicación, sobre todo aquellos que
afectan al desarrollo, se manifiestan también como
alteraciones de la adquisición del lenguaje hablado asociado
a otros trastornos de la comunicación visual y táctil.
Generalmente, los problemas del lenguaje son un síntoma
de alarma del autismo infantil y se detectan a través de
escalas [2].
Una de estas escalas es la ECA (escala de evaluación del
comportamiento autista [Lelord y Barthelemy 1989]). En
estos cuadros, los problemas del lenguaje no aparecen de
forma aislada, sino asociados a otros síntomas clásicos de
alteración de la comunicación, bien definidos en el DSM IV,
fundamentalmente: problemas en las relaciones sociales,
alteraciones en la esfera afectiva con labilidad del humor,
pérdida de interés, pobreza en los juegos, rechazo al cambio,
movimientos estereotipados, autoagresión y respuestas
atípicas a los estímulos sensoriales.
Aunque existe afectación tanto de la comunicación como del
lenguaje, la asociación de dichas alteraciones se manifiesta
de manera muy diferente en cada caso. Así, algunos niños
presentan una marcada alteración de la comunicación que
exige focalizar el tratamiento en este problema; mientras que
en otros casos, la alteración de la comunicación pasa a un
segundo plano tras realizar el tratamiento, y para dirigir la
reeducación, se debe realizar una evaluación del trastorno
del lenguaje. En los últimos años, se han desarrollado
E – 20-753-A-15
programas de rehabilitación de la comunicación,
sociabilidad y cognición en los que han participado las
familias.
El aspecto más difícil consiste en establecer la frontera con
los trastornos del comportamiento.
Las carencias psicoafectivas y socioculturales graves pueden
provocar un trastorno en el desarrollo del lenguaje oral [7].
No obstante, dicha alteración también condiciona un
deterioro en las relaciones sociales del niño. Así, la
asociación de estas dos entidades («problema del lenguaje»
y «alteración del comportamiento») exige a menudo un
doble enfoque (neurológico y psiquiátrico) sin pretender
necesariamente definir la alteración inicial.
También es difícil determinar la relación que existe entre los
problemas del lenguaje y el bilingüismo. Evidentemente, el
medio sociocultural influye en el desarrollo del lenguaje,
sobre todo en el volumen del léxico, quedando de
manifiesto en los trabajos de la ERTL 4 con niños bilingües,
con resultados frecuentemente por debajo del umbral
patológico. Del mismo modo, el bilingüismo no explica por
sí solo un trastorno de la producción fonológica o sintáctica,
sino que sólo empeora un déficit del lenguaje preexistente.
Como conclusión, el abordaje de un trastorno del desarrollo
debe incluir recomendaciones pedagógicas y reeducativas,
independientemente de la presencia de bilingüismo.
Los trastornos específicos o primarios del lenguaje hablado
son aquellos cuya causa no se explica mediante los cuadros
patológicos descritos anteriormente.
El DSM IV (Manual de diagnóstico y estadística de los
trastornos mentales de la American Psychiatric Association,
Masson, Paris 1996) recoge las alteraciones del lenguaje y
de la palabra en tres síndromes. Esta clasificación no
establece distinción entre las formas congénitas y las
adquiridas. Tampoco menciona los conceptos de trastorno
específico y secundario. La especificidad viene definida por
el siguiente criterio (que cumplen los tres grupos):
«Si existe retraso mental, déficit motor que afecte al
lenguaje, déficit sensorial o falta de estimulación, las
alteraciones del lenguaje sobrepasan a las derivadas de
dichas afecciones»
La clasificación DSM IV reconoce los siguientes tres
síndromes:
– alteraciones de tipo expresivo (prevalencia entre 3 y 5%).
Se caracterizan porque la expresión oral valorada con
pruebas normalizadas está claramente por debajo de la
puntuación de inteligencia no verbal, mientras que la
comprensión aparece relativamente intacta;
– los trastornos mixtos receptivo-expresivos combinan
dificultades en la comprensión con dificultades de la
expresión. Estas alteraciones son poco frecuentes;
– los trastornos fonológicos presentan una prevalencia de
2 a 3% en niños de 6-7 años. La dificultad radica en la
capacidad de utilizar los fonemas adquiridos en cada
estadio del desarrollo, según la edad del niño. Esta
alteración incluye tanto los defectos de articulación
(pronunciación de sonidos aislados), como las dificultades
fonológicas puras que aparecen al pronunciar los fonemas
de una palabra (sustituciones u omisiones de fonemas).
La clasificación de la Organización Mundial de la Salud (CIE
10, que se revisará próximamente: CIE 11) se limita a los
problemas del desarrollo refiriéndose claramente a las
alteraciones específicas: «estos problemas no son atribuibles
a anomalías neurológicas, del aparato fonatorio, alteraciones
sensoriales, retraso mental o factores ambientales».
La CIE 10 contempla los mismos tres síndromes:
– problema específico del lenguaje de tipo expresivo;
3
E – 20-753-A-15 Detección y clasificación de las alteraciones del lenguaje en el niño Otorrinolaringología

