INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
SANITAS EPS - ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SANITAS 005 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado NINGUNA AFP Código AFP 000

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

EMPRESAS DEDICADAS A ACTIVIDADES INMOBILIARIAS REALIZADAS CON BIENES PROPIOS O ARRENDADOS INCLUYE SOLAMENTE A EMPRESAS DEDICADAS A ACONDICIONAMIENTO DE TERRENOS

Nombre o razón social

UNION TEMPORAL ACUEDUCTO BILBAO

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 901233631

Dirección Teléfono Fax

CL 8 7 - 10 OF 305 3218988952

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

AESCGOM@HOTMAIL.COM TOLIMA IBAGUE U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 5701001
EMPRESAS DEDICADAS A ACTIVIDADES INMOBILIARIAS REALIZADAS CON BIENES PROPIOS O ARRENDADOS INCLUYE SOLAMENTE A EMPRESAS DEDICADAS A ACONDICIONAMIENTO DE TERRENOS

Dirección Teléfono Fax

CL 8 7 - 10 OF 305 3218988952

Departamento Municipio Zona

TOLIMA IBAGUE U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

GALEANO LOZANO FELIX ALFONSO

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 14215823 16101953 M F

Dirección Teléfono Fax

CL 16 # 4 61 APTO 302 BR CENTRO 3218988952

Departamento Municipio Zona Cargo

TOLIMA IBAGUE U R TOPOGRAFO INSPECTOR

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

OFICIALES Y OPERARIOS DE LA CONSTRUCCIÓN Y AFINES, NO CLASIFICADOS BAJO OTROS EPÍGRAFES 2:15

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

09012020 877803 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
23032020 04:45:00 N Lunes

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No TOLIMA PLANADAS U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

7:45 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

PLANTA DE TRATAMIENTO Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en Exposición o contacto con la electricidad
el exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Golpes por o contra objetos

Animales (vivos o productos animales) Otro

Agentes no clasificados por falta de datos CAÍDAS A NIVEL (RESBALÓN O TROPIEZO QUE CAUSA CAÍDA)...

Descripción del accidente

EL SEÑOR FELIX GALEANO SE ENCONTRABA HACIENDO LA RONDA DE TRABAJO EN LA PLANTA DE TRATAMIENTO Y EL PISO SE ENCONTRABA MOJADO Y SE RESBALO Y TUVO UNA FUERTE
CAIDA APOYO UN BRAZO Y SINTIO DOLOR FUERTE.

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres ALDINEVER VILLAREAL PULECIO Documento de identidad No.

Cargo MAESTRO DE OBRA CC TI CE NU PA 5826852

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres VILLAREAL PULECIO ALDINEVER CC TI CE NU PA 5826852

Cargo MAESTRO DE OBRA

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 24-03-2020 15:56:45

Fecha de recibido en ARL SURA 24-03-2020 15:56:45 Fecha Impresión 24-03-2020 15:57:22

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 2 de 2