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ACTUALIZACIN
PUNTOSCLAVE
Esclerosis mltiple. Concepto. El diagnstico de la esclerosis mltiple
TABLA 1 TABLA 2
Criterios de Poser de 1983 Criterios de McDonald modificados de 2005
EM clnicamente probable 1. Dos brotes. Evidencia clnica de una lesin Un brote. Evidencia clnica Diseminacin en el tiempo, demostrada por:
de dos o ms lesiones
2. Un brote y evidencia clnica de dos lesiones RM***** o
separadas Un segundo brote
3. Un brote. Evidencia clnica de una lesin y evidencia Un brote. Evidencia Diseminacin en el espacio, demostrada por:
paraclnica de otra lesin separada clnica de una sola lesin
(presentacin RM o
EM probable apoyada 1. Dos brotes y LCR con BOC o elevacin del ndice IgG
por laboratorio monosintomtica; Dos o ms lesiones en RM compatibles con el
sndrome clnico aislado) diagnstico de EM y LCR positivo
BOC: bandas oligoclonales; EM: esclerosis mltiple; IgG: inmunoglobulina G; LCR: lquido
cefalorraqudeo. Y diseminacin en el tiempo, demostrada por:
RM o un segundo brote
Progresin insidiosa de Un ao de progresin de la enfermedad (determinada
sntomas neurolgicos retrospectiva o prospectivamente) y dos de los
sugestiva de EM siguientes:
Criterios de Poser RM cerebral positiva (nueve lesiones en T2 o cuatro o
ms lesiones en T2 con potenciales evocados visuales
positivos)
Estos criterios diagnsticos para la EM7 fueron desarrolla- RM medular positiva (dos lesiones focales en T2)
dos a principios de los aos 80, y han sido ampliamente uti- LCR positivo
lizados por la comunidad cientfica durante casi 20 aos. Se *Un brote clnico es definido como un episodio con sntomas neurolgicos para el cual la
lesin causante es probable que sea inflamatoria o desmielinizante. Los sntomas
basaban en ciertas manifestaciones clnicas y varias pruebas neurolgicos deben durar al menos 24 horas.
**No se necesitan pruebas complementarias para establecer el diagnstico. Sin embargo,
complementarias, entre las que se incluan el anlisis del si se realizan (RM, LCR) y son negativos, se debe tener una precaucin extrema al
establecer el diagnstico de EM y se deben considerar otras alternativas diagnsticas.
LCR y los potenciales evocados. Estos criterios incluan va- ***Para considerar que una RM demuestra diseminacin espacial, esta debe cumplir unos
rias categoras de certeza diagnstica: EM clnicamente de- criterios estrictos, denominados criterios de Barkhof10,11.
****El LCR es positivo cuando se determina en l la presencia de BOC diferentes a las del
finida, EM definida apoyada por pruebas de laboratorio, suero mediante isoelectroenfoque o por un incremento del ndice IgG.
*****La diseminacin temporal en RM se demuestra de dos formas distintas: deteccin de
EM clnicamente probable y EM probable apoyada por captacin de gadolinio al menos tres meses despus del inicio del evento clnico o
deteccin en cualquier momento de una nueva lesin en T2, comparada con una RM
pruebas de laboratorio. Los requisitos para cada uno de es- realizada al menos 30 das tras el evento clnico inicial.
EM: esclerosis mltiple; LCR: lquido cefalorraqudeo; RM: resonancia magntica.
tos diagnsticos estn recogidos en la tabla 1. El objetivo
inicial de estos criterios era asegurar que nicamente los pa-
cientes con EM, y no otros, eran incluidos en estudios de
investigacin. 3. El diagnstico de no EM se produce si los criterios
son explorados y no se cumplen.
La revisin de estos criterios llevada a cabo en el ao
Criterios de McDonald 2005 se recoge en la tabla 2 y se realiz para incorporar los
nuevos conocimientos surgidos sobre la enfermedad, aclarar
Estos criterios fueron inicialmente redactados en el ao el papel de las lesiones de la mdula espinal y simplificar el
20018, aunque posteriormente se modificaron en el ao 20059. diagnstico de la forma primariamente progresiva. Esta revi-
Su aportacin principal respecto a los de Poser es que permi- sin acord que la EM primariamente progresiva pudiese ser
ten el diagnstico de EM antes de la aparicin de un segundo diagnosticada en ausencia de hallazgos patolgicos en el
brote clnico. Por ello, los criterios de McDonald permiten LCR, lo que da una mayor importancia a las evidencias cl-
un diagnstico ms precoz que los de Poser. nicas y de neuroimagen, y un menor nfasis al LCR que los
Estos nuevos criterios incorporan hallazgos especficos criterios anteriores.
de RM y aumentan la importancia de esta prueba respecto a
los hallazgos clnicos y a los resultados del estudio del LCR.
