INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
NUEVA EPS S.A. 037 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado PORVENIR Código AFP 003

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

EMPRESAS DEDICADAS A LA CRIA ESPECIALIZADA DE AVES DE CORRAL

Nombre o razón social

OPERADORA AVICOLA COLOMBIA SAS

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 891401858

Dirección Teléfono Fax

CR 48 # 27 A SUR - 89 4037430 4038680

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

BEATRIZ.MARTINEZ@OPAV.CO ANTIOQUIA ENVIGADO U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 2012301
EMPRESAS DEDICADAS A LA CRIA ESPECIALIZADA DE AVES DE CORRAL

Dirección Teléfono Fax

KM 3 VIA FRESNO - MANIZALES 4036900

Departamento Municipio Zona

TOLIMA FRESNO U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

MUÑOZ ROJAS DARVIS MAURICIO

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 1105780923 05051986 M F

Dirección Teléfono Fax

VEREDA LA FLORIDA 4036900

Departamento Municipio Zona Cargo

TOLIMA FRESNO U R OFICI

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

AVICULTORES 82:16

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

01112015 1082100 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
16092022 11:40:00 S Viernes

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No TOLIMA FRESNO U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

4:30 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el Exposición o contacto con la electricidad
exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Golpes por o contra objetos

Animales (vivos o productos animales) Otro

Agentes no clasificados por falta de datos PROYECCIÓN DE PARTÍCULA

Descripción del accidente

EL SEÑOR MAURICIO MUÑOZ, LLEGA A LA GRANJA LA CARIDAD A LAS 6:00 A.M. SE DIRIGE AL DESINFECTADOR, DEJA SUS ALIMENTOS, SE DIRIGE A LAS DUCHAS PARA ORGANIZARSE
PARA INICIAR LAS TAREAS COTIDIANAS EN EL ÁREA DE MANTENIMIENTO. LA TAREA QUE TENIA ASIGNADA ERA ERA DEMOLER UNA PLACA DE CONCRETO DE LA PLACA HUELLA DE
LA VÍA POR DONDE PASA LA TURBO DE LA COMPAÑÍA, UTILIZABA UN MARTILLO PARA DICHA LABOR Y A LO QUE PROCEDIÓ A ROMPER EL CONCRETO CUNDO UNA ESQUIRLA LE
PEGO EN EL OJO IZQUIERDO, MANIFESTANDO EL TRABAJADOR QUE POR EL MEDIO DE LAS GAFAS DE SEGURIDAD. EL OPERARIO INFORMA QUE SIGUIÓ LABORANDO, PERO AL
CONTINUAR CON LAS LABORES SIENTE MALESTAR EN EL OJO COMO SI TUVIERA ARENA Y AL FINALIZAR JORNADA, SE DIRIGE A LA PARTE ADMINISTRATIVA A A REPORTAR DE
MANERA FORMAL Y DIRIGIRSE AL HOSPOITAL.

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres SIERRA QUINTERO DIANA CC TI CE NU PA 1005712757

Cargo AUX SST

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 17-09-2022 08:59:52

Fecha de recibido en ARL SURA 17-09-2022 08:59:52 Fecha Impresión 17-09-2022 09:00:14

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 2 de 2