ACTUALIZACIÓN

Encefalomielitis aguda diseminada.

Leucoencefalitis aguda hemorrágica.
Otras enfermedades desmielinizantes
F. Romero Delgadoa,b,c,*, G. Carvalho Monteiroa, B. Povedano Margarita y A. Yusta Izquierdoa
a
Servicio de Neurología. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. España. bServicio de Neurología. Hospital Universitario La Moraleja. cFacultad de Ciencias
de la Salud. Grado de Medicina. Universidad Francisco de Vitoria. Pozuelo de Alarcón. Madrid. España.

Palabas Clave: Resumen

- Enfermedades Existen enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central distintas a la esclerosis múltiple. Los
desmielinizantes criterios diagnósticos permiten ayudar a realizar un diagnóstico precoz de las distintas enfermedades;
- Diagnóstico diferencial sin embargo, el diagnóstico diferencial es amplio. Por ello es necesario conocer las características atípi-
cas (banderas rojas) de cada enfermedad para poder realizar un diagnóstico correcto y ofrecer las medi-
- Banderas rojas das terapéuticas oportunas. Los avances en neuroimagen y en las técnicas de laboratorio están ayudan-
- Avances en neuroimagen do a caracterizar y diferenciar los distintos tipos de enfermedades. En la presente actualización se revi-
sarán los aspectos más importantes de cada una de ellas.
- Técnicas de laboratorio

Keywords: Abstract
- Demyelinating diseases Acute disseminated encephalomyelitis. Acute haemorrhagic leukoencephalitis.
- Differential diagnosis Other demyelinating diseases
- Red flags There are demyelinating diseases of the central nervous system other than multiple sclerosis. The
- Developments in diagnostic criteria help to reach an early diagnosis of the various diseases; however, the differential
diagnosis is broad. We therefore need to understand the atypical characteristics (red flags) of each
neuroimaging
disease to perform a correct diagnosis and offer appropriate therapeutic measures. The advances in
- Laboratory techniques neuroimaging and laboratory techniques are helping characterize and differentiate the various types of
diseases. In this update, we review the most important aspects of each disease.

Introducción EM, dando la oportunidad de iniciar un tratamiento modifi-

La esclerosis múltiple (EM) es la enfermedad desmielinizan-
te más frecuente. Su diagnóstico no es difícil, pero además de
una historia clínica y unas pruebas diagnósticas compatibles
requiere la exclusión de otros diagnósticos alternativos. De
tal manera que, todos los criterios diagnósticos publicados
hasta la fecha, se acompañan de la coletilla: «si no existe una
explicación mejor»1-4.
La actualización progresiva de los criterios diagnósticos
ha contribuido a aumentar la sensibilidad del diagnóstico de
*Correspondencia
Correo electrónico: fernandoromerodelgado@gmail.com
cador de la enfermedad de manera más precoz. Sin embargo,
debemos conocer la existencia y características de otras en-
fermedades desmielinizantes del sistema nervioso central
(SNC), ya que algunos de los tratamientos habituales de
la EM podrían empeorar el curso de otras enfermedades
desmielinizantes del SNC, como es el caso de los interfero-
nes y el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica
(TENMO)5-7.
Se han descrito una serie de características clínicas, ra-
diológicas e inmunológicas que nos deben hacer replantear
el diagnóstico de EM, por ser atípicas para esta entidad. A
esta serie de características se les llama «banderas rojas» (red
flags). Cuando un paciente presenta alguna de ellas, debemos
replantearnos el diagnóstico; siendo necesario, en algunos

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 ENCEFALOMIELITIS AGUDA DISEMINADA. LEUCOENCEFALITIS AGUDA HEMORRÁGICA.
OTRAS ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES

casos, incrementar la batería de pruebas diagnósticas para
llegar a un diagnóstico certero1,8.
En la presente actualización, se revisarán las característi-
cas más importantes de otras enfermedades desmielinizantes
del SNC distintas a la EM. En la tabla 1 se muestra un resu-
men de las mismas.
Encefalomielitis aguda diseminada
La encefalomielitis aguda diseminada (EMAD) es una enti-
dad infrecuente caracterizada por una extensa reacción infla-
matoria y desmielinizante del SNC, tanto del cerebro como
de la médula espinal. Es más frecuente en niños y adultos
jóvenes, y en algunas cohortes pediátricas se describe un cier-
to predominio para el sexo masculino9-11. Suele encontrarse
un factor precipitante, un proceso infeccioso previo, pero po-
cas veces se consigue identificar al microorganismo causante.
Se han descrito casos de EMAD tras la inoculación de ciertas
vacunas (viruela, antigua vacuna de la rabia, etc.)10, aunque
parece que podría estar más en relación con que las vacunas
estuvieran mal purificadas, contaminadas con cantidades ele-
vadas de antígenos de mielina que con el proceso de inmuni-
zación9. También se ha descrito una mayor susceptibilidad
genética para desarrollar una EMAD en pacientes que pre-
sentan los alelos HLADQB1-0602-1501 y DRDI-15039.

