Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Estudios Superiores Zaragoza

Enfermería Pediátrica

Proceso de Atención
Enfermería al Niño en Urgencias
 Contenido

Características del
servicio de Clasificación basada
01 Urgencias en 04 en PEWS.
pediatría
Triángulo de
Norma Oficial 05 evaluación
02 Mexicana
NOM-027-SSA3-201
pediátrica.
3, regulación de los
servicios de salud. 06 Evaluación primaria
y secundaria (PALS).
03 Criterios, escalas y
especificaciones al Triage canadiense
ingreso. 07 pediátrico. (CTAS).
Introducción
 Importancia del
servicio de
urgencias
En las últimas décadas ha crecido la
importancia que se le concede a la atención
sociosanitaria de urgencias, ya que se
considera que un correcto triage para
determinar la prioridad del paciente y una
capacidad de respuesta rápida son
fundamentales para el éxito de los
servicios de urgencias hospitalarias.
01
Características
del servicio de
urgencias
 Edad Material y equipo
Atiende a pacientes de 0 Dispone del equipamiento e
a 17 años de edad instalaciones adecuadas a la
edad del paciente
Personal
Formado por un equipo de
pediatras y apoyados por
un equipo de enfermería
especializado en la
atención del niño
Es importante
recordar qué..
Los pacientes son atendidos en función de la gravedad o urgencia de su
patología, siguiendo un sistema de priorización (triaje) informatizado y
estructurado, según el motivo de consulta y el estado del paciente. Por ello
no siempre es coincidente el orden de llegada con el orden de atención al
paciente.
 02
Norma Oficial
Mexicana
NOM-027-SSA3-2013
Regulación de los
servicios de salud.
Objetivo
Precisar las características y requerimientos
mínimos de infraestructura física y
equipamiento, los criterios de organización y
funcionamiento del servicio de urgencias en
los establecimientos para la atención médica,
así como las características del personal
profesional y técnico del área de la salud,
idóneo para proporcionar dicho servicio.
De la organización y
funcionamiento del
servicio de
urgencias
 Establecer y supervisar
el uso de instrumentos
de control administrativo,
para el aprovechamiento
integral de los recursos
humanos, materiales y
tecnológicos.
Asegurar que en el servicio, se encuentren
en medio impreso o electrónico y se
apliquen, los documentos en cuanto al
funcionamiento del servicio actualizados
Participar en los programas de
capacitación y adiestramiento
del personal profesional y técnico
a su cargo, con la finalidad de
actualizar sus conocimientos,
habilidades y destrezas en el
manejo de las urgencias médicas
Valorar continua y
permanentemente a los
pacientes que se encuentran en
el área de observación, así
como registrar las notas de
evolución, por turno y/o cuando
existan cambios clínicos y
terapéuticos significativos.
De la infraestructura
física y
equipamiento del
servicio de
urgencias
El servicio se ubicará
preferentemente en la planta
baja del establecimiento y
deberá contar con accesos
directos para vehículos y
peatones desde el exterior del
inmueble, así como con los
señalamientos suficientes que
orienten a los pacientes.
Deberá contar como mínimo con las áreas
de:
- Estación de camillas y sillas de ruedas
- Módulo de recepción y control, ubicado
de tal forma que pueda ser fácilmente
identificado por los pacientes.
- Consultorios o cubículos para valoración
y determinación de prioridades de
atención, ubicados con acceso directo
desde la sala de espera, el módulo de
recepción y control
Y así mismo con el equipo para diagnóstico,
tratamiento e insumos necesarios para la
atención del paciente
Del personal de salud
que proporciona
atención médica en el
servicio de urgencias
Personal médico especialista,
médico general, y personal de
enfermería deberán
presentar documentación que
pruebe la acreditación de sus
estudios
03
Criterios, escalas
y
especificaciones
al ingreso.
 ¿Qué es?

La palabra Triage proviene del término francés

trier que significa “seleccionar o escoger”,
elegir o clasificar. Originalmente la palabra
triage en la terminología sanitaria se refería a
la clasificación de los heridos, sin embargo, al
utilizarse en un servicio de urgencias se
refiere a un método que permite organizar la
atención de las personas según los recursos
existentes y las necesidades de los individuos
que determinan la prioridad en la atención.
Pediatric Early
Warning Score
(PEWS)
 PEWS

Es una escala de alerta temprana, usada como

herramienta clave en emergencias y
hospitalización de pacientes pediátricos en
países desarrollados, de Europa y América del
Norte, presentando mayor sensibilidad en
patologías Respiratorias.

Fue realizado con el objetivo de determinar

tempranamente el deterioro del paciente
pediátrico y sus signos vitales
Triángulo de evaluación
pediátrica
Triángulo de evaluación pediátrica

El TEP es una herramienta rápida y

tremendamente útil para la valoración inicial
del paciente pediátrico. Es de fácil aplicación,
puesto que no requiere de fonendoscopio,
otoscopio o cualquier otra herramienta, más
allá de la visión y el oído del facultativo
 La apariencia
Ésta es un indicador del nivel de perfusión y oxigenación cerebral que presenta el
paciente. Cuando se encuentra alterada, es signo de una disfunción primaria del Sistema
Nervioso Central (SNC). En muchas ocasiones, se encontrará una apariencia anormal en
un paciente, incluso antes de que la Escala de Glasgow o la Escala AVPU (Alert, Verbal,
Pain, Unresponsive) se alteren.

