Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 15/07/2011.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ACTUALIZACIN

PUNTOSCLAVE
Esclerosis mltiple. Concepto. El diagnstico de la esclerosis mltiple

Criterios es clnico. La historia de la enfermedad

y la exploracin neurolgica son la base
del diagnstico, mientras que las pruebas
diagnsticos diagnsticas servirn para apoyarlo.

y pruebas Criterios diagnsticos. El diagnstico de la

complementarias
P.E. Bermejo Velasco, M.R. Blasco Qulez
y A. Garca Merino
Servicio de Neurologa. Unidad de Neuroinmunologa. Hospital Universitario
Puerta de Hierro. Universidad Autnoma de Madrid. Majadahonda.
Madrid. Espaa.
Introduccin
Segn aumenta el conocimiento de la fisiopatologa de la es-
clerosis mltiple (EM), surgen evidencias de que las lesiones
del sistema nervioso aparecen desde las etapas ms precoces de
la enfermedad, evidencindose ya en el sndrome clnico ais-
lado. Este dao se puede prevenir mediante varios trata-
mientos inmunomoduladores que tambin han conseguido
retrasar la aparicin de un segundo brote1-4. Por ello, cada
vez es ms importante confirmar lo antes posible el diagns-
tico de EM cuando se afronta una condicin clnica que pue-
da ser consistente con ella5.
El diagnstico de la EM es clnico. Ciertos rasgos clnicos
son tpicos de la enfermedad, aunque tiene una enorme va-
riabilidad de sntomas y muchas formas atpicas, con lo que
el uso de las pruebas complementarias se hace necesario para
un correcto diagnstico. La historia de la enfermedad y la
exploracin neurolgica son la base del diagnstico, mientras
que las pruebas diagnsticas servirn para apoyarlo. Los es-
tudios con resonancia magntica (RM), los potenciales evo-
cados y el anlisis del lquido cefalorraqudeo (LCR) son con
frecuencia necesarios para confirmar el diagnstico de la en-
fermedad y para excluir otras posibilidades.
Desde la publicacin de los criterios de Schumacher6,
hace ya ms de 40 aos, el diagnstico de EM se ha basado en la
demostracin de la diseminacin en tiempo y espacio, exponiendo
la tendencia de la enfermedad para lesionar numerosas reas
del sistema nervioso central a lo largo del tiempo. Al no exis-
tir ningn hallazgo clnico ni paraclnico patognomnico de
la EM, siempre es necesario descartar otros posibles diag-
nsticos.
esclerosis mltiple se basa en la demostracin de
las lesiones en la sustancia blanca del sistema
nervioso central dispersas en el espacio y en el
tiempo, y en descartar otros diagnsticos
posibles. Los criterios ms utilizados actualmente
son los de Poser y McDonald.
Pruebas complementarias. Las pruebas
complementarias son necesarias en la mayora
de los casos, ya sea para apoyar el diagnstico o
para excluir otros. Las pruebas ms tiles son las
de neuroimagen, sobre todo la resonancia
magntica, el anlisis del lquido cefalorraqudeo
y los potenciales evocados.
Diagnstico diferencial. Se incluyen todas
aquellas enfermedades que pueden provocar
sntomas o lesiones multifocales o recurrentes,
sobre todo en adultos jvenes. Entre ellas
destacan las infecciones del sistema nervioso,
las neoplasias, el lupus, la sarcoidosis, la
enfermedad de Behet, los fenmenos
vasculares, las malformaciones u otras
enfermedades desmielinizantes.
Criterios diagnsticos
El diagnstico de la EM se basa en los siguientes dos
puntos.
1. Demostrar la existencia de lesiones en la sustancia
blanca del sistema nervioso central dispersas en el espacio y
en el tiempo, lo cual se puede realizar mediante la anamnesis,
la exploracin neurolgica o pruebas complementarias.
2. Descartar otros posibles diagnsticos.
Desde los primeros criterios clnicos de Schumacher
para el diagnstico de la enfermedad se han ido desarro-
llando otros nuevos segn han ido evolucionando las nue-
vas tcnicas complementarias. Los dos criterios que hist-
ricamente han tenido ms relevancia son los de Poser y
McDonald.

Medicine. 2011;10(75):5087-93 5087

04 ACT75 (5087-5093).indd 5087 22/3/11 07:11:24

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 15/07/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Enfermedades DEL SISTEMA NERVIOSO

TABLA 1 TABLA 2
Criterios de Poser de 1983 Criterios de McDonald modificados de 2005

Diagnstico Requisitos Presentacin clnica Datos adicionales para el diagnstico de EM

EM clnicamente definida
EM definida apoyada por
laboratorio
1. Presencia de dos brotes y evidencia clnica de dos Dos o ms brotes*. Ninguno**
lesiones separadas Evidencia clnica objetiva
de dos o ms lesiones
2. Presencia de dos brotes y evidencia clnica de una
lesin y evidencia paraclnica de otra lesin separada Dos o ms brotes. Diseminacin en el espacio, demostrada por:
Evidencia clnica
1. Dos brotes, evidencia de una lesin clnica objetiva de una lesin RM*** o
o paraclnica y LCR con BOC o elevacin del ndice IgG
Dos o ms lesiones en RM compatibles con EM y LCR
2. Un brote, evidencia clnica de dos lesiones positivo****,
separadas y LCR con BOC o elevacin del ndice IgG
o
3. Un brote, evidencia clnica de una lesin y evidencia
paraclnica de otra lesin separada y LCR con BOC Un nuevo brote clnico con una localizacin diferente a
o elevacin del ndice IgG la anterior.