TABLA 1
Manifestaciones diferenciales de las enfermedades desmielinizantes

Clínica RMN Histología-otros LCR

EMAD Niños, monofásico, posinfeccioso,
encefalopatía, multifocal, ataxia,
crisis
LAH Niños, monofásico, posinfeccioso,
rápidamente progresivo, fiebre,
encefalopatía, elevación PiC
TENMO 3ª-4ª década, neuritis ótpica, mielitis
longitudinalmente extensa, síndrome
de área postrema
ECB Monofásico-polifásico ± EM
Cefalea, alteración estado mental,
efecto masa
EMM Curso agresivo
Riesgo de fallecimiento en el primer
año
EMD Niños y adultos jóvenes
Muy buena respuesta a corticoides
CRION Adultos. Neuritis óptica de repetición Hiperintensidad en nervio óptico en
sensible a corticoides. T2
A menudo afectación bilateral
MTI Niños y adultos. Posparainfecciosa
Monofásico
Si parcial más riesgo de EM que si
completa
Espectro Anti-MOGEMAD-like, neuritis óptica, mielitis,
encefalitis de tronco, encefalitis con
crisis
Recurrencias como neuritis óptica
Ac: anticuerpos; BOC: bandas oligoclonales; CRION: neuropatía óptica inflamatoria recurrente crónica; ECB: esclerosis concéntrica de Baló; EMAD: encefalomielitis aguda discriminada; EMD: esclerosis
mielinoclástica difusa; EMM: enfermedad de Marburg; LAH: leucoencefalopatía aguda hemorrágica; LCR: líquido cefalorraquídeo; MTI: mielitis transversa idiopática; NO: neuritis óptica; PiC: presión
intracraneal; PMV: polimorfonucleares;RMN: resonancia magnética nuclear; TENMO: trastorno del espectro de la neuromielitis óptica.
Lesiones cerebrales multifocales,
medulares con márgenes imprecisos,
posible afectación sustancia gris
profunda, muy raramente agujeros
negros en T1 (imágenes de la misma
cronología) Gad +
Multifocal, hemorragia, edema, Gad+
Edema/Gad+ en nervios ópticos con
afectación quiasmática
Lesión > 3 segmentos vertebrales
Afectación periependimaria
Gad+
Anillos concéntricos hiperisointensos Anillos concéntricos de
en T2 «anillos de cebolla»
Gad+
++ Edema, efecto masa, puede
involucrar a un hemisferio cerebral
entero, Gad+
Gran afectación simétrica de ambos
hemisferios, Gad+ anillo incompleto,
poco efecto masa, preservación de
tronco cerebral
Captación de Gadolinio del NO
Ausencia de lesiones sugestivas de
EM
Lesiones inespecíficas de sustancia
blanca
Lesión hiperintensa en T2
Descartar causa estructural
EMAD-like, no lesiones típicas de EM Oligodentrocitopatía
Lesiones atípicas para EM con
aspecto esponjoso y de gran tamaño
3 o menos lesiones
Alteración en nervios ópticos
bilateral en vías anterior y posterior,
respetando el quiasma. Lesiones de
médula longitudinalmente extensa
Desmielinización perivenular: LCR: BOC IgG en 20%. Pleocitosis
infiltración por linfocitos y linfocitaria transitoria.
macrófagos, raramente granulocitos: Proteinorraquia elevada
afectación sustancia gris y blanca
Edema, hemorragia, desmielinización, LCR: PMN > linfocitos
pérdida axonal, con daño astrocitario
precoz +++ Hematíes
+++ Proteínas
+++ Pleocitosis
Astrocitopatía, depósito de IgG LCR: pleocitosis a expensas
y complemente en patrón en de neutrófilos
anillo/roseta
Proteínas ++
Eosinófilos ± linfocitos, células
plasmáticas, afectación de sustancia BOC IgG < 10%
blanca y gris Suero: Ac. AQP4+ sensibilidad 76%,
especificidad 99%
LCR: la presencia de BOC podría
desmielinización-meilinización sugerir riesgo de conversión a EM
Macrófagos
Axones conservados
Respeto de la sustancia gris
Destrucción axonal y de la mielina, LCR: puede ser normal ± BOC IgG ±
necrosis tisular, neutrófilos ± proteínas
depósito de complemento e Ig
Desmielinización Descartar adrenoleucodistrofia y
otras enfermedades mitocondriales
Gliosis reactiva (MELAS)
Conservación de axones
Niveles de proteína ácido gliofibrilar LCR: normal
normales en LCR durante los
episodios a diferencia de en el Ac. AQP4 –
TENMO Ac. Anti-MOG –
Descartar enfermedades genéticas
como la neuropatía óptica hereditaria
de Leber
Descrito caso familiar por mutación LCR:
de cambio de sentidio en VPS37A
± Pleocitosis linfocitaria
± Elevación índice de IgG
LCR: BOC IgG < 10%
Pleocitosis > 70%

Medicine. 2019;12(78):4606-15 4607

 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IX)

Actualmente, se debe considerar la EMAD como un sín-
drome caracterizado por: a) un evento inflamatorio y des-
mielinizante multifocal que afecta al encéfalo y, en algunos
casos, a la médula espinal; b) está acompañado de encefalo-
patía y c) en la resonancia magnética (RM) presenta (fig. 1)
lesiones grandes y difusas (más de 1-2 cm) con márgenes
poco claros, pudiendo aparecer nuevas lesiones en los prime-
ros tres meses desde el comienzo de la enfermedad, pudién-
dose presentar en la sustancia gris profunda (ganglios basa-
les) y siendo raras las lesiones hipointensas en T1. Por
consenso, la duración del evento se considera de tres meses
como máximo, por lo que la aparición de nuevas lesiones en
la RM tras los tres primeros meses desde el comienzo, no
permitiría realizar el diagnóstico12. En el estudio del líquido
cefalorraquídeo (LCR), lo habitual es encontrar una pleoci-
tosis linfocitaria leve-moderada con proteínas normales o
ligeramente elevadas. Las bandas oligoclonales (BOC) IgG
suelen ser negativas en LCR13.
La etiopatogenia es desconocida, no obstante, se tiende a
aceptar que los antígenos de origen vírico (sarampión, her-
pes, varicela, paperas, virus de Epstein-Bar o influenza), por
mimetismo molecular con los componentes de la mielina,
induzcan una respuesta inmunológica autorreactiva, llevada
a cabo por linfocitos T autorreactivos y autoanticuerpos que
atraviesen la barrera hematoencefálica y activen a otros lin-
focitos y macrófagos que contribuyan a la inflamación y des-
mielinización perivenular. En respuesta a este proceso, se
activarían y proliferarían los astrocitos, favoreciendo así el
proceso de remielinización9. En la tabla 2 se muestran los
criterios diagnósticos.
La EMAD suele ser monofásica, raramente ocurre una
forma multifásica. Si un paciente experimentara recaídas
posteriores que no cumplan con los criterios clínicos de
EMAD, habría que considerar otras enfermedades desmie-
linziantes crónicas como la EM o TENMO13,11.
Hasta la fecha, ningún ensayo clínico ha evaluado las op-
ciones terapéuticas para la EMAD, y los protocolos se basan
en la opinión de expertos y en estudios observacionales. El
tratamiento inicial consiste en megadosis de metilpredniso-
lona intravenosa (entre 20 mg/kg y 30 mg/kg, hasta un máxi-
mo de 1000 mg/día) durante 3-5 días. Si los síntomas mejo-
ran, pero no se resuelven por completo, se puede continuar
con una pauta de prednisona vía oral comenzando con 1 mg/
kg/día durante 15 días, descendiendo posteriormente de for-
ma lenta. Si los síntomas persisten y son graves, se debe ini-
ciar un tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas o
con plasmaféresis9,10,13-15.
El pronóstico, por lo general, es favorable, y la mayoría
de los pacientes se recuperan completamente en un período
de 6 meses, aunque hay casos en los que los pacientes presen-
tan cierto deterioro cognitivo y al-
teraciones del comportamiento
como secuelas. Actualmente, se
está estudiando el solapamiento
entre la EMAD y las encefalitis au-
toinmunes, ya que hay casos descri-
tos de encefalitis por anticuerpos
anti N-metil-D-aspartato (NMDA)
que han presentado episodios de
desmielinización, previos, posterio-
res o simultáneos, aunque se des-
conoce la frecuencia con la que los
pacientes que desarrollan EMAD
desarrollan encefalitis por NMDA
y viceversa. Es importante conocer
que ambos trastornos se pueden
dar en el mismo paciente16.

