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Trastornos del lenguaje

S. Aguilera Albesa*, C.E. Orellana Ayala**


*Pediatra y Especialista en Neurologa Peditrica. Unidad de Neuropediatra.
Departamento de Pediatra. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona.
**Pediatra y Especialista en Neurologa Peditrica, Unidad de Neurologa,
Electrofisiologa y Desarrollo (UNED), Guatemala

Resumen Abstract
El abordaje de un nio con retraso del lenguaje es The delay of the language development in a
habitualmente un reto para el pediatra de Atencin child is a frequent challenge for the general
Primaria. Requiere formacin especfica y manejo paediatrician. Language disorders require
multidisciplinar, e incluye desbridar los componentes specialized training and a multidisciplinary
del lenguaje expresivo, la comprensin, los factores approach, because there is a difficulty to
etiolgicos y la realizacin de un diagnstico debride the various components of language,
diferencial amplio. Es preciso conocer que en el the factors involved in its pathogenesis and to
10-14% de los nios menores de 6 aos, el lenguaje make an appropriate differential diagnosis. The
vendr retrasado. De estos, dos terceras partes speech and language comes delayed in 10-14%
correspondern a retraso articulatorio y retraso of children under the age of six years. Of these,
simple del lenguaje, que presentarn una evolucin two-thirds correspond to articulatory delay and
favorable. A partir de la etapa escolar, quedar un simple delay of language, with a favourable
4% de nios con patologa del lenguaje de naturaleza outcome. From the school stage there is 4% of
diversa: el 0,3% tendr un dficit instrumental de children with diverse language pathology: 0.3%
audicin o de los rganos fonoarticulatorios, el 2,2% has a deficit of the phonological and articulatory
presentar discapacidad intelectual y/o trastorno del organs, 2.2% present with mentally retardation
espectro del autismo, y el 1,5% de esta poblacin or autistic spectrum disorder, and 1.5% of
escolar tendr una disfasia. the school population has a specific language
A pesar de la complejidad del diagnstico, el development disorder. The paediatrician has
pediatra de Atencin Primaria dispone de las the adequate tools to carry out a step approach
herramientas iniciales idneas para realizar un to the problem and also has the role of
abordaje escalonado del problema y debe ser capaz coordination with professionals implied in the
de coordinar a los especialistas implicados en la evaluation and follow-up of children with speech
evaluacin y seguimiento de estos nios. and language disorders.

Palabras clave: Desarrollo del lenguaje; Disfasia; Hipoacusia; Trastornos del habla.
Key words: Language development; Dysphasia; Deafness; Speech disorder.

Pediatr Integral 2017; XXI (1): 1522

Introduccin
La heterogeneidad de los trastornos
del lenguaje y su evolucin durante los
primeros aos de vida, suponen un reto
L os trastornos del lenguaje con-
figuran un grupo de patologas
muy diversas en relacin con
su origen, evolucin y, por tanto, con
diferente tratamiento y pronstico. Se
problema y debe ser capaz de coordi-
nar a los especialistas implicados en
la evaluacin y seguimiento de estos
nios.
Existen numerosos protocolos de
para el pediatra. Es importante conocer la
caracterizan por un dficit en la com- abordaje multidisciplinar, que incluyen
evolucin natural del lenguaje en el nio
prensin, en la produccin y en el uso a pediatra, neuropediatra, psiclogo,
para orientar la evaluacin inicial ante un
del lenguaje(1,2). El pediatra de Aten- logopeda y educadores, y que contribu-
posible trastorno, no demorar el diagnstico
ni la intervencin temprana, considerando
cin Primaria se enfrenta a un reto en yen a descartar procesos intercurrentes
que con la implementacin de las medidas
cada paciente con retraso del lenguaje, o crnicos que influyan en el desarrollo
de intervencin tender a la mejora de su pero es el profesional que dispone de del lenguaje. En la figura 1, se propone
pronstico general. las herramientas iniciales idneas para un esquema de diagnstico diferencial,
realizar un abordaje escalonado del segn nuestra experiencia.

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Trastornos del lenguaje

Lenguaje verbal ausente, enlentecido o distorsionado

Descartar causas de dficit del lenguaje

Hipoacusias Dficit Privacin Espectro Trastornos de Lesiones


intelectual socio-afectiva del autismo la motricidad cerebrales
bucofarngea

ORL infantil Evaluar capacidad Historia familiar Escalas autismo Exploracin ORL Exploracin
Audiometra intelectual Adopcin especficas y neurolgica neurolgica
PEATC Estudios Estudios Estudios anormal
complementarios complementarios complementarios Estudios de
neuroimagen

No causa demostrable S Tratamiento especfico

Evaluacin clnica para diagnstico y clasificacin de formas Alteracin slo fonolgica Retraso simple
de TEL (disfasia) Comprensin normal del lenguaje
Valoracin del nivel de comprensin y expresin para su
edad cronolgica
Evaluacin de las dimensiones formal y funcional del Alteracin en varias dimensiones
TEL
lenguaje mediante pruebas psicolingsticas estandarizadas Comprensin anormal

TEL: trastorno especfico del desarrollo del lenguaje.

Figura 1. Esquema diagnstico en los trastornos del lenguaje (TEL: trastorno especfico del desarrollo del lenguaje).

