INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
SANITAS EPS - ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SANITAS 005 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado PORVENIR Código AFP 003

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

CONSTRUCCIÓN DE EDIFICIOS RESIDENCIALES, INCLUYE LA CONSTRUCCIÓN DE TODO TIPO DE EDIFICIOS RESIDENCIALES, CASAS Y EDIFICIOS, MONTAJE DE CUBIERTAS METÁLICAS, PUERTAS, VENTANAS,
CONSTRUCCIONES PREFABRICADAS, REFORMA O RENOVACIÓN DE ESTRUCTURAS RESIDENCIALES EXISTENTES

Nombre o razón social

EMCOVALLE SAS

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 900791542

Dirección Teléfono Fax

CL 15 A 75-33 BRR PRADOS DEL LIMONAR 3167258407

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

CONTACTO@EMCOVALLE.COM VALLE DEL CAUCA SANTIAGO DE CALI U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 5411101
CONSTRUCCIÓN DE EDIFICIOS RESIDENCIALES, INCLUYE LA CONSTRUCCIÓN DE TODO TIPO DE EDIFICIOS RESIDENCIALES, CASAS Y EDIFICIOS, MONTAJE DE CUBIERTAS METÁLICAS, PUERTAS, VENTANAS,

Dirección Teléfono Fax

CL 15 A # 75 - 33 BRR PRADOS DEL LIMONAR 3167258407

Departamento Municipio Zona

VALLE DEL CAUCA SANTIAGO DE CALI U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

CASTRO ROMERO JUAN GUILLERMO

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 1112467650 03111987 M F

Dirección Teléfono Fax

CR 50 3145735477

Departamento Municipio Zona Cargo

ANTIOQUIA CALDAS U R OFICIAL

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

OFICIALES Y OPERARIOS DE LA CONSTRUCCIÓN Y AFINES, NO CLASIFICADOS BAJO OTROS 5:15

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

25042023 1160000 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
09102023 09:50:00 S Lunes

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No VALLE DEL CAUCA SANTIAGO DE CALI U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

2:50 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el Exposición o contacto con la electricidad
exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Golpes por o contra objetos

Animales (vivos o productos animales) Otro

Agentes no clasificados por falta de datos CAÍDA DIFERENTE NIVEL INFERIOR A 1,5 MTS...

Descripción del accidente

EL SE ENCONTRABA CAMINANDO HACIA EL BAÑO... AL ESPERAR QUE SALIERAN DEL BAÑO SE CORRIO Y NO SE PERCATO Y SE DELISO CON EL PIE Y AL CAER SE CORTO LA MANO
IZQUIERDA CON UNA LAMINA DE ZIMC QUE SE ENCONTRABA EN EL LUGAR

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres LOPEZ RIASCOS JEFFERSON CC TI CE NU PA 1144131458

Cargo ADMINISTRADOR

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 10-10-2023 13:01:24

Fecha de recibido en ARL SURA 10-10-2023 13:01:24 Fecha Impresión 10-10-2023 13:01:42

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 2 de 2