Leucoencefalopatía
aguda hemorrágica
La leucoencefalopatía aguda he-
morrágica (LAH), descrita por pri-
mera vez por Hurst en 1941, se
puede considerar una variante gra-
ve y fulminante de la EMAD. Des-
de el punto de vista clínico, el dete-
rioro se produce rápidamente, en
cuestión de horas a unos pocos días
y, debido a que las lesiones se
Fig. 1. Resonancia magnética cerebral de una paciente que sufrió una encefalomielitis aguda diseminada. A. Secuen-
cia FLAIR de lesiones hiperintensas multifocales. B y C. T1 con Gad: la mayoría de las lesiones captan contraste. acompañan de un gran edema ce-
D. FLAIR + gadolinio. rebral que produce una herniación

4608 Medicine. 2019;12(78):4606-15

 ENCEFALOMIELITIS AGUDA DISEMINADA. LEUCOENCEFALITIS AGUDA HEMORRÁGICA.
OTRAS ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
TABLA 2
Criterios diagnósticos de la encefalomielitis aguda diseminada (todos
deben estar presentes)
Primer evento desmielinizante multifocal
Encefalopatía que no se puede explicar por la fiebre
Ausencia de recaídas clínicas y de nuevas lesiones en la RMN cerebral tres meses
después del comienzo
La RMN cerebral es anormal durante la fase aguda (3 meses)
Características de las lesiones cerebrales
Difusas, mal definidas, grandes (> 1-2 cm) que afectan predominantemente la
sustancia blanca cerebral
Las lesiones hipointensas en T1 son raras
Pueden estar presentes lesiones en sustancia gris profunda (tálamo, ganglios
basales)
RMN: resonancia magnética nuclear.
*Encefalomielitis aguda diseminada multifásica: segunda recaída de similares
características al menos 3 meses después. Las recaídas en caso de producirse suelen ser
2-8 años después.
cerebral, el paciente puede fallecer en pocos días o semanas.
El cuadro suele desarrollarse dos semanas después de un pro-
ceso infeccioso y se presenta con una encefalopatía aguda
con fiebre, cefalea, deterioro del nivel de conciencia y crisis
convulsivas generalizas, sin detectarse, a menudo, ningún dé-
ficit focal previo. La RM cerebral muestra múltiples lesiones
de sustancia blanca captantes de gadolinio, acompañadas de
edema perilesional y focos hemorrágicos dispersos. En los
casos en los que se puede analizar el LCR se observa una
pleocitosis con predominio de polimorfonucleares, hiper-
protenorraquia y hematíes, sin consumo de glucosa. El trata-
miento es similar al descrito para la EMAD (megadosis de
corticoides, inmunoglobulinas intravenosas, plasmaféresis,
inmunosupresores, etc.) incluyendo medidas para controlar
la presión intracraneal (PiC). El diagnóstico suele ser post
mortem, destacando en la anatomía patológica una vasculitis
intensa con necrosis perivascular y hemorragias, exudado de
fibrina e infiltración neutrofílica. El pronóstico es ominoso,
concluyendo con el fallecimiento de un alto porcentaje de los
casos15,17.
Otras enfermedades desmielinizantes.
Trastorno del espectro de la
neuromielitis óptica
El TENMO es un trastorno inflamatorio que afecta al SNC,
antiguamente se pensaba que estaba estrechamente relacio-
nado con la EM, confundiéndose incluso con una forma
óptico-espinal de EM. La identificación de los anticuerpos
contra la acuoporina-4 (Ac. AQP-4), un canal de agua pre-
sente en los pies de los astrocitos altamente expresado en los
nervios ópticos, tronco cerebral y médula espinal; así como
la demostración de que tienen un papel patogénico han sido
cruciales para la definición actual del trastorno. Dado que el
TENMO conlleva una morbilidad significativa y, en ocasio-
nes, mortalidad, un diagnóstico rápido y preciso seguido de
una rápida instauración de un tratamiento preventivo es cru-
cial5-7.
El comienzo suele ser a edades más tardías que la EM,
con una edad media de 40 años, no siendo rara su presenta-
ción en personas mayores de 60 años, y habiéndose descrito
casos en pacientes nonagenarias18. Es más común en pacien-
tes de raza asiática y ascendencia afrocaribeña, y mucho más
frecuente en mujeres, con una proporción 9-1 frente a los
varones6,7.
Características clínicas
Para considerar el diagnóstico de TENMO, el paciente debe
presentar un cuadro clínico sugestivo. Las características clí-
nicas del TENMO incluyen: neuritis óptica, mielitis aguda,
afectación troncoencefálica aguda, narcolepsia sintomática o
síndrome diencefálico agudo y síndrome cerebral sintomáti-
co. A continuación, se describirán con más detalle.
Neuritis óptica
Es un cuadro de pérdida de agudeza visual (AV) acompañada
de dolor o malestar con los movimientos oculares. A diferen-
cia de la EM, en los TENMO no es infrecuente: la afectación
bilateral; la intensidad grave con mala recuperación a pesar
del tratamiento (AV menor a 20/200); la presencia de un es-
cotoma no central o altitudinal y la afectación del quiasma
óptico observado en la RM cerebral7,6. Todas estas caracterís-
ticas obligan a descartar un TENMO.
Mielitis aguda
La principal característica es que suele ser longitudinalmente
extensa, es decir, que abarca al menos 3 espacios vertebrales
en la imagen por RM medular (en cortes sagitales). La lesión
suele ser centromedular, expandiendo la médula y provocan-
do una afectación completa con paresia grave o plejia por
debajo del nivel de la lesión. Esto contrasta con la mayoría
de las mielitis que se producen en la EM, que suelen ser
parciales, afectar a cordones posteriores y predominar sínto-
mas sensitivos19,20. También se suele acompañar de dolor con
mayor frecuencia que en las mielitis de otras etiologías, es-
tando en probable relación con la afectación centromedular.
La recuperación suele ser peor que en las que se producen
debido a EM. La localización más frecuente es la cervical, y
el hecho de que se extienda cranealmente hacia el tronco-
encéfalo tiene un alto valor predictivo para TENMO. La
velocidad de instauración de los síntomas también suele ser
más rápida que en la EM19.
Síndrome del área postrema
Este síndrome, que se caracteriza por la tríada de náuseas,
vómitos e hipo incoercible, ocurre hasta en el 43% de los
pacientes. Es probable que el área postrema sea el sitio de
entrada de los anticuerpos Anti-AQP4 al SNC, por lo que no
es raro que, en ocasiones, el síndrome sea el primer síntoma
de la enfermedad, la presentación, lo que produce que el pa-
ciente sea estudiado para descartar causas digestivas. Por lo
general, responde al tratamiento con metilprednisolona y la
recuperación del paciente es buena6,7,21.
Síndrome troncoencefálico
Además del síndrome del área postrema, se han descrito
otros síntomas debidos a la afectación troncoencefálica,
Medicine. 2019;12(78):4606-15 4609
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IX)