En este captulo, se pretende rea- Cronologa del desarrollo normal 2. Aprendizaje procedimental o no
lizar una revisin de los trastornos del del lenguaje declarativo: implicado en la adqui-
lenguaje, dividindolo en tres aparta- En la tabla I, se muestra el desa- sicin de habilidades y hbitos, tanto
dos fundamentales: rrollo del lenguaje tpico, teniendo en verbales como motores. Es lento y
1. Caractersticas evolutivas del len- cuenta que existen variaciones entre gradual, basado en la repeticin
guaje normal y su aprendizaje desde individuos y desviaciones influenciadas ensayo-error. Este tipo de aprendi-
los primeros meses de vida hasta la por el entorno sociocultural(1). En la zaje depende del estriado o circuito
adolescencia (Tablas I y II)(1-3). tabla II, se detallan los subcomponentes de recompensa. Se divide a su vez en:
2. Clasificaciones ms utilizadas en del aprendizaje del lenguaje, esenciales - Secuencial: repeticiones de pa-
la codificacin de los trastornos del para comprender la forma de aprender labras o acciones motoras, se-
habla y del lenguaje. un idioma en un entorno natural(3). cuencias verbales, aprendizaje
3. Trastornos del lenguaje ms rele- En todo aprendizaje humano, estadstico (Tabla II).
vantes, siguiendo la clasificacin de existen dos formas predominantes de - No secuencial: contextual,
Chevrie-Muller y Narbona, 2001 aprender: visuo-motor, de seguimiento,
(Tabla III)(1). 1. Aprendizaje declarativo: implicado aprendizaje por recompensa
en aprender conceptos, hechos y positiva o negativa.
Desarrollo del lenguaje eventos. Es rpido y depende de
una sola exposicin. La adquisicin Dimensiones del lenguaje y su
El conocimiento adecuado del desa- de la memoria declarativa epis- alteracin
rrollo normal del lenguaje y de las dife- dica, semntica, depende del lbulo El lenguaje es un cdigo, un sistema
rentes dimensiones lingsticas, permitir temporal medial (regiones hipo- de signos para comunicarse y represen-
entender mejor la expresividad clnica de cmpicas y adyacentes). Ejemplo: tar la realidad. Se puede dividir en dos
su alteracin. mapeo rpido visual-verbal, imagen dimensiones principales: la estructural
y palabra que le corresponde. o formal, que incluye: fonologa, mor-

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Tabla I. Cronologa del lenguaje normal


audicin y de motricidad fonoarticu-
latoria, adems del desarrollo de habi-
Estadios prelingsticos lidades cognitivas e intelectuales(2,4).
0-2 Produccin de vocalizaciones reflejas y sonidos vegetativos (arrullos, Estos conceptos son bsicos para
meses bostezos, suspiros) orientar la anamnesis ante un pro-
1-4 Produccin de slabas arcaicas: slabas arcaicas, secuencias blema del lenguaje. Se debe preguntar
meses fnicas, imitacin de melodas y sonidos del adulto, aumento de a la familia y al entorno escolar si pre-
vocalizaciones por el refuerzo social domina una alteracin de la expresin
3-8 Balbuceo rudimentario: mayores frecuencias de voz, sonidos graves
(pronunciacin, sintaxis) o, adems, hay
meses (gruidos), muy agudos (chillidos) una baja comprensin, lo que puede en
edades muy tempranas llevar a interpre-
5-10 Balbuceo cannico: slabas consonante-vocal idnticas (mamama, tar las conductas sociales como autsti-
meses papapa) y sucesivas (patata)
cas. El lenguaje alterado puede afectar
9-18 Balbuceo mixto: slabas y palabras, adquieren significado a partir de los a la expresin solamente o, tambin, a
meses 12-15 meses la comprensin. No se debe olvidar que
Desarrollo del sistema fonolgico, lxico, morfosintctico y metalingstico todas estas vertientes del lenguaje deben
12-24 Expansin del lxico, una palabra cada vez, sustantivos, sentido global
ser evaluadas en su conjunto y teniendo
meses con sobre-generalizacin (holofrases) en cuenta la edad del nio, su entorno
sociocultural y su capacidad intelectual y
24-36 Asociacin de dos o ms palabras, entonacin, orden sustantivo-verbo- de aprendizaje social, motor y cognitivo.
meses adjetivo

3-4 Dominio de la estructura fundamental de la lengua materna, oraciones Aspectos formales del lenguaje
aos con qu, vocabulario hasta 600-1.000 trminos Fonologa: discriminacin y
4-6 Desarrollo de las funciones pragmticas y metalingsticas, vocabulario
programacin fonolgica
aos en expansin, gramtica completa, forma expresiva madura El nivel fonolgico es el primer
nivel de organizacin del lenguaje, que
se adquiere entre los dos y los cuatro
Tabla II. Subcomponentes del aprendizaje del lenguaje aos. Hasta los cinco aos, es normal
tener dificultades en slabas comple-
Sonidos del habla
jas (pla, fri, gru) y la pronunciacin
- Fonemas: unidad mnima que cambia el significado de una palabra. No son
universales entre diferentes lenguas. El nio debe aprender a producir diferentes de los fonemas vibrantes simples /r/
fonemas dentro de los lmites del idioma en el que habla y complejos /rr/ puede estar retrasada
de forma fisiolgica hasta los seis. El
Fonologa
- Palabras: los fonemas se secuencian para formar palabras, dependiendo de
proceso de descodificacin del habla
las combinaciones permisibles de cada idioma, que extraen de forma implcita tiene lugar en el rea de Wernicke (en
durante el aprendizaje (fonotctica) el 86% de la poblacin) y en la expre-
sin trabajan el hemisferio izquierdo
Vocabulario
- Aprendizaje del significado de una palabra (comprensin): conexiones arbitrarias
(en diestros y en un porcentaje de
entre secuencias de sonidos y un concepto (mapeo). Se aprende de forma los zurdos), los ganglios basales y el
implcita en contexto ambiental de discurso ininterrumpido, no palabra a palabra cerebelo. El anlisis fonolgico tiene
- Recursos de aprendizaje implcito de una palabra durante discurso (pistas): lugar en ambos hemisferios cerebrales
transiciones entre fonemas, posicin en una frase, lmites de entonacin (izquierdo para fonemas y palabras;
- Tras el aprendizaje: uso en lenguaje expresivo y escrito
derecho para entonacin y acento)(1,3,4).
Sintaxis Las alteraciones fonolgicas se
- Aprendizaje estadstico: habilidad para extraer regularidades estadsticas en el pueden manifestar de formas muy
discurso natural, ecolgico, clave para el aprendizaje de una lengua y sus lmites variadas. Por ejemplo, en el retraso
gramaticales
- Desde el primer ao de vida, se comprenden mejor los pares de slabas que simple del lenguaje, aparecen reduc-
se repiten juntas muchas veces (mayor probabilidad) que de forma aislada, en ciones y simplificaciones fonolgicas.
contextos naturales El nio realiza omisiones (pi por
lpiz), sustituciones (tte por coche)
Pragmtica
- El uso del lenguaje depende: hablado o escrito, tipo de interlocutor y contexto y asimilaciones (nane por grande). Sin
embargo, en los trastornos del desarro-
llo del lenguaje (TEL) o disfasias, se
fologa y sintaxis; y la funcional, que guir los procesos de comprensin (des- aade una desorganizacin y una dis-
implica: al uso cognitivo o semntico codificacin o recepcin) y de expresin torsin fonolgicas (Tabla IV ). Los
(extraer el significado de lo hablado) y (codificacin). Sin embargo, para que nios con TEL presentan dificultades
al uso pragmtico (poner en el contexto el desarrollo verbal tenga lugar, son para percibir y discriminar los sonidos
adecuado). Adems, se pueden distin- imprescindibles los instrumentos de y el orden en que han sido emitidos, de

