INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
SURA EPS 010 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado PORVENIR Código AFP 003

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

EMPRESAS DEDICADAS A LA PRODUCCION ESPECIALIZADA DE BANANO

Nombre o razón social

NIDO DEL JABALI SA S

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 811045791

Dirección Teléfono Fax

CR 43 A # 19 - 17 OFIC 1006 EDIF BLOCK EMPRESARIAL 3122955963 3197066

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

MAGDALENA.PEREZ@GRUPOSANTAMARIA.COM.CO ANTIOQUIA MEDELLIN U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 2011301
EMPRESAS DEDICADAS A LA PRODUCCION ESPECIALIZADA DE BANANO

Dirección Teléfono Fax

COMUNAL PALOS BLANCOS 8291617 3197066

Departamento Municipio Zona

ANTIOQUIA APARTADO U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

LOPEZ CHIQUILLO JOSE LUIS

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 1133870239 28081980 M F

Dirección Teléfono Fax

VEREDA PUERTO GIRON 8291617 3197066

Departamento Municipio Zona Cargo

ANTIOQUIA APARTADO U R FUMIGADOR

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

TRABAJADORES AGROPECUARIOS 94:17

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

21012014 10000000 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
03122021 15:00:00 S Viernes

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No ANTIOQUIA APARTADO U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

7:30 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento DOLOR EN OJO IZQUIERDO

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el Exposición o contacto con la electricidad
exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Golpes por o contra objetos

Animales (vivos o productos animales) Otro

Agentes no clasificados por falta de datos NYLON EN CAMPO

Descripción del accidente

EL DÍA 03-12-2021 SIENDO LAS 3:00 PM, EN LAS INSTALACIONES DE LA FINCA MOLIENDA, SE ENCONTRABA EL SEÑOR JOSE LUIS LOPEZ CHIQUILLO IDENTIFICADO CON CC:
1133870239, REALIZANDO LA LABOR DE COLERO, LA CUAL CONSISTE EN TRASPORTAR LOS RACIMOS DEL SITIO DE COSECHA HASTA EL CABLE VÍA, MANIFIESTA QUE "ME
ENCONTRABA REALIZANDO LA LABOR DE COLERO, EN EL LOTE #23, CUANDO ME DIRIGÍA A COLEAR UN RACIMO DE LA PLANTA AL CABLE, ME TROPECÉ CON UN NYLON CON LOS QUE
ESTÁN SOSTENIENDO LAS PLANTAS Y ROSE EL OJO IZQUIERDO CON UN NYLON, PROVOCÁNDOME UN POCO DE DOLOR"

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres GUISAO RESTREPO KELLY ANDREA CC TI CE NU PA 1040373700

Cargo AUXILIAR SST

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 07-12-2021 15:42:28

Fecha de recibido en ARL SURA 07-12-2021 15:42:28 Fecha Impresión 07-12-2021 15:42:45

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