INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
SALUD TOTAL S.A. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD 002 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado COLFONDOS Código AFP 010

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

ACTIVIDADES COMBINADAS DE APOYO A INSTALACIONES, INCLUYE SERVICIOS DE APOYO DENTRO DE LAS INSTALACIONES DEL CLIENTE, LIMPIEZA GENERAL DE INTERIORES, MANTENIMIENTO, ELIMINACIÓN
DE BASURAS, ENVÍO DE CORRESPONDENCIA, RECEPCIÓN SERVICIOS CONEXOS A FIN DE FACILITAR EL FUNCIONAMIENTO DE LAS INSTALACIONES LAS UNIDADES CLASIFICADAS EN ESTA CLASE PROPORCIONAN
PERSONAL PARA LA REALIZACIÓN DE ESTAS ACTIVIDADES DE APOYO, PERO NO PARTICIPAN EN LAS ACTIVIDADES PRINCIPALES DE LOS CLIENTES NI SON RESPONSABLES DE ELLAS INCLUYE CONSERJES

Nombre o razón social

J M MARTINEZ S A

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 860062444

Dirección Teléfono Fax

CR 13 A 96 - 36 3104792159 6113585

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

CALIDAD@JMMARTINEZ.COM.CO BOGOTA D.C. BOGOTA U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 2811001
ACTIVIDADES COMBINADAS DE APOYO A INSTALACIONES, INCLUYE SERVICIOS DE APOYO DENTRO DE LAS INSTALACIONES DEL CLIENTE, LIMPIEZA GENERAL DE INTERIORES, MANTENIMIENTO, ELIMINACIÓN DE

Dirección Teléfono Fax

CL 12 # 1 ESTE - 17 3103103928 6113585

Departamento Municipio Zona

BOGOTA D.C. BOGOTA U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

SAZA BENAVIDEZ ANDREA

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 21018513 22081980 M F

Dirección Teléfono Fax

CR 7 # 49 G SUR - 16 3203631684 6113585

Departamento Municipio Zona Cargo

BOGOTA D.C. BOGOTA U R AUXILIAR DE ASEO

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

ASEADORES Y FUMIGADORES DE OFICINAS, HOTELES Y OTROS ESTABLECIMIENTOS 2:15

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

14012023 1160000 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
17032023 09:00:00 S Viernes

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No BOGOTA D.C. BOGOTA U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

3:0 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el Exposición o contacto con la electricidad
exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Golpes por o contra objetos

Animales (vivos o productos animales) Otro

Agentes no clasificados por falta de datos

Descripción del accidente

SIENO LA 9AM, EL TRABAJADOR MANIFIESTA QUE SE ENCONTRABA LIMPIANDO LA PUERTA DEL BAÑO PRINCIPAL MUJERES DE CASA DECIMA, LA PUERTA NO SE SOSTIENE, COLOCA
UNA CANE PARA SOSTENERLA, LA CUAL SE LE VA ENCIAMA Y GOLPEA SU SENO DERECHO, EL ACCIDENTE SE REPORTA DE MANERA TARDÍA, YA QUE LA SUPERVISORA BLANCA
LAVERDE, JEFE INMEDIATO, MANIFIESTA QUE EL TRABAJADOR HABÍA REPORTADO GOLPE SIN RELEVANCIA. EL TRABAJADO LABORA EL 18 DE MARZO DE 2023, SIN NOVEDAD NI
REPORTE ADICIONAL DE DOLOR, EL MARTES 21 DE MARZO DE 2023, SOBRE LAS 9 AM, EL TRABAJADOR REPORTA SENTIR MUCHO DOLOR Y LO ASOCIA POR EL GOLPE DEL VIERNES
17 DE MARZO DE 2023. EL 22 DE MARZO DE 2023, L SEÑORA ASISTE A LA EPS Y ENVÍA INCAPACIDAD AL FRENTE DE TRABAJO, CON LA NOVEDAD QUE EL DIAGNSOTICO DICE QUE EL
ORIGEN ES DE ENFERMEDAD GENERAL.

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres QUINTERO PUNDOR YESSICA CC TI CE NU PA 1090985682

Cargo COORDINADOR SST

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 28-03-2023 21:25:52

Fecha de recibido en ARL SURA 28-03-2023 21:25:52 Fecha Impresión 17-04-2023 14:42:10

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 2 de 2