Por otro lado, y al igual que suceda con los criterios de Po- Otros criterios diagnsticos
ser, los de McDonald tambin asignan un nivel de confianza
diagnstica e incluyen las categoras de EM y posible EM A pesar de que los criterios de Poser y McDonald han sido
dependiendo de los criterios que se cumplan: los ms utilizados y los que ms se siguen aplicando hoy da
1. El diagnstico de EM se cumple si se verifican todos para el diagnstico de EM, existen otros que bien tuvieron
los criterios diagnsticos. cierta importancia histrica, bien se erigen como una alter-
2. Se establece el diagnstico de EM posible si existe nativa diagnstica en un futuro cercano. Entre ellos desta-
sospecha pero no se cumplen todos los criterios. caremos los criterios de Schumacher de 19656 que exigan
dominantes son los linfocitos, de los cuales la inmensa mayo- dad es alta y el resultado de la prueba es dudoso, negativo,
ra son clulas T. muestra nicamente la presencia de una banda o el paciente
Por otro lado, la concentracin de protenas y de albmi- haba sido tratado previamente con esteroides en dosis altas.
na tambin suele ser normal. La albmina no es sintetizada El tipo de bandas oligoclonales vara de un paciente a otro,
en el sistema nervioso central, con lo cual su determinacin pero permanecen constantes a lo largo de la enfermedad y no
puede informar sobre el estado de la barrera hematoencef- se modifican con los tratamientos.
lica ms que la determinacin total de protenas, alguna de
las cuales s puede ser sintetizada dentro del sistema nervioso
central, como es el caso de las inmunoglobulinas. La protei- Potenciales evocados
norraquia est moderadamente elevada en el 25% de los pa-
cientes, aunque casi nunca por encima de 90 mg/dl. Un ha- Los potenciales evocados son un proceso elctrico del siste-
llazgo comn de la EM es la elevacin de la concentracin de las ma nervioso central generado por la estimulacin perifrica
inmunoglobulinas del LCR respecto a otras protenas, lo que su- de un rgano sensorial. Su principal utilidad es demostrar
giere una sntesis intratecal de las mismas. La inmunoglobu- lesiones asintomticas o confirmar la naturaleza orgnica de
lina que ms se incrementa es la IgG, aunque otras tambin sntomas vagos (visin borrosa, parestesias, etc.), as como
pueden estar ligeramente elevadas. El nivel de IgG suele ex- contribuir al diagnstico de la diseminacin espacial de las
presarse mediante el ndice de Tibbling-Link o ndice de IgG17, lesiones del sistema nervioso. Adems, pueden ayudar a defi-
calculado mediante la siguiente frmula: nir el sitio anatmico de la lesin en aquellos tractos que no
se visualizan adecuadamente en las pruebas de neuroimagen,
ndice de IgG = (IgGLCR/IgGsuero) / (AlbLCR/Albsuero) como los nervios pticos o las columnas dorsales de la mdu-
la. Los tres potenciales evocados utilizados con ms frecuencia son
El ndice de IgG se considera normal cuando su valor es los visuales, los somatosensoriales y los auditivos de tronco.
inferior a 0,7 y est alterado hasta en un 70 y un 90% de los
pacientes con EM clnicamente definida18-20. Potenciales evocados visuales
Las BOC de IgG estn presentes entre el 85 y el 95% de los Los pacientes con EM clnicamente definida tienen alterados
pacientes con EM clnicamente definida16,20. Estas bandas estn los potenciales evocados visuales hasta en un 85% de los ca-
formadas por clones de anticuerpos que aparecen como ban- sos22. Son particularmente tiles en aquellos pacientes en los
das en un gel de agarosa. Hasta el 8% de las personas con que no existen evidencias de disfuncin por encima del fora-
BOC pueden tener una enfermedad distinta de la EM, la men magnum, as como en aquellos que tienen una mielopa-
mayora infecciones crnicas del sistema nervioso central, ta crnica progresiva. Para interpretarlos correctamente es
sndromes virales y neuropatas. necesario descartar una patologa ocular o retiniana.
