INDICACIONES

E INTERPRETACIÓN CLÍNICA
DE LOS ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
O. Ordóñez Recio, J. Moya Moradas y J. Sabán Ruíz
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá.

Introducción
Los anticuerpos antinucleares (ANA) son
inmunoglobulinas dirigidas contra antíge-
nos nucleares. Estos anticuerpos se unen
a epítopes de moléculas de ADN, ARN o
proteínas de localización nuclear o cito-
plasmática. Pueden ser detectados en
laboratorio mediante técnicas de inmu-
nofluorescencia indirecta (IFI) o inmuno-
enzimáticas. Aunque es típica su presen-
cia en el lupus eritematoso sistémico (LES)
(constituye uno de los criterios diagnósti-
cos) tambien se encuentra en otros pro-
cesos, especialmente enfermedades au-
toinmunes, si bien la relación de estos
autoanticuerpos con la inmunopatogenia
de la enfermedad no ha sido probada en
muchos casos. Los ANA pueden describirse
según los patrones observados por IFI; es-
tos patrones dependen de la unión del an-
ticuerpo a estructuras intracelulares (ac-
tualmente se utilizan preparaciones con
cultivos de líneas celulares humanas en lu-
gar de roedor). Los patrones de IFI des-
critos (homogéneo, moteado, periférico,
nucleolar y citoplasmático) no aportan in-
dermia. Los títulos de ANA para cada pa-
ciente se expresan como la máxima dilu-
ción del suero que produce fluorescencia
detectable. Habitualmente se dan como
positivos títulos de 1/40 o superiores aun-
que son los títulos a partir de 1/160 los
que presentan un significado clínico más
evidente. Los títulos de ANA dependen de
la técnica utilizada; habitualmente no son
equivalentes los valores obtenidos por IFI,
enzimoinmunoanálisis o radioinmunoa-
nálisis ni intercambiables las determina-
ciones de distintos laboratorios.
Indicaciones
Debe determinarse la presencia de ANA
en todo paciente con enfermedad multi-
sistémica sugestiva de LES. También son
útiles en la evaluación de pacientes con
fotosensibilidad, poliartritis, nefritis, o ci-
topenias no explicadas por otras causas.
Los ANA están considerados como el mar-
cador más importante para el diagnóstico
de pacientes con sospecha de conectivo-
patía. Sin embargo, excepto para el LES
minación en una prueba poco específica.
El mayor valor de los ANA reside en ser
una prueba de detección muy sensible
(98%) para el LES y con aceptable sensi-
bilidad para otras conectivopatías. Prácti-
camente todos los pacientes afectos de
LES presentan títulos positivos de ANA, los
falsos negativos son muy raros y se sue-
len ver en pacientes con otras conectivo-
patías, enfermedad tiroidea autoinmune o
LES inducido por fármacos. El valor pre-
dictivo negativo es mayor del 99% (como
corresponde a una prueba muy sensible)
por lo que un resultado negativo práctica-
mente descarta la existencia de LES. Como
TABLA 1
Enfermedades y situaciones asociadas a
la presencia de ANA
Enfermedades autoinmunes
Lupus eritematoso sistémico
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Artritis reumatoide
Esclerodermia
Síndrome de Sjögren

formación diagnóstica ni permiten identi- la frecuencia y la especificidad diagnósti- Polimiositis-dermatomiositis

ficar el anticuerpo específico que produce
la positividad de la prueba, ya que existe
un importante solapamiento entre los
diferentes patrones, los anticuerpos po-
tencialmente responsables y las enferme-
dades en que pueden hallarse. Una ex-
ca de los ANA en las enfermedades au- Hepatitis crónica autoinmune
toinmunes y conectivopatías son variables. Lupus eritematoso discoide
Además, títulos bajos de ANA son fre-
Enfermedades infecciosas
cuentes en otro tipo de enfermedades
Endocarditis bacteriana
como infecciones crónicas o tumores
(tabla 1). Algunos fármacos se asocian con Infección por VIH

cepción a esta afirmación es la presencia títulos aumentados de ANA (procainami- Malaria

del patrón centromérico, que se relaciona
con la presencia de anticuerpos anticen-
trómero, asociados al síndrome de CREST
(Calcinosis, fenómeno de Raynaud, afec-
tación Esofágica, Esclerodactilia y Telan-
giectasias) una forma limitada de esclero-
da, hidralazina, isoniazida, clorpromazina Abscesos crónicos
o bloqueadores beta) habitualmente sin Neoplasias
llegar a inducir la aparición de lupus eri- Linfomas
tematoso clínicamente significativo. Tam-
Otras neoplasias
bién aparecen ANA en ausencia de enfer-
medad detectable y su frecuencia aumenta Otras situaciones

con la edad. Así, un 2% de jóvenes sanos Fenómeno de Raynaud

presentan títulos significativos, cifra que Mujeres sanas (especialmente en tratamiento
aumenta hasta el 5% de los ancianos sa- con anticonceptivos orales)

nos. La presencia de ANA en situaciones Ancianos

Medicine 2000; 8(26): 1354-1356 clínicas tan diversas convierte su deter- VIH: virus de la inmunodeficiencia humana

1354
 INDICACIONES E INTERPRETACIÓN CLÍNICA DE LOS ANTICUERPOS ANTINUCLEARES

TABLA 2
Frecuencia e interés diagnóstico de los anticuerpos antinucleares en enfermedades del tejido conectivo