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Tabla III. Clasificacin clnica de los trastornos del habla y del lenguaje en el nio,
comprensin e influye en la fluidez de
basado en Chevrie-Muller y Narbona 2001 su discurso, que se muestra titubeante
y con frecuentes repeticiones.
Trastornos secundarios a dficits instrumentales
- Dficit auditivo
Comprensin y programacin
- Dficit mecnico y articulatorio:
Disglosias (anatmico): malformacin velopalatina, labial, lingual, larngea, sintctica
maxilodentaria La programacin de la morfosinta-
Disartrias (motor): sndrome pseudobulbar aislado, parlisis cerebral, distrofias xis ocurre en la parte anterior del rea
musculares, parlisis congnita, enfermedades progresivas de Broca y comprende: las clases de
Trastornos de habla y lenguaje
palabras (sustantivo, verbo, etc.); las
- Trastorno de la pronunciacin: dislalias relaciones entre palabras (conjuncio-
- Trastornos del ritmo y de la fluencia: tartamudeo, farfulleo nes, preposiciones); la prosodia (ritmo
- Trastornos especficos del desarrollo del lenguaje (disfasias): expresivas o mixtas y entonacin); y la estructura de una
- Afasias adquiridas durante el desarrollo: oracin y sus composiciones. Entre los
Sndrome de afasia-epilepsia (Landau-Kleffner) 2-3 aos, el nio comienza a asociar
Afasia infantil por lesin hemisfrica unilateral
dos o ms palabras, deduce las reglas
Trastornos psicolingsticos del lenguaje y las aprende a travs de
- Trastorno especfico de la pragmtica y semntico-pragmtico su aplicacin a situaciones nuevas, ade-
- Trastornos del espectro autista: autismo infantil, Asperger, trastornos autistas no ms de imitar y repetir. Por ejemplo, al
especificados, trastorno desintegrativo infantil aprender el uso del participio ido lo
- Carencias socioafectivas en edad temprana
- Mutismo selectivo
generaliza a todos los verbos, diciendo
- Deficiencia mental: homognea o disarmnica (capacidad verbal ms afectada ha rompido, y luego aprender las
que la no verbal) excepciones de cada regla. Desde los
3 aos y medio, el nio sano domina
la estructura fundamental de la len-
forma diferente cada vez. Esto permite familiares que otras diferentes. Esto es gua materna y la puede reproducir con
diferenciar los problemas fonolgicos debido a la conciencia fonolgica, que inteligibilidad. Este dato cronolgico
en los nios con disfasia de los nios es la capacidad de ser consciente de las es importante para comprender que
con dislalias mltiples, en los que la unidades del habla. Las reas corticales todo nio con retraso del lenguaje debe
alteracin es fija. prefrontal, temporal y parietal izquier- ser evaluado antes de esta edad clave.
das (en diestros) son las encargadas del
Lxico y vocabulario reconocimiento lexical y de las relacio- Aspectos funcionales del lenguaje
El lxico implica la compren- nes sintcticas.
sin del lenguaje (identificacin) y la Los nios con afectacin en el pro- Uso cognitivo o semntico
seleccin del vocabulario para poder cesamiento del lxico tienen dificultades La semntica se refiere al signifi-
transmitir lo que quieres decir con un de comprensin y expresin de concep- cado o representacin de los mensajes
significativo preciso (denominacin). tos de espacio y de tiempo, para recordar producidos. En lo receptivo, implica
El nio aumenta su vocabulario a el nombre de un objeto o relacionarlo extraer el signif icado a travs del
partir de los 10-13 meses, y aprende con su misma categora. Esta falta de cdigo lingstico y, en lo expresivo,
mejor las palabras que tienen fonemas vocabulario conduce a problemas de la seleccin del vocabulario ms ade-
cuado. Esta funcin asienta sobre las
dos regiones tmporo-parietales. Los
Tabla IV. Diagnstico diferencial entre retraso simple del lenguaje y disfasia
nios con dificultades en esta rea
Retraso simple Disfasia presentan problemas de perseveracin
Naturaleza Desfase cronolgico Alteracin de mecanismos de
verbal, porque no logran percibir o
adquisicin y manejo expresar una idea, y entonces la infor-
macin parece redundante e innecesa-
Grado de afectacin Leve Moderada-grave ria. Su discurso contiene pausas, escasa
Trastornos asociados Leves Graves coherencia, porque emplea: pocos adje-
tivos, adverbios, conjunciones y prepo-
Evolucin Transitoria Persistente siciones. Se puede comprobar cuando
Sntomas centrales Fonologa Fonologa, morfosintaxis, lxico, se le pide que formule una demanda o
semntica, pragmtica emita un mensaje complejo(5).
Respuesta a la Mejora rpida Lenta, variable
intervencin Uso pragmtico
La pragmtica tiene que ver con la
Aprendizaje de la Poca repercusin Frecuentemente afectada organizacin del discurso en una con-
lectoescritura
versacin, es decir, el tipo de lenguaje