como pueden ser: alteraciones oculomotoras, prurito, paráli-

sis facial, neuralgia del trigémino, prurito, vértigo y afecta-
ción vestibular y alteraciones de otros pares craneales6,7,21.

Narcolepsia sintomática/síndrome diencefálico agudo

En relación con la afectación de estructuras diencefálicas, se
han descrito: hipersomnia, narcolepsia, anorexia u obesidad,
síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética
y otras alteraciones endocrinológicas, si se acompaña de
afectación talámica podría verse alterado el nivel de concien-
cia6,7,21.

Síndrome hemisférico cerebral

A veces se producen lesiones pseudotumorales de gran tama-
ño y de apariencia tumefacta que pueden dar lugar a sínto-
mas neurológicos focales dependiendo del área afectada (he-
miparesia, hipoestesia, hemianopsia).

Pruebas complementarias
La alteración más frecuente en la RM cerebral es la presencia
de lesiones inespecíficas de sustancia blanca (asintomáticas).
También con frecuencia se ven lesiones periependimarias ad-
yacentes al sistema ventricular, diencefálicas y tronco-ence-
fálicas. Es característico que la afectación de un nervio óptico
se prolongue al quiasma (fig. 2). Pueden aparecer lesiones en
el cuerpo calloso que afecten a todo su grosor6,7,21. En cuanto
a la RM medular, lo característico es encontrar lesiones lon-
gitudinalmente extensas, que expandan la médula espinal y
que capten contraste de manera irregular (fig. 3).
A todo paciente en el que se sospecha un TENMO se le
debe determinar en suero la presencia de anticuerpos AQP4,
preferiblemente mediante métodos celulares, ya que presen-
tan una mayor sensibilidad y especificidad con respecto a
otros métodos, como las técnicas de ensayo inmunoabsor-
bente ligado a enzimas (ELISA) (sensibilidad del 76 y 65%,
respectivamente, especificidad del 99 y 97%, respectivamen-
te)7. El estudio de LCR será normal durante una remisión y
tiende a estar más alterado en el contexto de una mielitis
transversa que durante una neuritis óptica; pudiéndose en-
contrar hasta 380 células, a veces con predominio de polinu-
cleados6,7. La determinación de BOC IgG en LCR suele ser
negativa, siendo solo positiva en un 10% de los casos22. Es
posible la determinación de anticuerpos AQP4 en LCR, pero
solo estaría justificado en pacientes con sospecha de TEN-
MO en los que la determinación en suero haya sido negati-
va6. Se ha demostrado que los niveles de proteína ácida glio-
fibrilar están significativamente elevados durante los ataques
iniciales del TENMO a niveles mucho más altos que en otras
enfermedades inflamatorias del SNC, resultado del daño as-
trocítico prominente en este tipo de trastornos. Los niveles
de interleucina 6 también se elevan durante las recaídas7,20,21.
Frecuentemente se asocia el TENMO con otras enfer-
medades autoinmunes, como lupus eritematoso sistémico
(LES), enfermedad de Sjögren y miastenia gravis. También se
ha descrito la coexistencia con enfermedad autoinmune del
tiroides, artritis reumatoide o encefalitis autoinmune
(VGKC, Caspr2, ILGIL, CRMP-5)23. Para diagnosticar a un
Fig. 2. Resonancia magnética axial T1 con gadolinio. Se observa, señalado con
flecha azul, captación de contraste en el nervio óptico izquierdo que se extiende
al quiasma óptico en una paciente con trastorno del espectro de la neuromielitis
óptica.
paciente de TENMO y otra enfermedad autoinmune, el pa-
ciente debe presentar síntomas de ambas enfermedades, no
bastando con la presencia de autoanticuerpos sugerentes de
otra enfermedad sistémica7,20,21.
Se ha descrito que en un 3,2-12% de los casos puede ser
parte de un síndrome paraneoplásico, sobre todo en pacien-
tes mayores de 50 años. En estos casos, habría que considerar
ampliar el estudio para descartar una neoplasia oculta. Se ha
descrito asociación con carcinoma de mama, linfoma, carci-
noma de pulmón, tumor carcinoide, timoma, teratoma ová-
rico, cáncer de cérvix uterino, carcinoma de tiroides, gamma-
patía monoclonal, adenocarcinoma de próstata, leucemia
aguda mieloide, somatotropinoma hipofisario, carcinoma
seroso de ovario y carcinoma adrenocortical24.
En la tabla 3 se pueden consultar los criterios diagnósti-
cos.
Tratamiento de las recaídas
La evidencia actual se basa en opiniones de expertos y estu-
dios observacionales. La megadosis de corticoides y la plas-
maféresis son los dos tratamientos más frecuentemente usa-
dos para las recaídas. También se puede usar la administración
intravenosa de inmunoglobulinas. En casos dramáticos en
los que no respondan a ninguna de las terapias, algunos au-
tores recomiendan el tratamiento con ciclofosfamida, aun-
que no hay datos sólidos que avalen esa práctica terapéuti-
ca5,7,15.
Corticoides
Normalmente, siguiendo el mismo esquema que se utiliza en
la EM, se utilizan dosis de 1000 mg de metilprednisolona