EM clnicamente probable 1. Dos brotes. Evidencia clnica de una lesin
2. Un brote y evidencia clnica de dos lesiones
separadas
3. Un brote. Evidencia clnica de una lesin y evidencia
paraclnica de otra lesin separada
EM probable apoyada 1. Dos brotes y LCR con BOC o elevacin del ndice IgG
por laboratorio
BOC: bandas oligoclonales; EM: esclerosis mltiple; IgG: inmunoglobulina G; LCR: lquido
cefalorraqudeo.
Criterios de Poser
Estos criterios diagnsticos para la EM7 fueron desarrolla-
dos a principios de los aos 80, y han sido ampliamente uti-
lizados por la comunidad cientfica durante casi 20 aos. Se
basaban en ciertas manifestaciones clnicas y varias pruebas
complementarias, entre las que se incluan el anlisis del
LCR y los potenciales evocados. Estos criterios incluan va-
rias categoras de certeza diagnstica: EM clnicamente de-
finida, EM definida apoyada por pruebas de laboratorio,
EM clnicamente probable y EM probable apoyada por
pruebas de laboratorio. Los requisitos para cada uno de es-
tos diagnsticos estn recogidos en la tabla 1. El objetivo
inicial de estos criterios era asegurar que nicamente los pa-
cientes con EM, y no otros, eran incluidos en estudios de
investigacin.
Criterios de McDonald
Estos criterios fueron inicialmente redactados en el ao
20018, aunque posteriormente se modificaron en el ao 20059.
Su aportacin principal respecto a los de Poser es que permi-
ten el diagnstico de EM antes de la aparicin de un segundo
brote clnico. Por ello, los criterios de McDonald permiten
un diagnstico ms precoz que los de Poser.
Estos nuevos criterios incorporan hallazgos especficos
de RM y aumentan la importancia de esta prueba respecto a
los hallazgos clnicos y a los resultados del estudio del LCR.
Por otro lado, y al igual que suceda con los criterios de Po-
ser, los de McDonald tambin asignan un nivel de confianza
diagnstica e incluyen las categoras de EM y posible EM
dependiendo de los criterios que se cumplan:
1. El diagnstico de EM se cumple si se verifican todos
los criterios diagnsticos.
2. Se establece el diagnstico de EM posible si existe
sospecha pero no se cumplen todos los criterios.
Un brote. Evidencia clnica Diseminacin en el tiempo, demostrada por:
de dos o ms lesiones
RM***** o
Un segundo brote
Un brote. Evidencia Diseminacin en el espacio, demostrada por:
clnica de una sola lesin
(presentacin RM o
monosintomtica; Dos o ms lesiones en RM compatibles con el
sndrome clnico aislado) diagnstico de EM y LCR positivo
Y diseminacin en el tiempo, demostrada por:
RM o un segundo brote
Progresin insidiosa de Un ao de progresin de la enfermedad (determinada
sntomas neurolgicos retrospectiva o prospectivamente) y dos de los
sugestiva de EM siguientes:
RM cerebral positiva (nueve lesiones en T2 o cuatro o
ms lesiones en T2 con potenciales evocados visuales
positivos)
RM medular positiva (dos lesiones focales en T2)
LCR positivo
*Un brote clnico es definido como un episodio con sntomas neurolgicos para el cual la
lesin causante es probable que sea inflamatoria o desmielinizante. Los sntomas
neurolgicos deben durar al menos 24 horas.
**No se necesitan pruebas complementarias para establecer el diagnstico. Sin embargo,
si se realizan (RM, LCR) y son negativos, se debe tener una precaucin extrema al
establecer el diagnstico de EM y se deben considerar otras alternativas diagnsticas.
***Para considerar que una RM demuestra diseminacin espacial, esta debe cumplir unos
criterios estrictos, denominados criterios de Barkhof10,11.
****El LCR es positivo cuando se determina en l la presencia de BOC diferentes a las del
suero mediante isoelectroenfoque o por un incremento del ndice IgG.
*****La diseminacin temporal en RM se demuestra de dos formas distintas: deteccin de
captacin de gadolinio al menos tres meses despus del inicio del evento clnico o
deteccin en cualquier momento de una nueva lesin en T2, comparada con una RM
realizada al menos 30 das tras el evento clnico inicial.
EM: esclerosis mltiple; LCR: lquido cefalorraqudeo; RM: resonancia magntica.
3. El diagnstico de no EM se produce si los criterios
son explorados y no se cumplen.
La revisin de estos criterios llevada a cabo en el ao
2005 se recoge en la tabla 2 y se realiz para incorporar los
nuevos conocimientos surgidos sobre la enfermedad, aclarar
el papel de las lesiones de la mdula espinal y simplificar el
diagnstico de la forma primariamente progresiva. Esta revi-
sin acord que la EM primariamente progresiva pudiese ser
diagnosticada en ausencia de hallazgos patolgicos en el
LCR, lo que da una mayor importancia a las evidencias cl-
nicas y de neuroimagen, y un menor nfasis al LCR que los
criterios anteriores.
Otros criterios diagnsticos
A pesar de que los criterios de Poser y McDonald han sido
los ms utilizados y los que ms se siguen aplicando hoy da
para el diagnstico de EM, existen otros que bien tuvieron
cierta importancia histrica, bien se erigen como una alter-
nativa diagnstica en un futuro cercano. Entre ellos desta-
caremos los criterios de Schumacher de 19656 que exigan