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que conviene en cada caso. Adems, Tabla V. Elementos tempranos de alarma en retraso del lenguaje
tiene relacin con la capacidad de
identificar el contexto de una conver- - A los 10 meses: ausencia o pobreza del balbuceo
sacin, con la intencin de comunicar - A los 18 meses: emisin de menos de 10 palabras
- A los 24 meses: ausencia de enunciados con dos palabras
y con la adaptacin al interlocutor. Esta - A los 30 meses: ausencia de enunciados con dos palabras, siendo una el verbo
funcin del lenguaje se asienta en la - A los 36 meses: ausencia de enunciados de tres palabras (sujeto-verbo-objeto)
regin perisilviana del lbulo tempo-
ral derecho. El nio con afectacin de
esta dimensin no presenta problemas Se han definido unos elementos teriana, accidente hipxico-isqumico,
fonolgicos o lexicales relevantes, pero tempranos de alarma que indican la uso de ventilacin mecnica prolongada
tiene dificultades para construir fra- necesidad de exploracin de un tras- ms de 5 das, sndromes genticos o
ses, que son: pobres, estereotipadas, torno del lenguaje (Tabla V). Las indi- enfermedades asociadas a hipoacusia
de escasa coherencia e inapropiadas caciones para iniciar un tratamiento (Waardenburg, Goldenhar, CHARGE,
al contexto, con significado literal y psicolingstico urgente(6) se muestran retinitis pigmentaria, mucopolisacari-
sin comprensin de ironas o sutilezas en la tabla VI. dosis), traumatismo craneoenceflico
en la prosodia. Adems, pueden aso- severo y trastornos neurodegenerativos.
ciar estereotipias motoras, lo que hace Trastornos secundarios a Hay que tener en cuenta que una
difcil el diagnstico diferencial con dficits instrumentales hipoacusia se puede manifestar inicial-
trastornos del espectro del autismo(5,6). mente como un problema en el com-
Dficit auditivo portamiento. Este puede presentarse
Clasificacin de los La hipoacusia es la principal causa de dos maneras opuestas: con agita-
orgnica de trastorno en el lenguaje, cin, desobediencia, oposicionismo y
trastornos del lenguaje y por lo que es fundamental asegurarse agresividad; o con una conducta exce-
epidemiologa de la integridad auditiva. Las lesiones sivamente tranquila, con aislamiento
La alteracin del lenguaje en un nio
del aparato auditivo pueden tener su e inhibicin social, aunque mostrando
puede tener causas muy diversas y presen-
origen en la etapa prenatal, perinatal o siempre algn grado de intencionali-
tarse de forma heterognea, por lo que es postnatal. Entre las causas prenatales, dad comunicativa, a diferencia de un
imprescindible utilizar guas o clasificacio- se incluyen: la infeccin por citome- nio con autismo.
nes que faciliten un abordaje prctico del galovirus, rubola congnita, toxoplas- La audiometra tonal es bsica en el
diagnstico diferencial. mosis y posibles sustancias teratgenas. despistaje de la hipoacusia conductiva
Las causas perinatales ms frecuentes desde la consulta de Atencin Prima-
Una clasificacin prctica es la pro- son: el sufrimiento fetal, la prematuri- ria. El cribado de otoemisiones acsti-
puesta por Chevrie-Muller y Narbona dad, la anoxia y los traumatismos obs- cas ha sido determinante para la detec-
en 2001, y sus adaptaciones posteriores ttricos. Las causas postnatales ms cin precoz, pero algunas hipoacusias
(Tabla III)(1,6), porque se basa en cri- relevantes son: laberintitis y meningi- neurosensoriales retrococleares pueden
terios lingsticos y tiene en cuenta la tis, traumatismos acsticos y sustan- escapar al cribado universal de sordera.
etiologa o el rea que resulta disfun- cias ototxicas (aminoglucsidos), pero Debe considerarse la sospecha formu-
cional: instrumental, habla o psicolin- son las ototubaritis repetidas y la otitis lada por los padres sobre una falta de
gstico. Adems, permite entender la media serosa, las causas ms frecuentes audicin y, sobre todo, la presencia de
prevalencia de cada trastorno del len- de hipoacusia en general(7). otitis media aguda recidivante o cr-
guaje en la poblacin peditrica. Entre los indicadores de riesgo aso- nica persistente ms de 3 meses.
El desarrollo del lenguaje puede ciados a hipoacusia, se deben explorar: El tratamiento de la hipoacusia
venir retrasado en el 10-14% de los antecedentes familiares, infeccin de depender de la causa. En las otitis cr-
nios menores de 6 aos. De estos, dos la madre durante la gestacin, malfor- nicas o recidivantes, se administrarn
terceras partes corresponden a retraso maciones craneofaciales, peso al nacer antibiticos, mucolticos y/o antihis-
articulatorio y retraso simple del len- menor de 1.500 g, hiperbilirrubinemia tamnicos segn el paciente. Con fre-
guaje, que presentarn una remisin grave, medicamentos ototxicos, alco- cuencia, pueden requerir un abordaje
espontnea o tras mnima terapia holismo en la gestante, meningitis bac- quirrgico o la colocacin de prtesis
logopdica durante la etapa preescolar.
Entonces, a partir de la etapa escolar
queda un 4% de nios con patologa Tabla VI. Criterios clnicos para indicar el inicio urgente de una intervencin
psicolingstica
del lenguaje de naturaleza diversa: el
0,3% tiene un dficit instrumental de 1. Ninguna palabra inteligible a los 18 meses (adems de papa y mama)
audicin o de los rganos fonoarticu- 2. Falta de desarrollo de protodeclarativos como sealar
latorios, el 2,2% presenta discapacidad 3. Limitadas respuestas de intencionalidad compartida
intelectual y/o trastorno del espectro 4. No asocia dos palabras en un enunciado a los 2,5 aos
5. Vocabulario limitado a unas cuantas palabras a los 3 aos
del autismo, y el 1,5% de esta poblacin 6. Enunciados de solo dos palabras a los 4 aos
escolar tiene una disfasia(1).

