INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
EMSSANAR E.S.S. EMPRESA SOLIDARIA DE SALUD NARINO 148 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado PORVENIR Código AFP 003

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

CONSTRUCCIÓN DE EDIFICIOS NO RESIDENCIALES, INCLUYE CONSTRUCCIÓN DE TODO TIPO DE EDIFICIOS NO RESIDENCIALES, REFORMA O RENOVACIÓN DE ESTRUCTURAS EXISTENTES, CONSTRUCCIONES
PREFABRICADAS

Nombre o razón social

JUNTA DE ACCION COMUNAL VEREDA EL CEDRO

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 901131716

Dirección Teléfono Fax

VI 0 # 0 3208837279

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

JACVEREDAELCEDRO22@GMAIL.COM PUTUMAYO SIBUNDOY U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 5411201
CONSTRUCCIÓN DE EDIFICIOS NO RESIDENCIALES, INCLUYE CONSTRUCCIÓN DE TODO TIPO DE EDIFICIOS NO RESIDENCIALES, REFORMA O RENOVACIÓN DE ESTRUCTURAS EXISTENTES, CONSTRUCCIONES

Dirección Teléfono Fax

VI 00 # 00 6083208837

Departamento Municipio Zona

PUTUMAYO SIBUNDOY U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

NAVAS LOPEZ HEIVER ESTIVEN

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 1144164724 22121992 M F

Dirección Teléfono Fax

CT 14 # 14 - 58 3247064994

Departamento Municipio Zona Cargo

PUTUMAYO SIBUNDOY U R OBRERO

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

OBREROS DE OBRAS PÚBLICAS Y MANTENIMIENTO: CARRETERAS, PRESAS Y OBRAS SIMILARES 0:8

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

23032024 1300000 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
31032024 11:25:00 N Domingo

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No PUTUMAYO SIBUNDOY U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

11:20 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

VIA DONDE SE REALIZA PLACA HUELLA Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el Exposición o contacto con la electricidad
exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Golpes por o contra objetos

Animales (vivos o productos animales) Otro

Agentes no clasificados por falta de datos

Descripción del accidente

EL SEÑOR HEIVER ESTIVEN NAVAS LOPEZ, SE DESEMPEÑA COMO OBRERO EN LA CONSTRUCCION DE UNA PLACA HUELLA EN LA VEREDA EL CEDRO DEL MUNICIPIO DE SIBUNDOY
POR LO QUE AL MOMENTO DE REALIZAR SU TRABAJO EN PICAR UN CONCRETO CON UNA VARILLA ESTA SE SOLTO Y LE REALIZO UNA HERIDA EN LA PARTE DERECHA DE LA FRENTE,
POR LO QUE QUEDO POR UN MOMENTO INCONSIENTE, LO CUEL SE LO LLEVO A BRINDARLE LOS PRIMEROS AUXILIOS A HOSPITAL DE COLON PUTUMAYO, DONDE LE REALIZON LA
ASISTENCIA PERTINENTE, Y PORTERIOR SE REPORTO A SURA DONDE SE LO REMITIO A TRAUMEDICAL PASTO, POR LO QUE SURA NO TIENE CONVENIO CON EL HOSPITAL DE COLON
PUTUMAYO.

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres MARIO NORBERTO ROSERO PORTILLO Documento de identidad No.

Cargo MAESTRO DE OBRA CC TI CE NU PA 98345951

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres IBARRA TIMANA EDITH MERCEDES CC TI CE NU PA 27473213

Cargo CONTADORA

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 31-03-2024 18:54:45

Fecha de recibido en ARL SURA 31-03-2024 18:54:45 Fecha Impresión 15-04-2024 21:50:00

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 2 de 2