INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
NUEVA EPS S.A. 037 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado COLPENSIONES Código AFP 031

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

EMPRESAS DEDICADAS A ACTIVIDADES DE ARQUITECTURA E INGENIERIA Y ACTIVIDADES CONEXAS DE ASESORAMIENTO TECNICO INCLUYE SOLAMENTE EMPRESAS DEDICADAS A ACTIVIDADES DE OBRA DE CONSTRUCCION,
DIRECCION, DE OBRAS DE CONSTRUCCION, ARQUITECTURA, INGENIERIA Y AGRIMENSURA, EXPLOT ACION Y PROSPECCION GEO-LOGICAS ASESORAMIENTO TECNICO CONEXO INCLUYE SOLAMENTE A EMPRESAS DEDICADAS A
DISEÑO INDUSTRIAL Y DE MAQUINAS CON INTERVENCION DIRECTA EN LA OBRA

Nombre o razón social

WILLIAM EDUARDO ROJAS AFRICANO

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 9534232

Dirección Teléfono Fax

CL 12 # 25 - 08

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

wilrojaf@hotmail.com BOYACA SOGAMOSO U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 5742101
EMPRESAS DEDICADAS A ACTIVIDADES DE ARQUITECTURA E INGENIERIA Y ACTIVIDADES CONEXAS DE ASESORAMIENTO TECNICO INCLUYE SOLAMENTE EMPRESAS DEDICADAS A ACTIVIDADES DE OBRA DE CONSTRUCCION,

Dirección Teléfono Fax

CL 12 25-08 7728000

Departamento Municipio Zona

BOYACA SOGAMOSO U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

MARTINEZ ROJAS JOSE RAFAEL

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 19064006 19081947 M F

Dirección Teléfono Fax

CR 12 14 A 18 7728000

Departamento Municipio Zona Cargo

BOYACA SOGAMOSO U R AYUDANTE

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

ALBAÑILES, MAMPOSTEROS Y AFINES 1:27

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

28122016 738000 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
24022017 00:00:00 S Viernes

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No BOYACA PAZ DE RIO U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

2:15 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en Exposición o contacto con la electricidad
el exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Otro

Animales (vivos o productos animales)

Agentes no clasificados por falta de datos

Descripción del accidente

EL COLABORADOR SE ENCONTRABA EN SU JORNADA NORMAL DE TRABAJO, REALIZANDO LA INSTALACIÓN DE TUBERÍA, Y LE CAYO UNA ROCA EN EL PIE DERECHO OCASIONANDO
INFLAMACIÓN Y DOLOR.

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres EDWIN PEREZ RAIGOSO Documento de identidad No.

Cargo INGENIERI RESIDENTE CC TI CE NU PA 74186520

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres MERCHAN ZAMBRANO LUZ MARINA CC TI CE NU PA 46368776

Cargo ASISTENTE TECNICO

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 24-02-2017 10:38:36

Fecha de recibido en ARL SURA 24-02-2017 10:38:36 Fecha Impresión 14-06-2018 08:50:13

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 2 de 2