– problema específico del desarrollo del lenguaje de tipo Conclusión

receptivo (que afecta también a la expresión);
– problema específico de la adquisición de la articulación.
Estas dos clasificaciones se asemejan a lo que la literatura
internacional define como «problemas específicos del
lenguaje oral» («specific language impairment»): alteraciones
del desarrollo del lenguaje oral que no son secundarias a
otra enfermedad. Esta definición sólo contempla el carácter
deficitario del lenguaje y la ausencia de otra afección que
pueda explicar el déficit y deja al margen el grado de
gravedad y el carácter «desviado» del lenguaje (que no
respeta las etapas normales del desarrollo). Para cada uno
de estos síndromes añade que «la alteración puede ser
moderada y desaparecer o ser grave y persistir en la edad
adulta».
Muchos autores han criticado la falta de criterios
diagnósticos del DSM IV y de la CIE 10 dadas las grandes
diferencias en el tratamiento y en el pronóstico.
Clásicamente, los problemas específicos del desarrollo del
lenguaje se dividen en dos grandes grupos según el
pronóstico: retraso simple del lenguaje, en el que el
desarrollo es normal pero tardío; y las disfasias del
desarrollo, con alteraciones estructurales graves y
permanentes, caracterizadas por alteraciones del lenguaje
oral con «desviaciones» psicolingüísticas. Estas últimas son
menos frecuentes. Además de seguir este criterio de
gravedad, algunos autores han intentado definir las
diferencias semiológicas que muestran estos fenómenos de
desviación, que pueden afectar a diversos niveles del
lenguaje oral (fonológico, sintáctico, semántico y
pragmático) tanto en el aspecto expresivo como receptivo.
No siempre es fácil llegar al diagnóstico de «trastorno
específico del lenguaje oral», especialmente en los niños
menores de 5-6 años. Cuando el trastorno es grave, aparece
con mayor frecuencia asociado a otras alteraciones de
intensidad variable que de forma aislada. Cuando la
alteración se presenta aislada, es complicado diferenciar si
se trata de un problema transitorio (por definición: retraso
simple) o de un problema permanente, de tipo disfásico.
Aunque en función del pronóstico y del tratamiento se habla
de «trastorno específico del desarrollo del lenguaje» que a
su vez se divide en «retraso» y «disfasia», resulta
indispensable tener en cuenta las dificultades del niño bajo
un enfoque multidisciplinar a través de la evaluación
exhaustiva del problema (perfil y gravedad).
Los trastornos del desarrollo del lenguaje oral siguen
provocando todavía hoy pésimas consecuencias escolares y en
la futura esfera social y profesional de los niños. Existe por
tanto la imperiosa necesidad de diseñar proyectos terapéuticos
y pedagógicos eficaces. Estos problemas sólo representan un
pequeño porcentaje de los factores causantes del analfabetismo,
junto a los componentes psicoafectivos y socioculturales. Si
bien estos últimos han sido objeto de estudio para su
prevención en los campos de la pedagogía, la psicoanalítica y la
sociología, los problemas instrumentales (en el sentido
neuropsicológico del término) siguen siendo escasamente
conocidos, reconocidos y combatidos. Ahora bien, los avances
en la neuropsicología y la psicología cognitiva, que se han
utilizado con éxito para estudiar las consecuencias del daño
cerebral en el adulto, comienzan a aportar beneficios en los
trastornos del desarrollo del niño. Ello justifica una política
coherente de detección precoz que permita aplicar medidas
preventivas antes de que las consecuencias psicoafectivas del
fracaso, irreversibles para el niño con dificultades cuando no
recibe una respuesta apropiada, compliquen el problema de
forma considerable, si no definitivamente. A pesar de respetar
este enfoque neuropsicológico, no debe olvidarse que la esfera
psíquica del niño está en todo momento influida por el origen
biológico del funcionamiento cerebral.
Recomendaciones
Ante un problema del lenguaje, el primer paso consiste en
diferenciar:
– los trastornos adquiridos, que aparecen una vez que el
lenguaje se ha desarrollado normalmente, de los
trastornos del desarrollo, en los que el lenguaje se
adquiere de forma anormal aunque regularmente;
– las alteraciones específicas, aisladas y primarias, de
los trastornos secundarios explicables por otra
enfermedad (sordera, retraso mental, etc.);
– los problemas específicos graves (disfasias), que
requieren un tratamiento precoz e intensivo, de los
moderados (retraso del lenguaje y de la palabra), que en
la mayoría de los casos son transitorios.

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