Hay varios indicadores a valorar dentro de este lado del TEP. Los más importantes son:

● Tono.
● Reactividad.
● Consuelo.
● Mirada.
● Lenguaje/llanto.
 Trabajo respiratorio
En los niños, el trabajo respiratorio es un indicador más sensible de patología respiratoria
que una frecuencia respiratoria aumentada o una auscultación patológica. Para valorar el
trabajo respiratorio, deberemos estar atentos tanto a los ruidos patológicos que podamos
oír, como a los signos visuales, por lo que deberemos valorar al niño con el tórax lo más
descubierto posible.

Los indicadores más importantes de este lado del TEP son:

● Ruidos patológicos: Gruñidos, ronquera, disfonías,

estridores, quejidos y sibilancias.
● Signos visuales: Tiraje intercostal, retracciones, aleteo
nasal, cabeceo, taquipnea y posición anómala
 Circulación cutanéa
Éste lado del triángulo evalúa la función cardiaca y la correcta perfusión de los órganos.
Aunque la apariencia es en sí un indicador de perfusión, ésta puede alterarse por otras
causas diferentes, por lo que debemos valorar otros indicadores. La taquicardia es un
signo precoz de mala perfusión, pero el llanto o la fiebre también pueden aumentarla.

Los principales indicadores a valorar son:

● Palidez.
● Cianosis.
● Cutis reticular.

Es importante desvestir al paciente para valorar de manera adecuada, pero evitando la

hipotermia
Evaluación
Pediátrica
Primaria y
Secundaria
(PALS)
 Evaluación Pediátrica Primaria

La evaluación primaria es un
enfoque sistemático de abordaje
que se compone de cinco apartados.
En esta evaluación se toca al
paciente y se recurre a los
procedimientos instrumentales
auxiliares, como: oximetria de pulso,
auscultación y medición de la
presión arterial.
 Evaluación Pediátrica Secundaria
Lo siguiente es la obtención de datos por parte del paciente o del familiar responsable;
que se realiza mediante un interrogatorio dirigido.

● S: Signos y síntomas.
● A: Alergías.
● M: Medicamentos especifícos, dosis ponderal,
intervalo de administración y tiempo desde la
última dosis.
● P: Pasado (Antecedentes personales patológicos).
● L: Libación (Tiempo transcurrido desde el último
alimento y su naturaleza.
● E: Eventos que pudieron haber llevado al estado
actual del paciente
Triage Canadiense
Pediátrico
(CTAS)
Es un método validado en el que se asignan un color, un nivel de gravedad y un tiempo
aproximado para iniciar la atención definitiva del paciente

● Nivel I-azul, atención inmediata.

● Nivel II-rojo, 0 a 15 minutos.
● Nivel III-amarillo, menos de 30 minutos.
● Nivel IV-verde, entre 30 y 60 minutos.
● Nivel V-blanco, hasta 120 minutos
 Bibliografías
1. Urgencias pediátricas [Internet]. Centro Médico Teknon. 2021 [cited 22 June 2021].
Available from:
https://www.teknon.es/es/unidad-pediatria-cirugia-pediatrica/urgencias-pediatricas
2. Comisión Nacional de los Derechos Humanos. NOM-027-SSA3-2013, Regulación de
los servicios de salud. Que establece los criterios de funcionamiento y atención en los
servicios de urgencias de los establecimientos para la atención médica. | Comisión
Nacional de los Derechos Humanos - México [Internet]. Cndh.org.mx. 2021 [cited 22
June 2021]. Available from:
https://www.cndh.org.mx/documento/nom-027-ssa3-2013-regulacion-de-los-servicio
s-de-salud-que-establece-los-criterios-de
3. Soler W, Gómez Muñoz M, Bragulat E, Álvarez A. El triaje: herramienta fundamental
en urgencias y emergencias [Internet]. Scielo.isciii.es. 2021 [cited 22 June 2021].
Available from:
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272010000200008
● Arch Argent Pediatr. (2020). Utilidad de una escala de alerta temprana como predictor
precoz de deterioro clínico en niños internados. sap.org.ar.
https://www.sap.org.ar/docs/publicaciones/archivosarg/2020/v118n6a08.pdf
● Avilés-Martínez, K. I. (2017). Triaje: instrumentos de priorización de las urgencias
pediátricas. SciElo.
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0186-23912016000100004
● PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR. (2017). EVALUACIÓN DE LA
INTERPRETACIÓN DEL “PAEDIATRIC EARLY WARNING SCORE.
http://repositorio.puce.edu.ec/.
http://repositorio.puce.edu.ec/bitstream/handle/22000/13976/TESIS%20EVALUACION%
20DE%20LA%20INTERPRETACION%20DEL%20PEWS%20POR%20ESTUDIANTES%206
TO%20A%2010MO%20NIVEL%20DE%20LA%20PUCE.%20CADENA%20MA%20%20LU
ZURIAGA%20RL%202017%20.pdf?sequence=1&isAllowed=y
● Triángulo de Evaluación Pediátrica. (2016). Pediátria Integral.
https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2014-06/triangulo-de-evaluacion-pediatrica/
● Valoración Pediátrica Inicial en Urgencias. (2014). INP.
https://www.medigraphic.com/pdfs/actpedmex/apm-2014/apm141m.pdf
● Dieckmann RA, Brownstein D, Gausche-Hill M. The Pediatric Assessment Triangle: a novel
approach for the rapid evaluation in children. Pediatric Emergency Care. 2010; 26:312-5.