5088 Medicine. 2011;10(75):5087-93

04 ACT75 (5087-5093).indd 5088 22/3/11 07:11:25

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 15/07/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Esclerosis mltiple. Criterios diagnsticos y pruebas complementarias
los siguientes requisitos para establecer el diagnstico de
EM:
1. Examen neurolgico alterado.
2. Historia que indique compromiso de dos o ms partes
del sistema nervioso central.
3. Compromiso del sistema nervioso central demostrado
segn alguno de los siguientes patrones: a) dos o ms episo-
dios de al menos 24 horas de duracin y separados como
mnimo por 30 das, y b) lenta progresin de los sntomas y
signos durante al menos 6 meses.
4. Pacientes entre 10 y 50 aos al inicio de los sntomas.
5. Signos y sntomas que no pueden ser explicados por
otras afecciones.
Otros criterios como los de Swanton de 200612 o los de
Rovira de 200913 han surgido para dar ms importancia diag-
nstica a la RM, y permiten establecer antes el diagnstico
de EM.
Diseminacin en espacio y tiempo
Las dificultades diagnsticas se producen fundamentalmente
en los pacientes que tienen solamente un brote. Con un ini-
cio monofocal de la enfermedad, debe obtenerse una evidencia
de diseminacin temporal y espacial para poder establecer el
diagnstico.
La diseminacin en el espacio se puede establecer me-
diante RM si se cumplen tres de los cuatro criterios de
Barkhof10, recogidos en la tabla 3, que han demostrado tener
una especificidad y una sensibilidad de 73% para el diagns-
tico de EM11. Si estos criterios no se cumplen, la disemina-
cin espacial tambin se puede demostrar mediante la pre-
sencia de dos o ms lesiones en la RM en secuencias T2 y un
LCR positivo, entendido como tal si se detecta en l la pre-
sencia de bandas oligoclonales (BOC) diferentes a las del
suero mediante isoelectroenfoque o por un incremento del
ndice de IgG.
La diseminacin en el tiempo se puede demostrar me-
diante RM si se produce una nueva lesin captadora de ga-
dolinio, al menos tres meses despus del brote inicial, y en
una localizacin diferente a la del brote inicial. Adems, tam-
bin puede demostrarse mediante la deteccin en cualquier
momento de una nueva lesin en secuencias T2 comparada
con una RM realizada al menos 30 das despus del evento
clnico inicial.
TABLA 3
Criterios de Barkhof. Criterios en la resonancia magntica (RM) para la
diseminacin en el espacio
Debe presentar tres de los siguientes:
1 lesin captadora de gadolinio o 9 lesiones hiperintensas en T2
1 lesin infratentorial
1 lesin yuxtacortical
3 lesiones periventriculares
Una lesin en la mdula espinal es equivalente a una lesin infratentorial
Una lesin captadora de gadolinio en la mdula espinal es equivalente a una lesin
cerebral captadora de gadolinio
Las lesiones de la mdula espinal pueden sumarse a las lesiones cerebrales para
alcanzar el nmero necesario de lesiones en T2
04 ACT75 (5087-5093).indd 5089
Pruebas complementarias
Aunque el diagnstico de la enfermedad es eminentemente
clnico, las pruebas complementarias son necesarias en la
mayora de los casos, ya sea para apoyar el diagnstico de
EM o bien para excluir otros diagnsticos. Entre estas prue-
bas las que mayor importancia tienen en el diagnstico de
esta enfermedad son las pruebas de neuroimagen, el anlisis
del LCR y los potenciales evocados.
Neuroimagen
La tomografa computarizada (TC) cerebral nicamente de-
tecta las placas desmielinizantes si son lo suficientemente
grandes y se visualizan como reas hipodensas. A veces, con
la administracin de contraste yodado intravenoso se puede
demostrar la rotura de la barrera hematoenceflica propia de
las placas agudas. Cuando esta se produce, se obtiene una
imagen de captacin de contraste en anillo, fundamental-
mente cuando la placa es grande y se trata del primer brote,
lo cual puede suponer un difcil diagnstico diferencial con
tumores o abscesos cerebrales. A diferencia de estos, el anillo
de contraste de las placas de EM suele ser asimtrico (signo
del anillo abierto) con un mayor grosor en la parte del anillo
ms cerca de los ventrculos y un menor grosor en la regin ms
cercana a la corteza cerebral14. Los abscesos suelen tener una
pared ms uniforme y en los tumores el anillo suele ser com-
pleto.
A pesar de que la TC permite sospechar la enfermedad
en algunas ocasiones, es una tcnica que no se emplea en el
diagnstico de la EM, sustituida hace dcadas por la RM,
tcnica que ha supuesto un gran avance en el conocimiento
de la historia natural de la EM, su patogenia, su diagnstico
y la evaluacin del tratamiento. De hecho, los nuevos crite-
rios diagnsticos10,11 dan un papel cada vez ms importante a
esta prueba, y hoy por hoy se ha constituido como una explo-
racin complementaria bsica en el estudio de un paciente
con sospecha de EM. Por la importancia creciente de esta
prueba, se ha decidido incluir un artculo completo para su
exposicin y no ser objeto de discusin en esta actualiza-
cin.
Anlisis del lquido cefalorraqudeo
Ninguna de las pruebas analticas realizadas en el LCR es
especfica de la EM, aunque en ms del 90% de los pacientes
con EM hay alteraciones de gran valor diagnstico que han