La presencia de BOC en pacientes monosintomticos
predice una probabilidad mayor de evolucionar a EM que la Potenciales evocados somatosensoriales
de aquellos pacientes en los que no existen BOC, concreta- Son anormales en el 77% de los pacientes con EM, de los
mente del 25 frente al 9% de probabilidades de conversin a cuales la mitad no tienen sntomas ni signos de alteracin
los tres aos21. Sin embargo, no hay que olvidar que la pre- sensitiva.
sencia de BOC en el LCR no es equivalente al diagnstico
de EM, ya que cuentan otros aspectos, entre ellos el mtodo Potenciales evocados auditivos de tronco
utilizado o si se proces o no suero a similar concentracin Son menos frecuentes que los anteriores, estando presentes
de IgG. El mejor mtodo para la determinacin de la presen- en un 67% de los pacientes con EM, y son los menos tiles
cia de BOC es el isoelectroenfoque, con marcaje especfico para establecer el diagnstico de la enfermedad23,24.
de IgG, el cual logra la mayor sensibilidad y especificidad En los criterios modificados de McDonald de 2005 ni-
para el diagnstico de EM. Existen cinco patrones de BOC camente se han incluido los potenciales evocados visuales. Su
que se pueden observar en esta tcnica15: alteracin caracterstica es un retraso de la latencia con una
Tipo 1: ausencia de BOC en las muestras de LCR y de conservacin relativa de la amplitud del potencial. Esto es
suero. debido a que las fibras desmielinizadas conducen ms lenta-
Tipo 2: BOC presentes en LCR pero no en suero, lo que mente. Sin embargo, en caso de que exista una degeneracin
indica sntesis intratecal de IgG. axonal, tambin estarn alteradas las amplitudes de los po-
Tipo 3: BOC en el LCR no presentes en suero, adems tenciales.
de otras BOC idnticas en el LCR y en el suero, indicando
tambin una sntesis intratecal de IgG.
Tipo 4: BOC idnticas en LCR y en suero, indicando Otras pruebas complementarias. Anticuerpos
una reaccin del sistema inmune con una barrera hematoen- antimielina
ceflica normal o anormal y una transferencia pasiva de BOC
al LCR. Diversos estudios sugirieron la posibilidad de que los anti-
Tipo 5: bandas monoclonales en LCR y en suero, indi- cuerpos frente a la glucoprotena asociada a la mielina y fren-
cando la presencia de una gammapata monoclonal. te a la protena bsica de la mielina eran marcadores poten-
La repeticin de la puncin lumbar y del anlisis del ciales de la actividad de la enfermedad y de la conversin de
LCR pudiera plantearse si la sospecha clnica de la enferme- los sndromes clnicos aislados a EM25,26, aunque los estudios
ms recientes han dejado en entredicho estos hallazgos27-30. Adems de estos frecuentes errores de diagnstico, existe
Se debe aclarar el papel de estos anticuerpos antes de llevar- una serie de patologas que es necesario conocer y descartar
los a la prctica. en todos los pacientes con sospecha de EM, dado que pueden
presentarse con sntomas similares a los de esta enfermedad.
Ciertas enfermedades inflamatorias e infecciosas del sistema
Diagnstico diferencial nervioso central pueden producir lesiones multifocales con o
sin un curso remitente recurrente. Entre ellas destacan las
El diagnstico diferencial de la EM es muy amplio e incluye que se mencionan a continuacin.
todas aquellas enfermedades que pueden provocar sntomas
o lesiones multifocales o recurrentes, sobre todo en adultos
jvenes. Las mayores dificultades diagnsticas surgen en los Lupus eritematoso sistmico
pacientes con presentaciones atpicas, episodios monofsicos
o discapacidad progresiva. Se puede presentar con un sndrome neurolgico recurrente
En muchas ocasiones, cuando un paciente es diagnostica- antes de que aparezcan las manifestaciones sistmicas de la
do de EM todos sus sntomas son atribuidos a esta enferme- enfermedad, lo que dificulta an ms el diagnstico. Puede
dad, y no se realizan ms pruebas diagnsticas. Entre los ha- provocar un amplio espectro de manifestaciones neurolgi-
llazgos que deberan alertar a los clnicos sobre la posibilidad de cas: accidentes vasculares de repeticin, crisis comiciales,
otras enfermedades se encuentran los antecedentes familiares de otra trastornos del movimiento, afectacin de nervios perifricos
enfermedad neurolgica, la afectacin medular en ausencia de en- y de los pares craneales, trastornos neuropsiquitricos, me-
fermedad cerebral, el dolor de espalda persistente y la progresin de ningitis asptica, etc.33,34. Adems, la elevacin de los anti-
los sntomas desde l. Aunque ninguno de estos factores excluye cuerpos antinucleares (ANA), caractersticos del lupus erite-
el diagnstico de EM, se deberan estudiar otras alternativas matoso sistmico, pueden estar presentes hasta en un 15% de
antes de aceptar el diagnstico definitivo, sobre todo en los pacientes con EM sin significado patolgico.