4610 Medicine. 2019;12(78):4606-15

 ENCEFALOMIELITIS AGUDA DISEMINADA. LEUCOENCEFALITIS AGUDA HEMORRÁGICA.
OTRAS ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
Fig. 3. Resonancia magnética cervical potenciada en T2. Se observan dos pacientes con lesiones cervicales longitudinalmente extensas. En la imagen A se aprecia cómo
se extiende la lesión cranealmente hacia la parte inferior del tronco-encéfalo. En la imagen B se observa cómo la lesión produce una expansión de la médula sobre todo
a nivel de C5-C6.
TABLA 3
Criterios diagnósticos del trastorno del espectro de la neuromielitis
óptica
Criterios diagnósticos si anticuerpos AQP-4 +
Al menos 1 característica clínica principal
Detección de anticuerpos AQP-4 utilizando el mejor método disponible (se
recomiendan métodos celulares)
Exclusión de diagnósticos alternativos
Criterios diagnósticos si anticuerpos AQP-4- o «seroestatus» desconocido
Al menos 2 características clínicas principales en 1 o 2 recaídas que cumplan los
siguientes criterios
Al menos una de las dos características principales debe ser neuritis óptica,
mielitis aguda longitudinalmente extensa o síndrome del área postrema
Diseminación en espacio (2 o más características clínicas principales diferentes)
Cumplimiento de los requisitos adicionales de RMN según corresponda
Resultado negativo para AQP-4 utilizando el mejor método de detección disponible
o test no disponible
Exclusión de otros diagnósticos alternativos
Características clínicas principales
Neuritis óptica
Mielitis aguda
Síndrome del área postrema
Síndrome tronco-encefálico agudo
Narcolepsia sintomática o síndrome diencefálico agudo con lesiones típicas de
TENMO en la RMN cerebral
Síndrome hemisférico sintomático con lesiones típicas de TENMO en la RMN
cerebral
Requisitos de RMN adicionales para TENMO anticuerpos AQP-4 – o «seroestatus»
desconocido
Neuritis óptica aguda. Requiere RMN cerebral con resultado normal o únicamente
lesiones inespecíficas de sustancia blanca o hiperintesidad del nervio óptico en
T2 o captación de gadolinio que se extienda más de la mitad de la longitud del nervio
óptico o que afecte al quiasma en secuencias T1 con contraste
Mielitis aguda. Requiere lesión longitudinalmente extensa (≥ 3 espacios vertebrales
contiguos) o atrofia focal espinal en ≥ 3 espacios vertebrales en paciente con historia
previa compatible con mielitis.
Síndrome del área postrema. Requiere lesión en el área postrema o parte posterior
del bulbo
Síndrome tronco-encefálico agudo. Requiere lesiones tronco-encefálicas
periependimarias
RMN: resonancia magnética nuclear; TENMO: trastorno del espectro de la neuromielitis
óptica.
intravenosa durante 5 días. Tras el tratamiento, el paciente
debería continuar con dosis descendente de prednisona oral,
generalmente en 2-6 meses, dependiendo de las característi-
cas del paciente y de si se encuentra con tratamiento preven-
tivo. Si el paciente no respondiera con este tratamiento, se
recomienda iniciar un tratamiento con plasmaféresis5,7.
Plasmaféresis
Es el tratamiento de elección tras una respuesta subóptima al
tratamiento con megadosis de corticoides. En algunos casos,
se podría utilizar como primera terapia si el paciente ha su-
frido recaídas previas en las que no ha respondido a los cor-
ticoides y sí lo ha hecho a la plasmaféresis, con una tolerabi-
lidad aceptable. El protocolo varía según la experiencia del
centro, pero habitualmente consiste en un intercambio de 1
a 1,5 volúmenes de plasma cada dos días, durante un total de
5-6 tratamientos. Es importante advertir que la mejoría rara
vez se produce antes del segundo intercambio. Los eventos
adversos son infrecuentes en centros con experiencia en plas-
maféresis, pero potencialmente pueden ocurrir complicacio-
nes relacionadas con el catéter central (sangrado, infección),
hipocalcemia o alcalosis metabólica inducida por citrato y
consumo de los factores de coagulación que deben ser moni-
torizados (por ejemplo, niveles de fibrinógeno). Otros ries-
gos que deberíamos tener en cuenta en cualquier terapia que
se base en la administración de productos obtenidos de do-
nantes pueden ser la anafilaxia, la lesión pulmonar aguda re-
lacionada con la transfusión y la transmisión de infecciones,
aunque el riesgo es muy bajo5,7.
Inmunoglobulinas intravenosas
Pueden ser una alternativa a la plasmaféresis cuando esta está
contraindicada o no ha sido tolerada por el paciente. La dosis
habitual es de 2 g/kg a pasar en 5 días, es decir, 0,4g/kg/día
durante 5 días. Los efectos adversos incluyen: cefalea, males-
tar general, fiebre, erupción cutánea, fenómenos trombóti-
Medicine. 2019;12(78):4606-15 4611
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IX)
cos, insuficiencia renal y anafilaxia (sobre todo en casos de
déficit de IgA). La mayoría son autolimitados y no requieren
la suspensión del tratamiento, se aconseja premedicar antes
de la primera infusión con 1000 mg de paracetamol intrave-
noso y 5 mg de dexclorferniramina intravenosa5,7,15,21.
Tratamiento preventivo
Por lo general, dado el riesgo de recaídas, se recomienda ini-
ciar un tratamiento preventivo, para disminuir el riesgo de
recaída y de sus potenciales secuelas, a todos los pacientes
con anticuerpos AQP4+, quedando a criterio del médico tra-
tante el iniciarlo en los casos seronegativos, pues en un
5-10% de los casos la enfermedad podría ser monofásica6,25.
Los tratamientos que se usan con mayor frecuencia son aza-
tioprina, micofenolato de mofetilo y rituximab. La evidencia
actual se basa en opiniones de expertos y estudios observa-
cionales, aunque en este momento se están realizando ensa-
yos clínicos con otros tratamientos, por lo que en casos se-