sido recientemente revisadas15. El anlisis bsico rutinario
del LCR debera incluir un recuento de leucocitos y de la
concentracin de protenas y glucosa. Estos anlisis bsicos, as
como la presin de apertura del LCR, son por lo general normales
en la EM. El recuento de leucocitos es normal en dos tercios
de los pacientes, superando en 15 clulas por microlitro en
menos del 5% de los pacientes y slo en casos muy concretos
superara las 50 clulas por microlitro, lo que debera hacer
pensar en la existencia de otras patologas16. Las clulas pre-
Medicine. 2011;10(75):5087-93 5089
22/3/11 07:11:25
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 15/07/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Enfermedades DEL SISTEMA NERVIOSO
dominantes son los linfocitos, de los cuales la inmensa mayo-
ra son clulas T.
Por otro lado, la concentracin de protenas y de albmi-
na tambin suele ser normal. La albmina no es sintetizada
en el sistema nervioso central, con lo cual su determinacin
puede informar sobre el estado de la barrera hematoencef-
lica ms que la determinacin total de protenas, alguna de
las cuales s puede ser sintetizada dentro del sistema nervioso
central, como es el caso de las inmunoglobulinas. La protei-
norraquia est moderadamente elevada en el 25% de los pa-
cientes, aunque casi nunca por encima de 90 mg/dl. Un ha-
llazgo comn de la EM es la elevacin de la concentracin de las
inmunoglobulinas del LCR respecto a otras protenas, lo que su-
giere una sntesis intratecal de las mismas. La inmunoglobu-
lina que ms se incrementa es la IgG, aunque otras tambin
pueden estar ligeramente elevadas. El nivel de IgG suele ex-
presarse mediante el ndice de Tibbling-Link o ndice de IgG17,
calculado mediante la siguiente frmula:
ndice de IgG = (IgGLCR/IgGsuero) / (AlbLCR/Albsuero)
El ndice de IgG se considera normal cuando su valor es
inferior a 0,7 y est alterado hasta en un 70 y un 90% de los
pacientes con EM clnicamente definida18-20.
Las BOC de IgG estn presentes entre el 85 y el 95% de los
pacientes con EM clnicamente definida16,20. Estas bandas estn
formadas por clones de anticuerpos que aparecen como ban-
das en un gel de agarosa. Hasta el 8% de las personas con
BOC pueden tener una enfermedad distinta de la EM, la
mayora infecciones crnicas del sistema nervioso central,
sndromes virales y neuropatas.
La presencia de BOC en pacientes monosintomticos
predice una probabilidad mayor de evolucionar a EM que la
de aquellos pacientes en los que no existen BOC, concreta-
mente del 25 frente al 9% de probabilidades de conversin a
los tres aos21. Sin embargo, no hay que olvidar que la pre-
sencia de BOC en el LCR no es equivalente al diagnstico
de EM, ya que cuentan otros aspectos, entre ellos el mtodo
utilizado o si se proces o no suero a similar concentracin
de IgG. El mejor mtodo para la determinacin de la presen-
cia de BOC es el isoelectroenfoque, con marcaje especfico
de IgG, el cual logra la mayor sensibilidad y especificidad
para el diagnstico de EM. Existen cinco patrones de BOC
que se pueden observar en esta tcnica15:
Tipo 1: ausencia de BOC en las muestras de LCR y de
suero.
Tipo 2: BOC presentes en LCR pero no en suero, lo que
indica sntesis intratecal de IgG.
Tipo 3: BOC en el LCR no presentes en suero, adems
de otras BOC idnticas en el LCR y en el suero, indicando
tambin una sntesis intratecal de IgG.
Tipo 4: BOC idnticas en LCR y en suero, indicando
una reaccin del sistema inmune con una barrera hematoen-
ceflica normal o anormal y una transferencia pasiva de BOC
al LCR.
Tipo 5: bandas monoclonales en LCR y en suero, indi-
cando la presencia de una gammapata monoclonal.
La repeticin de la puncin lumbar y del anlisis del
LCR pudiera plantearse si la sospecha clnica de la enferme-
5090 Medicine. 2011;10(75):5087-93
04 ACT75 (5087-5093).indd 5090
dad es alta y el resultado de la prueba es dudoso, negativo,
muestra nicamente la presencia de una banda o el paciente
haba sido tratado previamente con esteroides en dosis altas.
El tipo de bandas oligoclonales vara de un paciente a otro,
pero permanecen constantes a lo largo de la enfermedad y no
se modifican con los tratamientos.
Potenciales evocados
Los potenciales evocados son un proceso elctrico del siste-
ma nervioso central generado por la estimulacin perifrica
de un rgano sensorial. Su principal utilidad es demostrar
lesiones asintomticas o confirmar la naturaleza orgnica de
sntomas vagos (visin borrosa, parestesias, etc.), as como
contribuir al diagnstico de la diseminacin espacial de las
lesiones del sistema nervioso. Adems, pueden ayudar a defi-
nir el sitio anatmico de la lesin en aquellos tractos que no
se visualizan adecuadamente en las pruebas de neuroimagen,
como los nervios pticos o las columnas dorsales de la mdu-
la. Los tres potenciales evocados utilizados con ms frecuencia son
los visuales, los somatosensoriales y los auditivos de tronco.
Potenciales evocados visuales
Los pacientes con EM clnicamente definida tienen alterados
los potenciales evocados visuales hasta en un 85% de los ca-
sos22. Son particularmente tiles en aquellos pacientes en los
que no existen evidencias de disfuncin por encima del fora-
men magnum, as como en aquellos que tienen una mielopa-
