INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
SANITAS EPS - ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SANITAS 005 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado PORVENIR Código AFP 003

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

EXPENDIO, A LA MESA DE COMIDAS PREPARADAS EN CAFETERIAS, REFRESCOS Y HELADOS, SALONES DE TÉ

Nombre o razón social

RUEDA Y TOLOSA SAS

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 901128602

Dirección Teléfono Fax

DG 63 8 - 35 3106130003

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

COMERCIAL@ELHOJALDRETUNJA.COM BOYACA TUNJA U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 3155102
EMPRESAS DEDICADAS, A LA ELABORACION DE PRODUCTOS DE PANADERIA, INCLUYE SOLAMENTE FABRICACION DE GALLETAS, PASTAS ALIMENTICIAS, ELABORACION DE PAN Y PASTELES

Dirección Teléfono Fax

DG 63 8 - 35 7455354

Departamento Municipio Zona

BOYACA TUNJA U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

SAMACA ALBA LUCY

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 40038126 15051972 M F

Dirección Teléfono Fax

TRANV 10 61-56 7455354

Departamento Municipio Zona Cargo

BOGOTA D.C. BOGOTA U R MESERO

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

PANADEROS, PASTELEROS Y CONFITEROS 51:1

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

06032018 1000000 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
04062022 11:00:00 S Sábado

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No BOYACA TUNJA U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

4:0 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el Exposición o contacto con la electricidad
exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Golpes por o contra objetos

Animales (vivos o productos animales) Otro

Agentes no clasificados por falta de datos CAÍDA DIFERENTE NIVEL INFERIOR A 1,5 MTS...

Descripción del accidente

TRABAJADORA QUIEN SE ENCONTRABA EN EL ÁREA DE PRODUCCIÓN , Y SALÍA HACIA EL PATIO , SE RESBALO YA QUE EL PISO SE ENCONTRABA SUCIO.

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres QUIROZ RODRIGUEZ ANA CC TI CE NU PA 33368297

Cargo SISO

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 07-06-2022 14:16:11

Fecha de recibido en ARL SURA 07-06-2022 14:16:06 Fecha Impresión 07-06-2022 14:21:41

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 2 de 2