leccionados puede ser una opción para el paciente, entre
otros actualmente están en fase III los siguientes fármacos:
eculizumab (actúa como inhibidor del complemento, puede
ser utilizado como terapia aditiva o en monoterapia), SA237
(anticuerpo monoclonal frente al receptor de la interleucina
6, similar al tocilizumab) y MEDI-551 (anticuerpo monoclo-
nal anti-CD19).
Azatioprina
Análogo de las purinas, actúa como antimetabolito interfirien-
do en la proliferación de los linfocitos. Para ajustar la dosis, se
recomienda determinar la actividad de la tiopurina metiltrans-
ferasa (TPMT). Se puede iniciar en dosis de 25 mg/día o
50 mg/día e ir incrementado posteriormente según su toleran-
cia. La dosis objetivo sería entre 2 mg/kg y 2,5 mg/kg. El au-
mento del volumen corpuscular medio de los hematíes o la
presencia de linfopenia pueden indicar que la dosis se encuen-
tra en rango terapéutico. Se debe monitorizar con hemograma
y pruebas hepáticas semanales durante el primer mes de trata-
miento, cada 15 días en el segundo y tercer mes, y mensual-
mente durante el resto del primer año. Se recomienda solapar
el tratamiento durante los primeros 6 meses con un tratamien-
to de descenso con prednisona, dado que puede tardar ese
tiempo en actuar completamente. Tras diez años de tratamien-
to, el riesgo de carcinogénesis se incrementa, y habría que re-
valorar la necesidad de continuar el tratamiento u optar por
otra alternativa5,7,25.
Micofenolato de mofetilo
Inhibe la síntesis de nucleótidos de guanosina, suprimien-
do así la proliferación de linfocitos. Es una alternativa a
azatioprina, probablemente de acción más rápida. Se puede
comenzar con 500 mg diarios durante la primera semana,
500 mg cada 12 horas en la segunda semana, 1000 mg por
la mañana y 500 mg por la noche en la tercera semana y
mantener el tratamiento posteriormente con dosis de 1000
mg cada 12 horas, en caso de ser necesario, podría aumen-
tarse hasta 3000 mg diarios (divididos en dos dosis) para
mantener los linfocitos por debajo de 1500 células/mcl.
4612 Medicine. 2019;12(78):4606-15
Suele ser mejor tolerado gastrointestinalmente que azatio-
prina. En cuanto a los efectos adversos, se describen los
siguientes: infecciones oportunistas, supresión de médula
ósea, trastornos linfoproliferativos y alteraciones dermato-
lógicas. Está contraindicado durante el embarazo y las pa-
cientes en edad fértil deben usar métodos anticonceptivos
mientras dure el tratamiento y al menos 6 semanas después
de su finalización. La monitorización es similar a la descri-
ta con azatioprina, pudiendo espaciarse los análisis tras el
primer año5,7,25.
Rituximab
Anticuerpo monoclonal quimérico dirigido frente al
CD20, marcador de células B. Produce una depleción de
las mismas. Se suele utilizar en casos en los que se ha ob-
tenido una respuesta subóptima con los tratamientos des-
critos previamente. Existen varios esquemas terapéuticos,
se puede administrar un ciclo en 4 dosis separadas por una
semana de 375 mg/m2 o dos dosis de 1000 mg separados
por 15 días. Se suelen administrar los siguientes ciclos a los
6 meses del primer ciclo o si se identifican células CD20+
en sangre periférica. En cuanto a los efectos adversos, se
deben tener en cuenta los asociados a la infusión, las infec-
ciones oportunistas o la reactivación de virus (hepatitis B).
Se han descrito casos de leucoencefalopatía multifocal pro-
gresiva por reactivación del virus John Cunningham, en
pacientes que estaban en tratamiento con rituximab, con-
comitante con otros quimioterápicos (terapia para trastor-
nos linfoproliferativos), no se ha comunicado ningún caso
hasta la fecha en pacientes con TENMO en monoterapia
con rituximab5,7,25.
Esclerosis concéntrica de Baló
La esclerosis concéntrica de Baló es un subtipo raro de en-
fermedad desmielinizante que cuenta con características ra-
diológicas y anatomopatológicas propias. Con los avances en
neuroimagen se ha demostrado que la historia natural de la
enfermedad es variable, pero con el tratamiento en fase agu-
da, la recuperación de los síntomas neurológicos es posible.
La edad media de aparición son los 34 años, es más frecuen-
te en mujeres y en la raza asiática.
La afectación clínica depende de la localización de la le-
sión, siendo muy variable: dolor de cabeza y náuseas, altera-
ción del lenguaje, trastornos visuales, alteración del compor-
tamiento, déficits motores, etc.
La RM cerebral muestra en secuencias potenciadas en
T1 lesiones con anillos concéntricos isointensos e hipointen-
sos alternos, mientras que en T2 estos anillos se muestran
hiperintensos e isointensos, se han descrito otros patrones
más complejos como en mosaico, roseta, clavel o en barras
paralelas26,27. La lesión no se suele acompañar de edema y, si
lo hace, es mínimo. Suele observarse una captación de con-
traste en el borde más periférico de la lesión. Se puede pre-
sentar en forma de múltiples lesiones, aunque con más fre-
cuencia lo hace con una única lesión. Aparecen en la sustancia
blanca, preservando a las fibras en U (a diferencia de las le-
siones típicas de EM)27,28. En estudios con tomografía por
 ENCEFALOMIELITIS AGUDA DISEMINADA. LEUCOENCEFALITIS AGUDA HEMORRÁGICA.
emisión de positrones (PET) con fluorodesoxiglucosa se ha
observado que las lesiones de Baló no presentan un aumento
de su consumo, a diferencia de otras lesiones desmielinizan-
tes agudas o tumores de alto grado. En estudios mediante
imágenes de RM de 7 teslas se ha observado, en las secuen-
cias de susceptibilidad magnética, múltiples lesiones hipoin-
tensas sugerentes de microhemorragias y venas ectásicas en
áreas de hiperintensidad T2. Aunque estos hallazgos deben
ser confirmados histológicamente, sugieren una afectación
