INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
COMPENSAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD 008 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado COLPENSIONES Código AFP 031

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

EMPRESAS DEDICADAS A ACTIVIDADES DE ARQUITECTURA E INGENIERIA Y ACTIVIDADES CONEXAS DE ASESORAMIENTO TÉCNICO, INCLUYE ACTIVIDADES, DE DIRECCION DE OBRAS DE CONSTRUCCION, AGRIMENSURA Y DE
EXPLOTACION Y PROSPECCION GEOLOGICAS ASI COMO LA PRESTACION DE ASESORAMIENTO TÉCNICO CONEXO, EL DISEÑO INDUSTRIAL Y DE MÁQUINAS (SIN INTERVENCION DIRECTA EN LAS OBRAS)

Nombre o razón social

SOLIUN SAS

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 900768458

Dirección Teléfono Fax

CR 70 C 48-55 3013190819 3005722284

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

CONTACTO@SOLIUNSAS.COM D.C. BOGOTA U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 5742101
EMPRESAS DEDICADAS A ACTIVIDADES DE ARQUITECTURA E INGENIERIA Y ACTIVIDADES CONEXAS DE ASESORAMIENTO TECNICO INCLUYE SOLAMENTE EMPRESAS DEDICADAS A ACTIVIDADES DE OBRA DE CONSTRUCCION,

Dirección Teléfono Fax

CR 70 C 48-55 7653016

Departamento Municipio Zona

D.C. BOGOTA U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

CEPEDA SANCHEZ EDNA CONSTANZA

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 51870499 16061967 M F

Dirección Teléfono Fax

CR 16 A # 79 - 94 7653016

Departamento Municipio Zona Cargo

D.C. BOGOTA U R COORDINADORA DE PROYECTOS

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

ARQUITECTOS Y URBANISTAS 4:16

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

07022020 2520000 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
23062020 08:00:00 N Martes

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No D.C. BOGOTA U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

1:0 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en Exposición o contacto con la electricidad
el exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Golpes por o contra objetos

Animales (vivos o productos animales) Otro

Agentes no clasificados por falta de datos CAÍDAS A NIVEL (RESBALÓN O TROPIEZO QUE CAUSA CAÍDA)...

Descripción del accidente

IBA BAJANDO LA ESCALERA Y SE ENREDO CON EL BORDE DE LA ESCALERA( NARIZ) Y CAYO POR LA MISMA GOLPEÁNDOSE LA RODILLA Y LA ESPINILLA CON EL FIJO DE LA ESCALERA

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres UÑATE DOMINGUEZ JOHANNA CC TI CE NU PA 1072644212

Cargo APOYO SST

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 23-06-2020 11:54:56

Fecha de recibido en ARL SURA 23-06-2020 11:54:52 Fecha Impresión 23-06-2020 11:55:32

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 2 de 2