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Trastornos del lenguaje

auditivas segn el tipo de hipoacusia de dizaje y comunicacin normales. El explorar la conducta, ya que puede ser
conduccin. En las hipoacusias neuro- babeo puede estar asociado a la parlisis impulsiva; si asocia dislalia mltiple, es
sensoriales, es clave, para el manejo y cerebral espstica, al sndrome pseudo- preciso medir la capacidad intelectual no
pronstico, el momento de aparicin de bulbar por dao congnito o adquirido verbal, ya que puede asociarse a discapa-
la hipoacusia (etapa prelocutiva o post- en ambos lbulos temporales (malfor- cidad intelectual y a sndrome de X frgil.
locutiva) y si es coclear o retrococlear. maciones corticales o tras encefalitis El tartamudeo o espasmofemia es
El uso de implantes cocleares est herptica) y a la dispraxia verbal. En un trastorno de la fluencia del discurso,
cada vez ms extendido en pacientes el manejo de la incontinencia salival, es de origen no dilucidado(9). Se produ-
con hipoacusia neurosensorial severa esencial el entrenamiento logopdico. cen bloqueos y repeticiones de una o
o profunda que no obtienen beneficio Si no mejora, se puede recurrir a medi- varias slabas, que se pueden acompa-
con prtesis auditivas convencionales. camentos como el trihexifenidilo oral ar de movimientos de cara, cuello y
Es imprescindible tras la colocacin en dosis muy bajas o los parches trans- extremidades, y voz ronca o cambios
del implante coclear, que se contine drmicos de escopolamina, vigilando los de timbre o tono. Su naturaleza es,
un programa de reeducacin psicolin- efectos secundarios. La aplicacin de en la mayora de los casos, benigna y
gstica en un centro especializado(7). toxina botulnica en glndulas salivales con remisin espontnea, sobre todo
es muy eficaz, pero requiere manejo por en casos de disfluencias en el tercer y
Dficit mecnico articulatorio especialista y administracin va ecogr- cuarto ao de vida. El tartamudeo que
Disglosias fica, y repetir las dosis cada 4-6 meses. persiste en edad escolar, debe ser eva-
Este trmino se refiere a alteracio- luado y seguido, y mejorar su exposicin
nes articulatorias debidas a anomalas Trastornos propios del habla a las situaciones de estrs e inseguridad.
anatmicas de los rganos articulatorios: y del lenguaje La edad de comienzo habitual es hacia
labio leporino, fisura palatina, malposi- los 3,5 aos, solo el 5% despus de los
ciones dentarias, macroglosia, progna- Dislalias 7 aos, y es ms frecuente en varones
tismo, retrognatia, etc. Pueden afectar de Son alteraciones en la expresin que en mujeres. Entre los criterios para
forma muy leve, por ejemplo: como una sonora de fonemas, un trastorno del decidir el inicio de una terapia estn: la
fisura submucosa que produzca rinolalia desarrollo de la pronunciacin sin que presencia de prolongaciones de sonidos
o voz nasal. La presencia de rinolalia y haya defectos anatmicos, motores o (audibles o bloqueos) que constituyan
retrognatia, asociadas a mutismo selec- neurolingsticos subyacentes. Si un ms del 25% de las disfluencias produ-
tivo y/o retraso de aprendizaje escolar, nio presenta una emisin inmadura cidas por el nio sobre una muestra de
debe hacernos sospechar un sndrome de ciertos fonemas de forma persis- 100 palabras; y los accesos repetidos de
de microdelecin 22q11.2, incluso en tente ms all de los cuatro aos de sonidos o de slabas, o de prolongacin
ausencia de cardiopata congnita. En vida, requiere un estudio y abordaje de algn sonido en la primera slaba,
el tratamiento intervienen: ortodoncia, especfico. Los fonemas afectados con independientemente de la longitud de la
ciruga maxilofacial y terapia logopdica, mayor frecuencia son: /s/, /r/, /l/ y /d/. palabra. La forma severa de tartamudeo
que se adaptar al calendario quirrgico El trastorno puede consistir en una omi- persistente generar un problema social
y de desarrollo del nio(8). sin para simplificar una combinacin y requerir un abordaje logopdico y
de consonantes como gobo por globo. psicolgico especfico y prolongado.
Disartrias Otras veces, la dislalia es mltiple y Entre los consejos prcticos a los padres
Son anomalas de pronunciacin empobrece el habla, haciendo difcil el de nios con tartamudez, se incluyen:
por afectacin de las vas motoras diagnstico diferencial con las disfasias Estar ms atentos a lo que dice el
centrales, de los nervios craneales o de del desarrollo. En casos de dislalia ml- nio que a la forma en que lo dice y
los grupos musculares de la zona buco- tiple, la fluencia verbal es normal o clara- ayudarle a hacerse entender en vez
faringo-larngea. Hay enfermedades mente superior a la de un nio disfsico, de esperar a que lo diga bien.
musculares que producen, por ejemplo: y el error en el fonema se mantiene en Hablar con el nio acerca de su
una rinolalia con facies ammica, que diferentes palabras y en las repeticiones dificultad y ayudarle a identificar
debe hacernos sospechar una enferme- (esto cambia en el nio con disfasia). La en qu circunstancias tiene ms
dad de Steinert; o si la facies ammica respuesta al tratamiento logopdico es dificultad.
asocia parlisis oculomotora, podramos favorable. En el caso de que una dislalia Reforzar su autoestima en los
estar ante un sndrome de Moebius. persista en el tiempo, si no entorpece momentos en que habla de forma
La incontinencia salival o babeo es el discurso ni su inteligibilidad y si el fluida.
un problema frecuente y de gran reper- nio busca adaptaciones espontneas, es Hablarle ms despacio y con pausas
cusin fsica y social(7). Puede llevar a recomendable no prolongar la logopedia. ms largas, con tono melodioso y
la deshidratacin en poca de calor, a dulce.
esofagitis por falta de aclaramiento y Trastornos del ritmo y de la Entrenar la relajacin de tipo
a dermatitis mentoniana por la hume- fluencia mueca de trapo.
dad. Los efectos sociales son evidentes, El farfulleo taquillico es un habla Favorecer el sentimiento de seguri-
sobre todo en aquellos pacientes que rpida, atropellada y de difcil inteligi- dad mediante un tiempo de juego y
presentan una capacidad de apren- bilidad. En estos casos, es importante lectura en casa en familia.

