INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
MEDIMAS EPS S.A.S CONTRIBUTIVO 044 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado PORVENIR Código AFP 003

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

CONSTRUCCION DE EDIFICACIONES PARA USO RESIDENCIAL INCLUYE SOLAMENTE A EMPRESAS DEDICADAS A CONSTRUCCION DE CASAS, EDIFICIOS, CAMINOS, FERROCARRILES, PRESAS, CALLES Y/O OLEODUCTOS.

Nombre o razón social

NAYDYVE CARDOSO THOLA

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 36384393

Dirección Teléfono Fax

CR 3 # 18 - 78 INTE

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

YOLYPEREZ08@GMAIL.COM HUILA LA PLATA U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 5451101
TRABAJOS DE DEMOLICION Y PREPARACION DE TERRENOS PARA LA CONSTRUCCION DE EDIFICACIONES INCLUYE SOLAMENTE A EMPRESAS DEDICADAS A TRABAJOS DE DEMOLICION Y EXCAVACION.

Dirección Teléfono Fax

CR 3 # 18 - 78 INTE 8370001

Departamento Municipio Zona

HUILA LA PLATA U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

GUTIERREZ ULTENGO CRISTHIAN MAURICIO

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 1081413459 19021994 M F

Dirección Teléfono Fax

CL 11 A # 6 - 55 8370001

Departamento Municipio Zona Cargo

HUILA LA PLATA U R AUXILIAR OFICIOS VARIOS

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

OFICIALES Y OPERARIOS DE LA CONSTRUCCIÓN Y AFINES, NO CLASIFICADOS BAJO OTROS 3:1

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

08052021 908526 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
06082021 13:20:00 S Viernes

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No HUILA LA PLATA U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

4:20 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

FUERA DE LA BODEGA DE ALMACENAMIENTO Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el Exposición o contacto con la electricidad
exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Golpes por o contra objetos

Animales (vivos o productos animales) Otro

Agentes no clasificados por falta de datos CHISPAS ESPARCIDAS POR PULIDORA

Descripción del accidente

EL DÍA VIERNES 06 DE AGOSTO DEL 2021, EL SEÑOR GUTIERREZ LLEGÓ A SU SITIO DE TRABAJO UBICADO EN LA CARRERA 3E NO 18 78 DE LA PLATA HUILA A LAS 01:PM, FECHA EN LA
QUE SE ESTABAN ELABORANDO SARDINELES, QUE DEBÍAN SER TRANSPORTADOS AL SITIO DE INSTALACIÓN, RAZÓN POR LA CUAL, EL TRABAJADOR NECESITÓ CORTAR UN TUBO
PARA MOVER LOS SARDINELES DESPLAZANDOSE AL LUGAR EN DONDE SE ENCONTRABA LA PULIDORA Y ALLÍ, AL UTILIZARLA ESTA EMITIÓ CHISPAS QUE PROVOCARON UNA
LLAMARADA QUE CAUSÓ QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO CON COMPROMISO DEL 35% DE LA SUPERFICIE CORPORAL EN: CARA, CUELLO, TORAX, ABDOMEN DERECHO, AXILA Y
MIEMBROS SUPERIORES. AL PRESENTARSE EL ACCIDENTE DE TRABAJO DOS DE SUS COMPAÑEROS LO TRASLADARON A LA ESE HOSPITAL SAN ANTONIO DE PADUA DE LA PLATA
HUILA, DEL CUAL FUÉ REMITIDO AL HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO DE NEIVA HUILA, DONDE ESTÁ RECIBIENDO ATENCIÓN MEDICA CON LA ORDEN DE SER
REMITIDO A UNA UNIDAD DE QUEMADOS.

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres CARDOSO THOLA NAYDYVE CC TI CE NU PA 36384393

Cargo EMPLEADORA

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 09-08-2021 16:39:26

Fecha de recibido en ARL SURA 09-08-2021 16:39:26 Fecha Impresión 09-08-2021 16:46:52

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