aquellos pacientes con presentaciones atpicas de la enferme-
dad31. El comienzo a una edad menor de 15 aos o mayor de
60 no excluye en absoluto el diagnstico, pero obliga a am- Enfermedad de Behet
pliar el espectro de posibilidades diagnsticas. Hay varios
puntos importantes que hay que tener en cuenta en el diag- Caracterizada por lceras aftosas orogenitales recurrentes,
nstico diferencial de la EM: uvetis de repeticin y lesiones cutneas, puede asociar altera-
1. Una EM con presentacin monosintomtica con sn- ciones neurolgicas multifocales hasta en un tercio de los afec-
tomas focales atribuibles a una determinada regin del siste- tados35. La manifestacin neurolgica ms frecuente es la me-
ma nervioso lleva asociada una larga lista de diagnsticos ningoencefalitis focal del tronco del encfalo, aunque tambin
diferenciales como las neoplasias, los eventos vasculares o las puede provocar trombosis venosas, afectacin de los pares cra-
infecciones, entre otros. neales, los nervios pticos o la mdula espinal. Los sntomas
2. Los pacientes suelen tener gran dificultad para descri- pueden fluctuar y sugerir el diagnstico de una EM.
bir sus sntomas sensitivos y en ocasiones pueden llevar a
diagnsticos errneos como la histeria.
3. Otro de los grandes problemas son los sntomas pro- Sarcoidosis
gresivos de la EM que tambin pueden ser atribuidos a mul-
titud de enfermedades, muchas de ellas tratables como infec- Es una enfermedad granulomatosa crnica que afecta gene-
ciones (virus linfotrpico humano tipo 1 [HTLV-1] o virus ralmente a los pulmones, aunque puede acompaarse de
de la inmunodeficiencia humana [VIH]), enfermedades com- otras manifestaciones sistmicas, entre las que se incluyen las
presivas de la mdula espinal, malformaciones arterioveno- neurolgicas en el 5% de los pacientes. Entre otros, puede
sas, cavernomas, malformaciones de Arnold-Chiari o varios afectar a los nervios pticos, los pares craneales oculomoto-
trastornos hereditarios como las ataxias cerebelosas, la adre- res y la mdula espinal, y plantear un diagnstico de sospecha
noleucodistrofia o la leucodistrofia metacromtica. de EM. Las pruebas complementarias: elevacin de la enzi-
4. Tambin es un error frecuente en el diagnstico con- ma conversora de la angiotensina (ECA) y de los reactantes
siderar como EM las lesiones hiperintensas en la sustancia de fase aguda suelen permitir el diagnstico diferencial con
blanca en la RM en ausencia de sntomas clnicos que apoyen la EM36.
el diagnstico.
5. Un caso muy particular lo constituyen las lesiones
pseudotumorales que puede provocar la EM. Si es la forma Sndrome de Sjgren
de presentacin de la enfermedad puede ser indistinguible de
un tumor por la clnica o por las pruebas de imagen y a veces Cursa con xerostoma, xeroftalma y manifestaciones reuma-
es necesario realizar una biopsia cerebral32. tolgicas37. Se han descrito sntomas de afectacin neurol-
6. La encefalomielitis aguda diseminada es difcil de dife- gica en un 20% de las ocasiones, siendo las complicaciones
renciar de un primer episodio de EM y nicamente la evolu- ms frecuentes la neuropata perifrica, la miopata, la me-
cin nos permitir hacerlo. Esta enfermedad y otras enfer- ningitis asptica y la vasculitis del sistema nervioso central.
medades desmielinizantes sern tratadas ms adelante. Sin embargo, a veces puede provocar mielopata y neuropa-
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