ta crnica progresiva. Para interpretarlos correctamente es
necesario descartar una patologa ocular o retiniana.
Potenciales evocados somatosensoriales
Son anormales en el 77% de los pacientes con EM, de los
cuales la mitad no tienen sntomas ni signos de alteracin
sensitiva.
Potenciales evocados auditivos de tronco
Son menos frecuentes que los anteriores, estando presentes
en un 67% de los pacientes con EM, y son los menos tiles
para establecer el diagnstico de la enfermedad23,24.
En los criterios modificados de McDonald de 2005 ni-
camente se han incluido los potenciales evocados visuales. Su
alteracin caracterstica es un retraso de la latencia con una
conservacin relativa de la amplitud del potencial. Esto es
debido a que las fibras desmielinizadas conducen ms lenta-
mente. Sin embargo, en caso de que exista una degeneracin
axonal, tambin estarn alteradas las amplitudes de los po-
tenciales.
Otras pruebas complementarias. Anticuerpos
antimielina
Diversos estudios sugirieron la posibilidad de que los anti-
cuerpos frente a la glucoprotena asociada a la mielina y fren-
te a la protena bsica de la mielina eran marcadores poten-
ciales de la actividad de la enfermedad y de la conversin de
los sndromes clnicos aislados a EM25,26, aunque los estudios
22/3/11 07:11:26
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 15/07/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Esclerosis mltiple. Criterios diagnsticos y pruebas complementarias
ms recientes han dejado en entredicho estos hallazgos27-30.
Se debe aclarar el papel de estos anticuerpos antes de llevar-
los a la prctica.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de la EM es muy amplio e incluye
todas aquellas enfermedades que pueden provocar sntomas
o lesiones multifocales o recurrentes, sobre todo en adultos
jvenes. Las mayores dificultades diagnsticas surgen en los
pacientes con presentaciones atpicas, episodios monofsicos
o discapacidad progresiva.
En muchas ocasiones, cuando un paciente es diagnostica-
do de EM todos sus sntomas son atribuidos a esta enferme-
dad, y no se realizan ms pruebas diagnsticas. Entre los ha-
llazgos que deberan alertar a los clnicos sobre la posibilidad de
otras enfermedades se encuentran los antecedentes familiares de otra
enfermedad neurolgica, la afectacin medular en ausencia de en-
fermedad cerebral, el dolor de espalda persistente y la progresin de
los sntomas desde l. Aunque ninguno de estos factores excluye
el diagnstico de EM, se deberan estudiar otras alternativas
antes de aceptar el diagnstico definitivo, sobre todo en
aquellos pacientes con presentaciones atpicas de la enferme-
dad31. El comienzo a una edad menor de 15 aos o mayor de
60 no excluye en absoluto el diagnstico, pero obliga a am-
pliar el espectro de posibilidades diagnsticas. Hay varios
puntos importantes que hay que tener en cuenta en el diag-
nstico diferencial de la EM:
1. Una EM con presentacin monosintomtica con sn-
tomas focales atribuibles a una determinada regin del siste-
ma nervioso lleva asociada una larga lista de diagnsticos
diferenciales como las neoplasias, los eventos vasculares o las
infecciones, entre otros.
2. Los pacientes suelen tener gran dificultad para descri-
bir sus sntomas sensitivos y en ocasiones pueden llevar a
diagnsticos errneos como la histeria.
3. Otro de los grandes problemas son los sntomas pro-
gresivos de la EM que tambin pueden ser atribuidos a mul-
titud de enfermedades, muchas de ellas tratables como infec-
ciones (virus linfotrpico humano tipo 1 [HTLV-1] o virus
de la inmunodeficiencia humana [VIH]), enfermedades com-
presivas de la mdula espinal, malformaciones arterioveno-
sas, cavernomas, malformaciones de Arnold-Chiari o varios
trastornos hereditarios como las ataxias cerebelosas, la adre-
noleucodistrofia o la leucodistrofia metacromtica.
4. Tambin es un error frecuente en el diagnstico con-
siderar como EM las lesiones hiperintensas en la sustancia
blanca en la RM en ausencia de sntomas clnicos que apoyen
el diagnstico.
5. Un caso muy particular lo constituyen las lesiones
pseudotumorales que puede provocar la EM. Si es la forma
de presentacin de la enfermedad puede ser indistinguible de
un tumor por la clnica o por las pruebas de imagen y a veces
es necesario realizar una biopsia cerebral32.
6. La encefalomielitis aguda diseminada es difcil de dife-
renciar de un primer episodio de EM y nicamente la evolu-
cin nos permitir hacerlo. Esta enfermedad y otras enfer-
medades desmielinizantes sern tratadas ms adelante.
04 ACT75 (5087-5093).indd 5091
Adems de estos frecuentes errores de diagnstico, existe
una serie de patologas que es necesario conocer y descartar
en todos los pacientes con sospecha de EM, dado que pueden
presentarse con sntomas similares a los de esta enfermedad.
Ciertas enfermedades inflamatorias e infecciosas del sistema
nervioso central pueden producir lesiones multifocales con o
sin un curso remitente recurrente. Entre ellas destacan las
que se mencionan a continuacin.
Lupus eritematoso sistmico
Se puede presentar con un sndrome neurolgico recurrente
antes de que aparezcan las manifestaciones sistmicas de la