microvascular en el desarrollo de la lesión27.
Los estudios histológicos muestran una pérdida de oligo-
dendrocitos y desmielinización de la sustancia blanca con
preservación de la sustancia gris cortical. Macroscópicamen-
te, las lesiones son más grandes que en la EM, y su apariencia
en bulbo de cebolla se atribuye a la consecución de áreas de
preservación y pérdida de mielina, con poco daño axo-
nal21,27,29.
Algunos de los pacientes que presentan inicialmente una
lesión tipo Baló, desarrollan con el tiempo otras lesiones en
sustancia blanca cumpliendo los criterios diagnósticos de
EM. En estos pacientes se podría considerar iniciar un trata-
miento con los fármacos modificadores de la enfermedad
utilizados en EM. Solo a través de la investigación continua,
será posible establecer si la enfermedad de Baló es realmente
una enfermedad desmielinizante distinta o una variante es-
trechamente relacionada con la EM.
Enfermedad de Marburg
Se trata de una variante agresiva de EM descrita por prime-
ra vez por Otto Marburg en 1906. Inicialmente puede ser
difícil de distinguir de una EMAD, pero los cambios anato-
mopatológicos son más destructivos y se caracterizan por
una infiltración masiva de macrófagos, daño axonal agudo y
necrosis30. La presentación clínica es variable: estado con-
fusional, cefalea, náuseas, alteración de la marcha y hemipa-
resia28. Presenta un curso progresivo con graves recaídas
que pueden producir la muerte o una gran discapacidad en
semanas o meses, principalmente relacionado con la afecta-
ción troncoencefálica. La RM cerebral muestra múltiples
lesiones focales de distintos tamaños, hiperintensas en T2,
diseminadas por ambos hemisferios y el tronco-encéfa-
lo15,28. Estas lesiones tienden a confluir, muestran captación
de gadolinio y suelen acompañarse de edema perilesional28.
El estudio de LCR puede mostrar una leve pleocitosis lin-
focitaria, proteínas elevadas y presencia variable de BOC
IgG15. Tras observar una respuesta subóptima a la megado-
sis de metilprednisolona, ha de ensayarse el tratamiento
con plasmaféresis o plantearse el inicio precoz de mitoxan-
trona, ciclofosfamida28 u otras terapias de uso en casos agre-
sivos como natalizumab, alemtuzumab u ocrelizumab o ri-
tuximab15. Recientemente, se han descrito casos en los que
en el estudio histológico se ha observado vasculitis activa y
necrosis fibrinoide con infiltrado de polimorfonucleares y
escasos eosinófilos31. Dado que la vasculitis no es un hallaz-
go sugerente de EM, esto plantea la cuestión de si la enfer-
medad de Marburg es una variante de EM o una entidad
completamente distinta.
OTRAS ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
Enfermedad de Schilder
También conocida como esclerosis mielinoclástica difusa, es
una entidad descrita por primera vez en 1912 que tiende a
presentarse con lesiones pseudotumorales de gran tamaño.
Es más frecuente en niños y adultos jóvenes. La presentación
clínica depende de la localización de la lesión y se han des-
crito síntomas psiquiátricos, síndrome de hipertensión intra-
craneal y déficits focales28. De los tres casos descritos inicial-
mente, posteriormente se demostró que uno de ellos era una
panencefalitis esclerosante subaguda y otro una adrenoleu-
codistrofia. Se han propuesto criterios diagnósticos (tabla 4)
dirigidos a enfatizar la distinción con estas enfermedades,
con la EMAD y la EM30,32. Los hallazgos en la RM cerebral
sugerentes de esta entidad son: gran afectación relativamente
simétrica de ambos hemisferios cerebrales, captación en ani-
llo incompleto, mínimo efecto masa, baja señal en imágenes
potenciada en difusión y preservación del tronco cerebral28.
Histopatológicamente se describe con: desmielinización y
gliosis reactiva con relativa conservación de axones, aunque
pueden ocurrir cambios microquísticos o cavitaciones28,30.
Suele responder adecuadamente al tratamiento con corticoi-
des28,33.
Neuropatía óptica inflamatoria
recurrente crónica
Esta entidad se describió por primera vez en el año 2003. Se
trata de una forma recurrente de neuritis óptica inflamatoria,
frecuentemente bilateral y dolorosa, que presenta una buena
respuesta y dependencia de los corticoides, tendiendo a re-
caer tras finalizar el tratamiento con corticoides34. En la RM
cerebral se observa una alteración de la señal en T2 de uno o
ambos nervios ópticos, acompañándose, en ocasiones, de
afectación quiasmática, así como de captación de gadoli-
nio34-36. El estudio de LCR suele ser normal, siendo negativa
la determinación de BOC IgG. Es necesario realizar una ra-
diografía de tórax para descartar alteraciones sugestivas de
sarcoidosis y determinación de anticuerpos antinucleares. Si
estos últimos fueran específicos de otras enfermedades auto-
inmunes (LES, síndrome de Sjögren, artritis reumatoide,
etc.) los anticuerpos anti-AQP4 deben ser negativos. En
2014 se describieron los criterios diagnósticos (tabla 5), pero
sería aconsejable sumar a esos criterios diagnósticos la deter-
minación de los anticuerpos contra la glucoproteína del oli-
godendrocito asociada a la mielina (anticuerpos anti-
TABLA 4
Criterios diagnósticos de la enfermedad de Schilder
Trastorno meilinoclástico crónico, con formación de una o más placas groseramente
simétricas, que miden por lo menos 2 x 3 cm, cercanas al centro semioval
Ausencia de otras lesiones demostrables mediante medios clínicos, paraclínicos o de
imagen
Ausencia de afectación del sistema nervioso periférico
Función adrenal normal
Ácidos largos de cadena muy larga normales
Anatomía patológica similar a la de las lesiones de la esclerosis múltiple
Medicine. 2019;12(78):4606-15 4613
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IX)