Enfermedad ANA (%) ENA a determinar. Utilidad clínica

LES > 95 Anti ADN (70%) específicos de LES a títulos altos. Correlación con actividad y lesión renal
Anti Sm (30%) el más específico de LES. Nefritis de menor intensidad, asociado con anti RNP
Anti RNP (30%-40%) riesgo bajo de nefritis en LES con anti ADN negativo
Anti Ro (25%-40% en general, > 95% en lupus neonatal, 75% en lupus cutáneo subagudo).Asociado a
nefritis, síndrome de Sjögren secundario, factor reumatoide positivo, citopenias y LES del anciano. Útil en
LES con ANA negativos
Anti La (10%-15%). Casi siempre asociado a anti Ro sobre todo en lupus neonatal y cutáneo subagudo
menor riesgo de nefritis
Antihistona (95% en LES inducido por fármacos, 50%-80% en LES espontáneo)
Esclerodermia 70-90 Anti Scl-70 (formas difusas 25%-75%) Afectación cutánea extensa. Mayor riesgo de afectación visceral
Anticentrómero (CREST 80%)
Síndrome de Sjögren primario 70 Anti Ro (80%) asociado a citopenia, vasculitis afectación extraglandular y crioglobulinemia.
Anti La (40%)
PM-DM 30-40 Anti Jo 1 asociado al s. antisintetasa (miositis,fiebre, Raynaud, artritis, enfermedad intersticial pulmonar,
queratosis palmar)
EMTC > 95 Anti RNP (criterio diagnóstico)
Artritis reumatoide 50
LES: lupus eritematoso sistémico, EMTC: enfermedad mixta del tejido conectivo, CREST: Calcinosis, fenómeno de Raynaud, afectación Esofágica, Esclerodactilia y Telangiectasia; PM-DM: polimiositis-dermatomiositis,

Sospecha de LES/conectivopativa

Negativo ANA Exposición

a fármacos* Anti-histonas

Positivo Lupus inducido

por fármacos
Fotosensibilidad
Poliartritis
Nefritis Evaluar signos y Síndrome seco
Citopenias síntomas, historia Afectación Anti-Ro
clínica glandular Anti-La
Anti-Ro Anti-ADN
Anti-Sm
LES
Clínica CREST
Miositis
Síndrome Anti-Jo1 Afectación Anti-Scl-70 Síndrome de Sjögren
antisintetasa pulmonar

Anti-RNP Anti-centrómero Esclerodermia

* Procainamida
Hidralazina
Isoniazida
Clorpromazina
PM-DM EMTC CREST Bloqueadores beta

Fig. 1. Papel de los anticuerpos antinucleares (ANA) en el paciente con sospecha de lupus eritematoso sistémico (LES) conectivopatía. CREST: Calcinosis, fenómeno de Raynaud, afectación esofágica,
esclerodactilia y telangiectasia; PM-DM: polimiositis-dermatomiositis; EMTC: enfermedad mixta del tejido conectivo.

1355
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II)
consecuencia de la existencia de ANA en
múltiples enfermedades e incluso en po-
blación sana, el valor predictivo positivo
para la detección de LES en poblaciones
no seleccionadas es bajo (30 %-40%); esto
supone que dos tercios de los pacientes
con ANA positivos no padecen LES. Es fre-
cuente encontrar títulos altos de ANA en
pacientes con otras conectivopatías; por
ejemplo, hasta en el 90% de pacientes con
esclerodermia y 70% de pacientes con sín-
drome de Sjögren (tabla 2). Debido a esta
situación, los ANA suponen una de las pri-
meras determinaciones que se deben
realizar en los pacientes con sospecha de
conectivopatía. Si los ANA son negativos,
la probabilidad de padecer una enferme-
dad autoinmune disminuye, aunque con-
viene descartar mediante determinación
1356
de anticuerpos específicos aquellos pro-
cesos en los que la presencia de ANA no
es habitual (polimiositis/dermatomiositis).
En el caso de alta sospecha de LES y ANA
negativos es útil determinar el anticuerpo
anti-Ro/SSA (en ocasiones único marcador
del proceso). La negatividad para ANA debe
evitar el uso indiscriminado de baterías de
autoanticuerpos, ya que en menos del 5%
de estos casos se obtienen resultados po-
sitivos. En los pacientes con ANA positi-
vos las pruebas posteriores deben tratar
de identificar los anticuerpos específicos
responsables del resultado positivo (espe-
cialmente los anticuerpos con implicacio-
nes en el LES), estas determinaciones de-
ben ser guiadas por la sintomatología y la
sospecha clínica (fig. 1). Solicitar los anti-
cuerpos adecuados según el proceso que
se sospeche aumenta el valor predictivo
positivo de las pruebas. Los títulos de ANA
no son útiles para evaluar el curso de la
enfermedad (LES u otra conectivopatía) y
no reflejan los cambios en la actividad de
la enfermedad ni en la situación clínica
del paciente.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Barland P, Lipstein J. Selection and use of Laboratory tests
in the Rheumathic diseases. Am J Med 1996: 100 (sup2A)
16-23.
Homburger H. Cascade testin for autoantibodies in Con-
nective tissue diseases. Mayo Clin Proc 1995; 70:183-184.
Kavanaugh A. The role of the laboratory in the evaluation of
Rheumatic Diseases. Clinical Cornerstone 1999; 2(2):11-21.
Moder K. Use and interpretation of rheumatologic tests: A
guide for clinicians. Mayo Clin Proc 1996; 71:391-396.
Wallace DJ. SLE and Sjögren Syndrome. Curr Opin Rheum
1999; 11: 321-329.