enfermedad, lo que dificulta an ms el diagnstico. Puede
provocar un amplio espectro de manifestaciones neurolgi-
cas: accidentes vasculares de repeticin, crisis comiciales,
trastornos del movimiento, afectacin de nervios perifricos
y de los pares craneales, trastornos neuropsiquitricos, me-
ningitis asptica, etc.33,34. Adems, la elevacin de los anti-
cuerpos antinucleares (ANA), caractersticos del lupus erite-
matoso sistmico, pueden estar presentes hasta en un 15% de
los pacientes con EM sin significado patolgico.
Enfermedad de Behet
Caracterizada por lceras aftosas orogenitales recurrentes,
uvetis de repeticin y lesiones cutneas, puede asociar altera-
ciones neurolgicas multifocales hasta en un tercio de los afec-
tados35. La manifestacin neurolgica ms frecuente es la me-
ningoencefalitis focal del tronco del encfalo, aunque tambin
puede provocar trombosis venosas, afectacin de los pares cra-
neales, los nervios pticos o la mdula espinal. Los sntomas
pueden fluctuar y sugerir el diagnstico de una EM.
Sarcoidosis
Es una enfermedad granulomatosa crnica que afecta gene-
ralmente a los pulmones, aunque puede acompaarse de
otras manifestaciones sistmicas, entre las que se incluyen las
neurolgicas en el 5% de los pacientes. Entre otros, puede
afectar a los nervios pticos, los pares craneales oculomoto-
res y la mdula espinal, y plantear un diagnstico de sospecha
de EM. Las pruebas complementarias: elevacin de la enzi-
ma conversora de la angiotensina (ECA) y de los reactantes
de fase aguda suelen permitir el diagnstico diferencial con
la EM36.
Sndrome de Sjgren
Cursa con xerostoma, xeroftalma y manifestaciones reuma-
tolgicas37. Se han descrito sntomas de afectacin neurol-
gica en un 20% de las ocasiones, siendo las complicaciones
ms frecuentes la neuropata perifrica, la miopata, la me-
ningitis asptica y la vasculitis del sistema nervioso central.
Sin embargo, a veces puede provocar mielopata y neuropa-
Medicine. 2011;10(75):5087-93 5091
22/3/11 07:11:26
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 15/07/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Enfermedades DEL SISTEMA NERVIOSO
ta ptica, llegando a confundirse con una EM38. Adems,
puede provocar lesiones en la RM y hallazgos en el LCR
muy similares a los de una EM, dificultando el diagnstico.
Otras
El nmero de enfermedades que pueden tener sntomas simi-
lares a los de la EM y que habra que descartar ocasionalmente
es enorme. La vasculopata hereditaria conocida como CA-
DASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical
infarcts and leukoencephalopathy) puede producir lesiones cere-
brales que pueden asemejarse a las de la EM. Otras enferme-
dades son los infartos de repeticin por embolias repetidas,
infecciones como la neuroborreliosis o la neurosfilis, el VIH,
la vasculitis aislada del sistema nervioso central, malformacio-
nes vasculares, la paraparesia espstica familiar, la mielopata
cervical, la malformacin de Arnold-Chiari, la degeneracin
combinada subaguda, la atrofia multisistmica, los sndromes
paraneoplsicos y las enfermedades mitocondriales39-42.
Conclusiones
La disponibilidad de frmacos capaces de modificar la evolu-
cin de la EM y el hecho de que estos sean ms efectivos si
se utilizan en las fases iniciales de la misma, han otorgado
una importancia creciente al diagnstico precoz de la EM.
Los distintos criterios diagnsticos utilizados conceden un
mayor valor a la RM y permiten un diagnstico cada vez ms
precoz. Sin embargo, el diagnstico de la EM no puede ba-
sarse exclusivamente en la RM, sino que son imprescindibles
una anamnesis detallada y una adecuada exploracin neuro-
lgica para interpretar de un modo correcto los resultados
obtenidos en las pruebas complementarias, as como un ade-
cuado diagnstico diferencial con otras enfermedades que
pueden simular una EM.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Jacobs LD, Beck RW, Simon JH, Kinkel RP, Brownscheidle CM,
Murray TJ, et al. Intramuscular interferon beta-1a therapy initiated
during a first demyelinating event in multiple sclerosis. CHAMPS
2.
Study Group. N Engl J Med. 2000;343:898-904.
Kappos L, Polman CH, Freedman MS, Edan G, Hartung HP,
Miller DH, et al. Treatment with interferon beta-1b delays conver-
sion to clinically definite and McDonald MS in patients with clini-
cally isolated syndromes. Neurology. 2006;67:1242-9.
3. Pittock SJ, Weinshenker BG, Noseworthy JH, Lucchinetti CF, Keegan
M, Wingerchuk DM, et al. Not every patient with multiple sclerosis
should be treated at time of diagnosis. Arch Neurol. 2006;63:611-4.
4.
Comi G, Martinelli V, Rodegher M, Moiola L, Bajenaru O, Ca-
rra A, et al. Effect of glatiramer acetate on conversion to clinically
definite multiple sclerosis in patients with clinically isolated syndro-
me (PreCISe study): a randomised, double-blind, placebo-contro-
5.
lled trial. Lancet. 2009;374:1503-11.
Garca Merino A, Blasco MR. Confirming the MS diagnosis. Int
MS J. 2007;14:58-63.
5092 Medicine. 2011;10(75):5087-93
04 ACT75 (5087-5093).indd 5092
6. Schumacher GA, Beebe G, Kibler RF, et al. Problems of experimental
trials of therapy in multiple sclerosis: report by the panel on the evalua-
