INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
ASMET SALUD - ASOCIACIÓN MUTUAL LA ESPERANZA 143 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado PORVENIR Código AFP 003

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

EMPRESAS DEDICADAS A LA FABRICACION DE CARROCERIAS PARA VEHICULOS AUTOMOTORES;, INCLUYE LA FABRICACION DE REMOLQUES Y SEMIRRE-MOLQUES, FABRICACION Y/O REPARACION DE CARROCERÍAS

Nombre o razón social

ROMARCO S A

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 890318329

Dirección Teléfono Fax

CL 9 # 21 A - 46 KM 11 CTR VIEJA CALI YUMBO 3157250509

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

ANAE.MARMOLEJO@ROMARCO.CO VALLE DEL CAUCA YUMBO U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 3342001
EMPRESAS DEDICADAS A LA FABRICACION DE CARROCERIAS PARA VEHICULOS AUTOMOTORES;, INCLUYE LA FABRICACION DE REMOLQUES Y SEMIRRE-MOLQUES, FABRICACION Y/O REPARACION DE CARROCERÍAS

Dirección Teléfono Fax

CL 9 # 21 A - 46 KM 11 CTR VIEJA CALI YUMBO 4899222

Departamento Municipio Zona

VALLE DEL CAUCA YUMBO U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

FLAKER ORTIZ ALEJANDRO

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 1118293928 31051990 M F

Dirección Teléfono Fax

CR 10 # 6 53 NTE 4899222

Departamento Municipio Zona Cargo

VALLE DEL CAUCA YUMBO U R ARMADOR 2

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

AYUDANTE DE TALLER, MECÁNICA, VEHÍCULOS DE MOTOR Y AFINES 0:28

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

01082020 1200000 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
26082020 19:30:00 S Miércoles

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No VALLE DEL CAUCA YUMBO U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

5:0 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en Exposición o contacto con la electricidad
el exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Golpes por o contra objetos

Animales (vivos o productos animales) Otro

Agentes no clasificados por falta de datos SOBREESFUERZO MUSCULAR ASOCIADO A MINIPULACIÓN DE CARGAS...

Descripción del accidente

EL SR ALEJANDRO FLAKER SE ENCONTRABA EN PLANTA 5 A LAS :730 OM, EL DIA MIERCOLES 26-08-2020 EN HORARIO DE 2 A 10 PM, DESPUES DE EL HORARIO DE LA COMIDA EL SEÑOR
SE DIRIGE A SU PUESTO DE TRABAJO Y CUANDO PENSABA RECOGER UNA PIEZA PEQUEÑA DE APROXIMADAMENTE 4 KILOS EL SEÑOR SIENTE TIRON EN ZONA LUMBAR BAJA EL SR. NO LO
REPORTA POR QUE SIENTE QUE ES ALGO LEVE, TERMINA EL TURNO Y CON LA MOLESTIA TRABAJO EL DIA 27 Y 28 DE AGOSTO, LO REPORTA FORMALEMENTE AL AREA DE SST EL 29 A LAS
9 AM MANIFESTANDO QUE EL DOLOR ES MUCHO MAS FUERTE Y PRESENTA LIMITACION DE MOVIMIENTO. SE REMITE AL HOSPITAL BUENA ESPERANZA EN YUMBO.

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres ORDOÑEZ UNI DIEGO FERNANDO CC TI CE NU PA 1107047155

Cargo GESTOR SST

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 29-08-2020 13:16:05

Fecha de recibido en ARL SURA 29-08-2020 13:16:01 Fecha Impresión 29-08-2020 13:16:26

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 2 de 2