INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
SANITAS EPS - ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SANITAS 005 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado PORVENIR Código AFP 003

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

EMPRESAS DEDICADAS A LA PRODUCCION ESPECIALIZADA DE FLOR DE CORTE BAJO CUBIERTA Y AL AIRE LIBRE, INCLUYE SOLAMENTE LOS INVERNADEROS, CULTIVO FLORICULTURA.

Nombre o razón social

SINGHA SAS

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 830136561

Dirección Teléfono Fax

CL 79 B 7-35 P 1

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

NORMERYOICATA@HOTMAIL.COM BOGOTA D.C. BOGOTA U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 3012501
CULTIVO DE FLOR DE CORTE INCLUYE EL CULTIVO DE ESPECIES DE FLOR DE CORTE EN INVERNADEROS CON ESTRUCTURA DE MADERA O METÁLICA CUBIERTA DE PLÁSTICO, O CUALQUIER OTRA FORMA DE

Dirección Teléfono Fax

KM 3 VDA PORVENIR VI TOCANCIPA - ZIPAQUIRA 3167427070 6111862

Departamento Municipio Zona

CUNDINAMARCA TOCANCIPA U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

CIFUENTES SARMIENTO MARIA OLGA

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 20651842 17071966 M F

Dirección Teléfono Fax

CR 3 # 10 - 27 BARRIO SANTA ANA 3167427070 6111862

Departamento Municipio Zona Cargo

CUNDINAMARCA GACHANCIPA U R OPERARIO DE SALA-

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

AGRICULTORES DE CULTIVOS TRANSITORIOS 140:19

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

01082007 828116 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
20042019 10:00:00 S Sábado

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No CUNDINAMARCA TOCANCIPA U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

3:50 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el Exposición o contacto con la electricidad
exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Golpes por o contra objetos

Animales (vivos o productos animales) Otro

Agentes no clasificados por falta de datos

Descripción del accidente

SE ENCONTRABA NIVELANDO LOS TALLOS A LO QUE EMPUJO EL RAMO EL CAUCHO SE ENREDO CON LA CUCHILLA DE LA GUILLOTINA Y CON LA MANO IZQUIERDA FUE A QUITARLE
EL CAUCHO, Y EL CAUCHO LE RAPO LA MANO CONTRA LA GUILLOTINA OCASIONÁNDOLE UNA CORTADA.

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres OICATA SALAMANCA NOR MERY CC TI CE NU PA 51777893

Cargo JEFE DE GESTION HUMANA

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 20-04-2019 10:25:08

Fecha de recibido en ARL SURA 20-04-2019 10:25:08 Fecha Impresión 14-03-2023 14:20:40

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 2 de 2