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Hablarle de las cosas nuevas antes Existen marcadores lingsticos Afasias adquiridas en la niez
de que ocurran, favorecer el turno tiles que permiten diferenciar un
de palabra y la espera durante una TEL del desarrollo normal, como la A diferencia de las disfasias, las
conversacin. longitud media del enunciado (LME) afasias ocurren tras un desarrollo ini-
Evitar la tensin que genera la y las listas de repeticin de pseudopa- cial normal del lenguaje en los dos pri-
expresin verbal o lectura en labras palabras sin significado como, meros aos, y se produce una prdida o
pblico, a menos que ocurra con por ejemplo: trofagama, metanope, retraso en su progresin. Este puede ser
una audiencia debidamente prepa- lifanosa. El fallo en esta tarea de secundario a diversas causas que pro-
rada o que el nio lo ejercite con repetir pseudopalabras pone de mani- ducen una lesin cerebral: infecciones
antelacin para ganar seguridad. fiesto las dificultades en el procesa- (bacterianas, encefalitis herptica),
miento lingstico(10). La medida del dao vascular, traumatismos craneoen-
Trastornos especficos del cociente intelectual no verbal y la ceflicos, epilepsia, tumores cerebrales,
exploracin de la sociabilidad, juego enfermedades metablicas, etc.
desarrollo del lenguaje y empata, son bsicos para descar-
Los nios con trastorno especfico tar una discapacidad intelectual o un Trastornos psicolingsticos
del desarrollo del lenguaje (TEL) o autismo asociados. No hay pruebas
disfasia presentan dificultades para la mdicas que permitan el diagnstico, Trastornos del espectro del
adquisicin y manejo de las habilida- que est basado en la exploracin psi- autismo (TEA)
des de descodificacin (comprensin) colingstica, la capacidad intelectual Las alteraciones de la comunica-
y codificacin (expresin) del sistema no verbal y la exclusin de otras cau- cin constituyen uno de los rasgos ms
lingstico. Es especfico, porque no sas, como se expone en la figura 1. importantes del trastorno del espectro
depende de un dficit sensorial, neu- Entre las pruebas complementarias del autismo. Las dificultades comuni-
romotor, cognitivo o socioemocional, en la valoracin de los trastornos del cativas constituyen el sntoma ms lla-
sino que es un problema intrnseco del lenguaje, se incluyen: psicometras mativo y el motivo de consulta inicial
procesamiento del lenguaje(5). Su punto (WISC-IV, Leiter, TONI-2, K-ABC) ms habitual. Segn la ltima clasi-
fuerte suele ser la memoria declarativa, para capacidad intelectual verbal y no ficacin DSM-5(12), debe existir una
adems de la procedimental no secuen- verbal; TALE/TALEC y PROLEC- deficiencia persistente en los aspectos
cial, pero presentan problemas espec- R/PROLEC-SE, para lectura y escri- cualitativos de la comunicacin social
ficos en los aprendizajes secuenciales tura, respectivamente; escalas EDAH y en la interaccin social en diversos
verbales que dificultan el aprendizaje y Conners, para valoracin de la aten- contextos, manifestado por: deficiencia
estadstico (Tabla II). cin e hiperactividad-impulsividad; en la reciprocidad socio-emocional, en
La prevalencia del TEL asociado o ITPA, para aptitudes psicolingsti- las conductas comunicativas no verba-
no a discapacidad intelectual es del 2% cas; y Peabody y Boston para voca- les y en el desarrollo, mantenimiento
a los 3 aos de vida. Es ms frecuente bulario en imgenes y denominacin, y comprensin de las relaciones. Apa-
en varones (2,4:1). El origen es gen- entre otros (1,6). El tratamiento debe recen, adems, patrones repetitivos y
tico, aunque en la mayora de los casos ser a una edad temprana, de forma restrictivos de comportamiento, movi-
es polignico(11). Se manifiesta ya desde intensiva y prolongada, y debe estar mientos estereotipados, insistencia en
el inicio del desarrollo lingstico del basado en un abordaje multidiscipli- la monotona, excesiva inflexibilidad e
nio, que surge retrasado y con distor- nar entre padres, profesores, psiclogo, intereses muy restringidos.
siones. Es persistente, puede durar toda logopeda, pediatra y neuropediatra. Se En algunos nios, el desarrollo del
la vida en algunos casos graves; o sufrir promueve el uso de gestos acompaan- lenguaje verbal puede ser cuantitativa-
transformaciones durante su evolucin. tes y evitar hablarle al nio con frases mente rico, pero con defectos cualita-
Durante la etapa escolar puede interfe- ms simples o de forma telegrfica. La tivos en los aspectos semntico y prag-
rir en el aprendizaje de la lectoescritura aplicacin de estrategias integradas en mtico, como se ha descrito en el antes
y en la construccin de discursos ver- la vida cotidiana en el entorno fami- denominado trastorno de Asperger y
bales ms complejos, como narrar una liar y escolar es primordial y mejora que hoy da se clasifica como TEA
historia o mantener una conversacin. la autoestima. sin dficit intelectual ni del lenguaje,
Las caractersticas evolutivas del En edad preescolar, entre los ele- o dentro de la categora de trastorno
TEL permiten diferenciarlo del retraso mentos pronstico para padecer una de la comunicacin social. Cuando
simple del lenguaje (Tabla IV), aun- forma severa de TEL, podemos citar: hay dficit cuantitativo del lenguaje,
que en los nios ms pequeos puede persistencia de trastornos notables ms pueden aparecer ecolalias (repeticin
ser un diagnstico diferencial difcil, all de los 5,5 aos, afectacin de la de sonidos o palabras sin funcin
porque puede coexistir con la deficien- comprensin, trastornos de la semn- comunicativa), palabras sueltas y, en los
cia intelectual o con los trastornos del tica y pragmtica, asociacin de tras- casos ms severos, ausencia de lenguaje
espectro del autismo. Siempre es mejor tornos perceptivos y/o motores, dficit expresivo. La mayora presentan defi-
solicitar una evaluacin especializada intelectual no verbal, dficit de aten- ciencias importantes en la comprensin
que esperar y retrasar una intervencin cin, trastornos de conducta y situacio- del lenguaje, de las formas simblicas y
necesaria. nes socio-culturales desfavorables. de las situaciones sociales(13).

