INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
EPS FAMISANAR LTDA 017 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado PROTECCION Código AFP 002

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

OTROS TRABAJOS DE TERMINACION Y ACABADO

Nombre o razón social

SOLUCIONES EMPRESARIALES INTEGRALES SEI SAS

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 901249028

Dirección Teléfono Fax

AUT MED KM 4 VIA BOG SIBERIA-BOMBA BIOMAX 3123215558

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

SEI.SAS.FP@GMAIL.COM CUNDINAMARCA COTA U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 5455901
OTROS TRABAJOS DE TERMINACION Y ACABADO

Dirección Teléfono Fax

AUT MED KM 4 VIA BOG SIBERIA-BOMBA BIOMAX 8234092

Departamento Municipio Zona

CUNDINAMARCA COTA U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

ALVARADO LUIS ALFREDO

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 3120960 27071970 M F

Dirección Teléfono Fax

CR 4 # 2 F - 75 8234092

Departamento Municipio Zona Cargo

CUNDINAMARCA ZIPAQUIRA U R OBRERO DE PATIO

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

OBREROS DE CARGA 8:19

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

06022019 828116 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
24102019 15:50:00 S Jueves

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No CUNDINAMARCA NEMOCON U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

7:0 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en Exposición o contacto con la electricidad
el exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Otro

Animales (vivos o productos animales) CAIDA DE UNA ALTURA DE 2 METROS

Agentes no clasificados por falta de datos

Descripción del accidente

EL EMPLEADO SE ENCONTRABA CAMBIANDO UNA TEJA DE UNA ENRRAMADA , RESBALANDOSE Y CAYENDOSE DE LA MISMA , EN UNA ALTURA DE 2 METROS. CAE AL PISO.

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres PRADA PINZON JOHANA MARCELA CC TI CE NU PA 1069098742

Cargo ADMINISTRADOR

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 24-10-2019 19:46:30

Fecha de recibido en ARL SURA 24-10-2019 19:46:30 Fecha Impresión 24-10-2019 19:46:46

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 2 de 2