tion of experimental trials of therapy in multiple sclerosis. Ann N Y Acad
Sci. 1965;122:552-68.
7. Poser CM, Paty DW, Scheinberg L, McDonald WI, Davis FA,
Ebers GC, et al. New diagnostic criteria for multiple sclerosis: gui-
delines for research protocols. Ann Neurol. 1983;13:227-31.
8. McDonald WI, Compston A, Edan G, Goodkin D, Hartung HP,
Lublin FD, et al. Recommended diagnostic criteria for multiple
sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis
of multiple sclerosis. Ann Neurol. 2001;50:121-7.
9. Polman CH, Reingold SC, Edan G, Filippi M, Hartung HP, Ka-
ppos L, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revi-
sions to the McDonald criteria. Ann Neurol. 2005;58:840.
10. Barkhof F, Filippi M, Miller DH, Scheltens P, Campi A, Polman
CH, et al. Comparison of MRI criteria at first presentation to pre-
dict conversion to clinically definite multiple sclerosis. Brain. 1997;
120:2059-69.
11. Tintor M, Rovira A, Martnez MJ, Rio J, Daz-Villoslada P, Brie-
va L, et al. Isolated demyelinating syndromes: comparison of diffe-
rent MR imaging criteria to predict conversion to clinically definite
multiple sclerosis. Am J Neuroradiol. 2000;21:702-6.
12. Swanton JK, Rovira A, Tintor M, Altmann DR, Barkhof F, Filip-
pi M, et al. MRI criteria for multiple sclerosis in patients presenting
with clinically isolated syndromes: a multicentre retrospective stu-
dy. Lancet Neurol. 2007;6:677-86.
13. Rovira A, Swanton JK, Tintor M, Huerga E, Barkhof F, Filippi
M, et al. A single, early MRI scan for diagnosing multiple sclerosis.
Arch Neurol. 2009;66:587-92.
14. Masdeu JC, Moreira J, Trasi S, Visintainer P, Cavaliere R, Grundman M.
The open ring. A new imaging sign in demyelinating disease. J Neuro-
imaging. 1996;6:104-7.
15. Freedman MS, Thompson EJ, Deisenhammer F, Giovannoni G, Grims-
ley G, Keir G, et al. Recommended standard of cerebrospinal fluid analy-
sis in the diagnosis of multiple sclerosis: a consensus statement. Arch
Neurol. 2005;62:865-70.
16. Rudick RA, Whitaker JN. Cerebrospinal fluid tests for multiple sclerosis.
En: Scheinberg P, editor. Neurology/neurosurgery update series, vol. 7,
CPEC, Princeton, NJ; 1987. p. 1.
17. Tibbling G, Link H, Ohman S. Principles of albumin and IgG
analyses in neurological disorders. I. Establishment of reference va-
lues. Scand J Clin Lab Invest. 1977;37:385-90.
18. McLean BN, Luxton RW, Thompson EJ. A study of immunoglobulin G
in the cerebrospinal fluid of 1007 patients with suspected neurological
disease using isoelectric focusing and the Log IgG-Index. A comparison
and diagnostic applications. Brain. 1990;113(Pt 5):1269.
19. Link H, Huang YM. Oligoclonal bands in multiple sclerosis cerebrospi-
nal fluid: an update on methodology and clinical usefulness. J Neuroim-
munol. 2006;180:17-28.
20. Andersson M, lvarez-Cermeno J, Bernardi G, Cogato I, Fredman P, Fre-
deriksen J, et al. Cerebrospinal fluid in the diagnosis of multiple sclerosis:
a consensus report. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994;57:897-902.
21. Avasarala JR, Cross AH, Trotter JL. Oligoclonal band number as a marker
for prognosis in multiple sclerosis. Arch Neurol. 2001;58:2044.
22. Nuwer MR, Packwood JW, Myers LW, Ellison GW. Evoked potentials
predict the clinical changes in a multiple sclerosis drug study. Neurology.
1987;37:1754-61.
23. Paty DW, Oger JJ, Kastrukoff LF, Hashimoto SA, Hooge JP, Eisen AA, et
al. MRI in the diagnosis of MS: a prospective study with comparison of
clinical evaluation, evoked potentials, oligoclonal banding, and CT. Neu-
rology. 1988;38:180-5.
24. Gronseth GS, Ashman EJ. Practice parameter: the usefulness of evoked
potentials in identifying clinically silent lesions in patients with suspected
multiple sclerosis (an evidence-based review): Report of the Quality Stan-
dards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology.
2000;54:1720-5.
25. Berger T, Rubner P, Schautzer F, Egg R, Ulmer H, Mayringer I,
et al. Antimyelin antibodies as a predictor of clinically definite multiple
sclerosis after a first demyelinating event. N Engl J Med. 2003;349:
139-45.
26. Gaertner S, de Graaf KL, Greve B, Weissert R. Antibodies against glycos-
ylated native MOG are elevated in patients with multiple sclerosis. Neu-
rology. 2004;63:2381-3.
27. Lim ET, Berger T, Reindl M, Dalton CM, Fernando K, Keir G, et al.
Anti-myelin antibodies do not allow earlier diagnosis of multiple sclero-
sis. Mult Scler. 2005;11:492-4.
28. Kuhle J, Pohl C, Mehling M, Edan G, Freedman MS, Hartung HP, et al.
Lack of association between antimyelin antibodies and progression to
multiple sclerosis. N Engl J Med. 2007;356:371-8.
29. Pelayo R, Tintor M, Montalban X, Rovira A, Espejo C, Reindl M, et al.
Antimyelin antibodies with no progression to multiple sclerosis. N Engl
J Med. 2007;356:426-8.
30. Lampasona V, Franciotta D, Furlan R, Zanaboni S, Fazio R, Bonifacio E,
et al. Similar low frequency of anti-MOG IgG and IgM in MS patients
and healthy subjects. Neurology. 2004;62:2092-4.
22/3/11 07:11:26
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 15/07/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Esclerosis mltiple. Criterios diagnsticos y pruebas complementarias