PEDIATRA INTEGRAL 21
Trastornos del lenguaje

La aplicacin de cuestionarios de La intervencin psicolgica resuelve Barcelona: Masson; 2001. p. 293-311.


cribado de TEA, como el M-CHAT-R habitualmente el problema. 10. *Bishop DV. Genes, cognition, and com-
a los 18 y 24 meses de edad, est per- munication: insights from neurodevel-
opmental disorders. Ann N Y Acad Sci.
mitiendo una deteccin cada vez ms Bibliografa 2009; 1156: 1-18.
precoz y, por tanto, una intervencin Los asteriscos ref lejan el inters del artculo a 11. *Aguado G, Cuetos F, Domezin MJ, et
temprana, que ha demostrado ser efi- juicio del autor. al. Repeticin de pseudopalabras en nios
caz en mejorar los sntomas nucleares 1. ***Narbona J, Chevrie-Muller C, eds. espaoles con trastorno especfico del len-
de TEA. El lenguaje del nio. Desarrollo normal, guaje: marcadores psicolingsticos. Rev
evaluacin y trastornos. 2 edicin. Bar- Neurol. 2006; 43(Supl 1): S201-S208.
Trastorno de la comunicacin celona: Masson; 2001. 12. *American Psychiatric Association.
social o pragmtico 2. **Monfort M, Jurez A. El nio que Diagnostic and Statistical Manual of
habla. El lenguaje oral en el preescolar. Mental Disorders, 5th ed. Washington,
El principal diagnstico diferen- Madrid: CEPE, 1996. DC: APA, 2013.
cial del TEA se debe hacer con este 3. **Krishnan S, Watkins KE, Bishop 13. **Gillberg C. Autism and autistic-like
trastorno, en el que se objetivan difi- DVM. Neurological basis of language conditions. En: Aicardi J, Bax M and
cultades persistentes en el uso social learning difficulties. Trends in Cogni- Gillberg C, eds. Diseases of the nervous
tive Neuroscience 2016. http://dx.doi. system in childhood. 3rd edition. Lon-
de la comunicacin verbal y no verbal.
org/10.1016/j.tics.2016.06.2012. don: Mac Keith Press; 2009. p. 902-21.
Esto se manifiesta en deficiencias en
4. *Puyuelo M. Comunicacin y lenguaje. 14. Aguilera Albesa S, Busto Crespo O.
el uso de la comunicacin para prop- Desarrollo normal y alteraciones a lo lar- Trastornos del lenguaje. Pediatr Integral.
sitos sociales, como: saludar o compar- go del ciclo vital. En: Puyuelo M, Ron- 2012; XVI(9): 683-90.
tir informacin; aparece deterioro de dal JA (coord.). Manual de desarrollo
la capacidad para cambiar la comuni- y alteraciones del lenguaje. Barcelona: Bibliografa recomendada
Masson; 2003.
cacin y adaptarla al contexto, seguir - Manolson A, Ward B, Dodington N,
5. *Crespo-Egulaz N, Narbona J. Subtipos
las normas de conversacin y narracin de trastorno especfico del desarrollo del
eds. Usted hace la diferencia para que
y comprender lo que se dice explci- su hijo pueda aprender. Toronto: The
lenguaje: perfiles clnicos en una mues- Hanen Centre; 1996.
tamente. Con frecuencia, estos nios tra hispanohablante. Rev Neurol. 2006; - Manolson A, ed. Hablando nos enten-
asocian un trastorno del desarrollo de 43(Supl1): S193-S200. demos los dos. Toronto: The Hanen
la coordinacin, que los hace torpes 6. *Artigas-Pallars J. Trastornos del habla Centre, 1992.
en la motricidad grosera y fina, en las y del lenguaje. En: Artigas-Pallars J, Estas dos guas para padres, maestros y nieras,
Narbona J, eds. Trastornos del neurode- sobre cmo ayudar a sus hijos a comunicarse, es-
relaciones sociales y, por tanto, tienen sarrollo. 1edicin. Barcelona: Viguera; tn editadas por el Centro Hanen, donde ayudan
un alto riesgo de acoso escolar y de baja 2011. p. 235-53. a padres de nios con retrasos en el desarrollo del
autoestima. 7. **Huarte A, Prez N. Diagnstico audio- lenguaje. Son dos libros muy visuales y prcticos
lgico. En: Narbona J, Chevrie-Muller para mejorar la comunicacin y se pueden reco-
Mutismo selectivo C, eds. El lenguaje del nio. Desarro- mendar desde la consulta de Atencin Primaria.
llo normal, evaluacin y trastornos. 2
Es una incapacidad persistente para edicin. Barcelona: Masson; 2001. p.
- Equipo Deletrea, eds. Los nios pe-
hablar en situaciones sociales especfi- queos con autismo. 3edicin. Madrid:
97-107.
CEPE; 2009.
cas en las que se espera que hable (p. ej.: 8. *Narbona J. El lenguaje del nio y sus Este libro ofrece a padres y profesores una gua
en la escuela o con ciertos familiares), a perturbaciones. En: Fejerman N, Fer- para identificar y comprender las dificultades
pesar de hacerlo en otras situaciones(14). nndez lvarez E, eds. Neurologa sociales de las personas con autismo. Ofrece
Esto interfiere en el rendimiento esco- Peditrica, 3edicin. Buenos Aires: soluciones prcticas para problemas cotidianos
Mdica Panamericana; 2007. p. 753-64. y ayuda a mejorar la convivencia escolar. Muy
lar y en la socializacin. Esta incapa-
9. **Simon AM. Tartamudeo del nio. recomendable para ayudar al pediatra de Aten-
cidad para hablar no se debe a retraso, En: Narbona J, Chevrie-Muller, eds. El cin Primaria a dar a los padres de estos nios
defectos de fluidez ni a problemas de lenguaje del nio. Desarrollo normal, una orientacin prctica para los problemas que
comprensin o expresin del lenguaje. evaluacin y trastornos. 2 edicin. se presenten en el seguimiento.

