INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
NUEVA EPS S.A. 037 ARL SURA 40
AFP a la que está afiliado PORVENIR Código AFP 003
Identificación general de la empresa
Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado
Nombre de la actividad económica
EMPRESAS DEDICADAS AL COMERCIO AL POR MAYOR DE MATERIALES DE CONSTRUCCION, FERRETERIA Y VIDRIO, DISTRIBUCION SIN AUTO TRANSPORTE
Nombre o razón social
DISTRIBUCIONES BR E HIJOS S EN C
Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 901061733
Dirección Teléfono Fax
CL 61 # 17 - 05 BARRIO CEIBA 6972464
Correo electrónico Departamento Municipio Zona
THUMANO@FERRETERIALACASITA.COM SANTANDER BUCARAMANGA U R
Centro de trabajo donde labora el trabajador
Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No
Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 2514101
EMPRESAS DEDICADAS AL COMERCIO AL POR MAYOR DE MATERIALES DE CONSTRUCCION, FERRETERIA Y VIDRIO, DISTRIBUCION SIN AUTO TRANSPORTE
Dirección Teléfono Fax
CL 61 # 17 - 05 BARRIO CEIBA 6972464
Departamento Municipio Zona
SANTANDER BUCARAMANGA U R
Identificación de la persona que se accidentó
Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código
Primer apellido Segundo apellido Nombres
RUEDA FLOREZ JHON FREDDY
Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo
NI CC CE NU PA 1102363217 09041990 M F
Dirección Teléfono Fax
CL 40 27-62 6972464
Departamento Municipio Zona Cargo
SANTANDER BUCARAMANGA U R AUXILIAR DE BODEGA
Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente
OBREROS DE CARGA 0:7
Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual
01102018 781242 Diurna Nocturna Mixto Turnos
Información sobre el accidente
Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
07102018 14:30:00 S Domingo
Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?
Normal Extra Si No
¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No SANTANDER BUCARAMANGA U R
Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente
3:30 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo
ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 1 de 2
Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa
Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado
Almacenes o depósitos Cabeza
Áreas de producción Ojo
Áreas recreativas o deportivas Cuello
Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)
Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen
Oficinas Miembros superiores
Otras áreas comunes Manos
Otro Miembros inferiores
Pies
Ubicaciones múltiples
Lesiones generales u otras
Tipo de Lesión
Fractura Quemadura
Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia
Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente
Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia
Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad
Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación
Herida Lesiones múltiples
Trauma superficial Otro
Golpe contusión o aplastamiento
Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente
Máquinas y/o equipos Caída de personas
Medios de transporte Caída de objetos
Aparatos Pisadas, choques o golpes
Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos
Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento
Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema
Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en Exposición o contacto con la electricidad
el exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras
Otros agentes no clasificados Otro
Animales (vivos o productos animales)
Agentes no clasificados por falta de datos
Descripción del accidente
EL TRABAJADOR JHON FREDDY RUEDA FLOREZ SE ENCONTRABA EL DIA DE AYER 7 DE OCTUBRE DE 2018 SIENDO LAS 2:30 DE LA TARDE RECIBIENDO PERFILES PLACA FACIL EN EL AREA
DE BODEGA, EN ESE MOMENTO SE DISPONIA A RECIBIR EL PERFIL CUANDO DE REPENTE SE LE RESBALO A MI COMPAÑERO Y ME OCACIONO UN GOLPE EN EL HOMBRO DERECHO.
Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No
Apellidos y nombres HERNAN YESID RAMIREZ NIÑO Documento de identidad No.
Cargo AUXILIAR DESPACHOS CC TI CE NU PA 1098286580
Apellidos y nombres Documento de identidad No.
Cargo CC TI CE NU PA
Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.
Apellidos y nombres PEREA ROMERO EDWIN FABIAN CC TI CE NU PA 1102719436
Cargo JEFE DE DESPACHOS
Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 08-10-2018 18:54:53
Fecha de recibido en ARL SURA 08-10-2018 18:54:53 Fecha Impresión 08-10-2018 18:56:14
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