31. Carmosino MJ, Brousseau KM, Arciniegas DB, Corboy JR. Initial evalua-
tions for multiple sclerosis in a university multiple sclerosis center: outco-

37. Dutra LA, de Aquino CC, Barsottini OG. Sjogren-larsson syndrome: case
report and review of neurologic abnormalities and ichthyosis. Neurolo-
mes and role of magnetic resonance imaging in referral. Arch Neurol. gist. 2009;15:332-4.
2005;62:585-90.
38. Willemsen MA, Van Der Graaf M, Van Der Knaap MS, Heerschap A, Van

32. Comi G. Multiple sclerosis: pseudotumoral forms. Neurol Sci. 2004;25
Suppl 4:374-9.
Domburg PH, Gabrels FJ, et al. MR imaging and proton MR spectros-
copic studies in Sjgren-Larsson syndrome: characterization of the leu-

33. Muscal E, Brey RL. Neurologic manifestations of systemic lupus erythe-
matosus in children and adults. Neurol Clin. 2010;28:61-73.
koencephalopathy. Am J Neuroradiol. 2004;25:649-57.
39. Miller DH, Weinshenker BG, Filippi M, Banwell BL, Cohen JA, Freed-

34. Greenberg BM. The neurologic manifestations of systemic lupus erythe-
matosus. Neurologist. 2009;15:115-21.
man MS, et al. Differential diagnosis of suspected multiple sclerosis: a
consensus approach. Mult Scler. 2008;14:1157-74.

35. Akman-Demir G, Serdaroglu P, Tasci B. Clinical patterns of neurological
involvement in Behcets disease: Evaluation of 200 patients. The Neuro-

40. Fadil H, Kelley RE, Gonzlez-Toledo E. Differential diagnosis of multi-
ple sclerosis. Int Rev Neurobiol. 2007;79:393-422.
Behcet Study Group. Brain. 1999;122:2171-82.
41. Rolak LA, Fleming JO. The differential diagnosis of multiple sclerosis.

36. Terushkin V, Stern BJ, Judson MA, Hagiwara M, Pramanik B, Snchez M, Neurologist. 2007;13:57-72.
et al. Neurosarcoidosis: presentations and management. Neurologist.
2010;16:2-15.

42. Hogancamp WE, Rodrguez M, Weinshenker BG. Identification of mul-
tiple sclerosis-associated genes. Mayo Clin Proc. 1997;72:965-76.

Medicine. 2011;10(75):5087-93 5093

04 ACT75 (5087-5093).indd 5093 22/3/11 07:11:27