Caso clnico

Javier tiene 7 aos. Desde que comenz la marcha autnoma, no lograban mantenerlo quieto un instante, se enfadaba
por cualquier cosa, con baja tolerancia a la frustracin. A los 2 aos apenas sealaba, y para pedir algo gritaba o se tiraba al
suelo. Aunque era habilidoso para la motricidad, no jugaba con otros nios y si se acercaban, los empujaba. Se adapt mal
a la guardera y evitaba el contacto con sus iguales. A los 3 aos, solo deca mam y pap, pero comenz a sealar, a llevar
de la mano al adulto hasta lo que necesitaba y a ensearles a los dems con qu estaba jugando o qu haba encontrado.
A los 5 aos, su conducta era menos impulsiva y permaneca ms tiempo sentado dibujando rayas y crculos. Emita una
jerga no inteligible y algn bislabo propositivo, aunque fue mejorando con intervencin logopdica durante la etapa de
Educacin Infantil. A los 7 aos, an no ha logrado leer ni escribir. Aunque le encantan las historias y las actividades de
grupo, no consigue narrar una historia y le cuesta mantener amigos.

22 PEDIATRA INTEGRAL
A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que
deber contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de
carcter nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se
podrn realizar los cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado
en el cuestionario on-line.

Trastornos del lenguaje a. El nio adquiere el sistema c. Que presente un comporta-


fonolgico despus de los cua- miento estereotipado, rgido,
9. La ACTITUD INICIAL de un tro aos. inflexible y con fuertes intereses
pediatra ante un nio de 3 aos b. La conciencia fonolgica es la restringidos.
que no habla o que no se le entien- capacidad de ser consciente del d. Que su discurso sea inadecuado
de es: orden de las palabras. al contexto.
a. Derivarlo al neuropediatra para c. El aprendizaje estadstico se e. Que no tenga capacidad de
hacer un diagnstico diferencial consigue a travs de contextos entender o contar chistes.
entre autismo y disfasia. naturales.
b. Derivarlo a salud mental por si d. Las personas con dificultades Caso clnico
es un mutismo selectivo. en la dimensin pragmtica son 14. En el diagnstico diferencial de
c. Realizar una evaluacin de su capaces de adaptar su conver- este caso, es CIERTA:
comunicacin no verbal, del sacin al mbito en el que se a. Debemos diagnosticarle de
juego, del dibujo, de la interac- encuentran. un trastorno del espectro del
cin social y una exploracin e. En todos los trastornos del len- autismo con buena evolucin.
fsica, neurolgica y auditiva. guaje hay alteracin de la pro- b. Se debe realizar una resonancia
d. Realizarle directamente unos nunciacin. magntica cerebral para confir-
potenciales auditivos y derivarle mar el diagnstico.
al otorrino como abordaje ini- 12. En un nio con espasmofemia:
c. Entre los estudios iniciales, se
cial. a. Hay que descartar una hipoa- debe valorar la audicin y un
e. Esperar hasta los 4 aos, porque cusia como causa ms probable. test de capacidad intelectual.
puede ser un retraso simple. b. Si comienza en el segundo ao d. Los nios con disfasia tienen
de vida, el pronstico es peor. una expresin oral alterada,
10. Dentro del desarrollo tpico del c. Hay que hablarle de forma alta aunque comprenden bien.
lenguaje: y clara y corregirle para dar e. Es un nio hiperactivo con un
a. Es normal que no aparezca ejemplo. componente socio-educativo,
balbuceo hasta pasados los 12 d. Hay que insistir en que se relaje, con falta de definir lmites de
meses de vida. deje de tartamudear y no se autoridad.
b. Es normal que no emitan varias hable del problema.
palabras antes de los 18 meses. e. Hay que demostrarle que lo 15. Este nio tiene un trastorno espe-
c. Es normal que no asocie dos importante es que se haga cfico del desarrollo del lenguaje o
palabras en un enunciado a los entender, no que pronuncie de disfasia:
30 meses. forma correcta. a. Se ha diagnosticado por estu-
d. Es normal que no hagan enun- dios genticos y de neuroima-
ciados de tres palabras a los tres 13. La principal caracterstica que gen, como es habitual.
aos. sugiere un diagnstico de TEA b. Hay que esperar antes de iniciar
e. Es normal que pronuncien mal (trastorno del espectro del autis- logopedia, porque puede ser
la /r/ hasta los 5 aos. mo) y NO el de un trastorno de la un retraso fonolgico simple y
comunicacin social es: mejorar con la edad.
11. Respecto al aprendizaje del len- a. Que asocie una torpeza motora. c. Si solo es problema de lenguaje
guaje y sus alteraciones, solo una b. Que no mire directamente a los expresivo, no afectar a la lec-
es CIERTA: ojos de forma mantenida. tura ni a la escritura.

PEDIATRA INTEGRAL
Trastornos del lenguaje

d. La conducta oposicional es 16. Respecto a la intervencin en este mejorar ayudndole con recur-
debida a falta de lmites edu- nio: sos gestuales que acompaen a
cativos. a. Hay que ponerle lmites fir- las emisiones verbales.
e. El diagnstico de disfasia se mes y exigentes para mejorar d. La terapia logopdica se puede
sustenta en un desarrollo del su conducta social. retrasar hasta los seis aos,
lenguaje inferior a lo esperado b. Debe iniciar una terapia psico- porque muchos mejoran con la
para su capacidad intelectual, lgica por autismo asociado. edad, aunque no se intervenga.
en la presencia de empata y c. Su hiperquinesia y su baja tole- e. No hay que preocuparse por la
juego argumental, y en prue- rancia a la frustracin, se deben lectura y escritura, se aprenden
bas psicolingsticas espec- a la dificultad para comunicarse de forma independiente al len-
ficas. con otras personas, y se puede guaje oral.

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