TABLA 5 (EM o TENMO), por lo que es necesario realizar un estudio

Criterios diagnósticos de neuropatía óptica inflamatoria recurrente
crónica (CRION) exhaustivo para descartarlas37.

Historia: una neuritis óptica y al menos una recaída

Clínica: evidencia objetiva de pérdida de agudeza visual Espectro de la enfermedad anti-MOG
Laboratorio: anticuerpos AQP4 negativos (en la actualidad sería recomendable incluir
los anti-MOG negativos)
Imagen: captación de contraste de los nervios ópticos con inflamación aguda
Los anticuerpos anti-MOG se detectaron por primera vez
Tratamiento: respuesta al tratamiento inmunosupresor y recaída con la suspensión o mediante ELISA hace casi 30 años, no encontrándose una
reducción de la dosis del inmunosupresor asociación específica con la EM. El uso de métodos celulares
para su detección ha permitido la identificación de un grupo
de pacientes con enfermedades desmielinizantes y presencia
de anticuerpos anti-MOG en suero39. Actualmente, se están
MOG)35,36. Tras el tratamiento agudo con megadosis de
definiendo los fenotipos clínicos, el curso de la enfermedad y
metilprednisolona, se recomienda iniciar una terapia de
las respuestas al tratamiento de este tipo de trastornos. Son
descenso de prednisona con un descenso paulatino hasta la
más frecuentes en niños, no parece que haya mayor preva-
suspensión en aproximadamente 6 meses, iniciándose simul-
lencia en ninguna raza en concreto22.
táneamente un tratamiento que permita suspender la corti-
En niños se observa un fenotipo parecido a la EMAD,
coterapia (azatioprina, micofenolato de mofetilo, metro-
presentado unas características propias: presencia de lesiones
texato o rituximab)36. Se desconoce durante cuánto tiempo
grandes, «esponjosas», bilaterales y ausencia de lesiones pe-
se debe mantener el tratamiento, pero es recomendable ha-
queñas y bien definidas; afectación de más áreas anatómicas
cerlo al menos durante dos años antes de plantearse un des-
y presencia de mielitis transversa longitudinalmente extensa.
canso terapéutico.
El curso puede ser monofásico, si los títulos de anticuerpos
anti-MOG descienden tras el evento (anti-MOG transito-
rios); o recurrente y con peor recuperación, si permanecen
Mielitis transversa idiopática elevados, en forma de neuritis óptica, EMAD multifásica o
fenotipo TENMO40.
En algunos casos de mielitis, a pesar de una investigación
En adultos se suele presentar como neuritis óptica, mieli-
exhaustiva, no se encuentra una etiología. Una proporción de
tis y encefalitis de tronco, aunque se han descrito al menos 8
estos casos se considera pos/parainfecciosa o posvacunal, de-
casos con lesiones corticales y crisis epilépticas tónico-clóni-
bido a la relación temporal con una infección previa o la ad-
cas generalizadas. El síntoma más frecuente es la neuritis óp-
ministración de una vacuna. Pero este diagnóstico se debe
tica caracterizada por incluir inflamación de la cabeza del
realizar por exclusión, ya que carece de un biomarcador que
nervio óptico (afectación anterior), afectación retrobulbar,
confirme el diagnóstico20,37. Recientemente se ha descrito en
larga lesión y con frecuencia bilateral (con mayor frecuencia
una familia una alteración genética (mutación de cambio de
que en los TENMO). Suele haber una mejor recuperación
sentido en VPS37A) que podría predisponer a padecer una
que en las neuritis ópticas producidas por TENMO. Recien-
mielitis transversa idiopática38. En la tabla 6 se muestran los
temente se han publicado criterios diagnósicos (tabla 7)39.
criterios diagnósticos propuestos en el año 200215. Este tipo
Inicialmente se describió como una enfermedad monofá-
de trastornos suele ser monofásico y no suele requerir medi-
sica con recuperación completa, pero actualmente se sabe
cación preventiva; no obstante, hay que tener en cuenta que
que hasta el 70% de los pacientes puede sufrir una recaída
las infecciones también pueden desencadenar recaídas en
más frecuentemente en forma de neuritis óptica, indepen-
pacientes con enfermedades conocidas o por diagnosticar
dientemente de la forma de comienzo. Con frecuencia las
recaídas se producen durante la bajada de corticoides en los
TABLA 6 primeros dos meses tras su suspensión, en adultos que estén
Criterios diagnósticos de mielitis transversa idiopática tomando menos de 10 mg de prednisolona (0-25 mg) o en
niños con dosis menores de 0,5 mg/kg/día. También parece
Disfunción sensitiva, motora o autonómica bilateral atribuible a daño en la médula
espinal, con un nivel sensitivo claramente definido que progresa hasta el nadir en 4 que, si la duración del tratamiento con corticoides es inferior
horas/21 días desde el inicio del cuadro a 3 meses, el paciente tiene el doble de riesgo de sufrir una
La neuroimagen debe descartar la etiología estructural recaída que los pacientes que son tratados durante más tiem-
Se requieren datos que apoyen una etiología inflamatoria
po. Dado que son varios los estudios que sugieren que el
Resonancia magnética nuclear medular muestra realce con gadolinio de la lesión
medular riesgo de recaídas está en relación con que la detección de los
El estudio de LCR presenta pleocitosis o elevación del índice de IgG anticuerpos anti-MOG no se transitoria, parece recomenda-
Ausencia de antecedente de radiación cerca de la columna vertebral en los 10 años
anteriores
TABLA 7
Ausencia de evidencia serológica de infección o enfermedad del tejido conectivo
(sería recomendable añadir a estos criterios de 2002: determinación negativa de Criterios propuestos para la enfermedad del espectro anti-MOG
anticuerpos anti-AQP-4 y anticuerpos anti-MOG)
Ausencia de lesiones en la resonancia magnética cerebral sugestivas de esclerosis Neuritis óptica, mielitis, encefalitis tronco-encefálica o encefalitis monofásica o
múltiple recurrente en cualquier combinación

Ausencia de antecedentes de neuritis óptica y de evidencia clínica de infarto de la Resonancia magnética nuclear cerebral o potenciales evocados visuales sugerentes
arteria espinal anterior de desmielinización del sistema nervioso central
Determinación positiva para los anticuerpos anti-MOG mediante métodos celulares
LCR: líquido cefalorraquídeo.

4614 Medicine. 2019;12(78):4606-15

 ENCEFALOMIELITIS AGUDA DISEMINADA. LEUCOENCEFALITIS AGUDA HEMORRÁGICA.
OTRAS ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
ble su monitorización a largo plazo22,39. En cuanto al trata-
miento, se tienden a seguir los mismos esquemas que el uti-
lizado para los TENMO.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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