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Seminario

Epilepsia en adultos
Roland D Thijs, Rainer Surges, Terence J O'Brien, Josemir W Sander

La epilepsia es una de las afecciones cerebrales graves más comunes y afecta a más de 70 millones de personas en todo el PublicadoEn línea

mundo. Su incidencia tiene una distribución bimodal con mayor riesgo en lactantes y grupos de mayor edad. El progreso en la 24 de enero de 2019

http://dx.doi.org/10.1016/
tecnología genómica está exponiendo la compleja arquitectura genética de los tipos comunes de epilepsia y está impulsando
S0140-6736(18)32596-0
un cambio de paradigma. La epilepsia es un síntoma complejo con múltiples factores de riesgo y una fuerte predisposición
Stichting Epilepsie Instellingen
genética más que una condición con una sola expresión y causa. Estos avances han dado como resultado la nueva Nederland (SEIN), Heemstede,
clasificación de ataques epilépticos y epilepsias. Una historia clínica detallada y un relato confiable de un testigo presencial Países Bajos(RD Thijs PhD, Prof. JW

de una convulsión son las piedras angulares del diagnóstico. Las investigaciones auxiliares pueden ayudar a determinar la Sander FRCP); Departamento de
Neurología, Centro Médico de la
causa y el pronóstico. Los avances en imágenes cerebrales están ayudando a identificar las causas y consecuencias
Universidad de Leiden, Leiden,
estructurales y funcionales de las epilepsias. Las comorbilidades se reconocen cada vez más como importantes marcadores Países Bajos (RD Thijs); NIHR
etiológicos y pronósticos. Los medicamentos anticonvulsivos pueden suprimir las convulsiones en hasta dos tercios de todos University College London Hospitals

los individuos, pero no alteran el pronóstico a largo plazo. La cirugía de la epilepsia es la forma más eficaz de lograr la Biomedical Research Centre, UCL
Queen Square Institute of
ausencia de convulsiones a largo plazo en individuos seleccionados con epilepsia focal resistente a los medicamentos, pero
Neurology, Londres, Reino Unido
probablemente no se utilice lo suficiente. Con una mejor comprensión del desarrollo gradual de la epilepsia, los
determinantes epigenéticos y la farmacogenómica surge la esperanza de mejores estrategias de tratamiento farmacológicas (RD Thijs, profesor JW Sander);

y no farmacológicas que modifiquen la enfermedad o incluso que las curen. Sección de Epileptología,
Departamento de Neurología,
Hospital Universitario RWTH
Introducción Con demasiada frecuencia, se categoriza a las personas como personas que Aachen, Alemania
La epilepsia, una de las afecciones cerebrales más comunes, simplemente tienen epilepsia, mientras que el diagnóstico debe ser lo más específico y (R surge doctorado); melbourne

afecta a más de 70 millones de personas en todo el mundo. Se
caracteriza por una predisposición duradera a generar ataques
epilépticos espontáneos y tiene numerosas consecuencias
neurobiológicas, cognitivas y psicosociales.1Casi el 80% de las
personas con epilepsia viven en países de bajos y medianos
ingresos. En muchas partes del mundo, la epilepsia está
estigmatizada y es posible que las personas no reciban
tratamiento. Más del 75% de las personas con epilepsia activa no
lo más preciso posible. La clasificación se hace a las tresBrain Center, Departamentos de
niveles: tipo de convulsión, tipo de epilepsia y síndromeMedicina y Neurología, Royal
Hospital de Melbourne, Universidad
(Figura 1). En cada etapa, la causa y las comorbilidades debende Melbourne, VIC, Australia
ser identificados ya que estos pueden tener importantes(Profesor TJ O'Brien FRACP),
trascendencia. Las causas se dividen en seis categorías:Departamentos de Neurociencia
genéticos, estructurales, metabólicos, infecciosos, inmunes,y Neurología Clínica Central
Escuela, Universidad de
y desconocido 8 Las convulsiones se clasifican primero por su inicio como Monash, Hospital Alfred,
ya sea focal, generalizada o desconocida. Nivel de conciencia Melbourne, VIC, Australia

reciben tratamiento y esto constituye una importante brecha de subdivide las convulsiones focales en aquellas con retención(Profesor TJ O'Brien); y Chalfont
Centro de Epilepsia, Chalfont St Peter,
tratamiento, concentrada principalmente en países de ingresos conciencia y conciencia alterada. Las convulsiones focales se
Reino Unido(Profesor JW Sander)

bajos y medianos.2La epilepsia debe ser una prioridad de salud clasifican además según la manifestación motora o no motora
Correspondencia a:
6,7Todos
mundial, especialmente porque existen tratamientos rentables más temprana y prominente (figura 2). los clasificadores son Prof. Ley Sander, Box 29, UCL Queen

que pueden reducir sustancialmente la morbilidad, la opcionales y dependen del nivel de detalle disponible. Las Square Institute of Neurology,

discapacidad y la mortalidad.3,4En 1997, la OMS, junto con la Liga convulsiones generalizadas se dividen en convulsiones motoras y Londres WC1N 3BG, Reino Unido

Internacional contra la Epilepsia y la Oficina Internacional para la
Epilepsia, lanzó la Campaña Mundial contra la Epilepsia, que dio
como resultado que la Asamblea Mundial de la Salud de 2015
instara a todos los estados a abordar las necesidades específicas
5
de las personas con epilepsia.
La epilepsia se define como: dos convulsiones no provocadas
que ocurren con más de 24 horas de diferencia; una sola
convulsión no provocada si el riesgo de recurrencia es alto (es
1
decir, >60% en los próximos 10 años); o un diagnóstico de un
síndrome de epilepsia. La epilepsia se considera resuelta para las
personas que tenían un síndrome dependiente de la edad pero
no motoras (de ausencia). Las convulsiones de inicio desconocido
l.sander@ucl.ac.uk
pueden tener características que aún pueden clasificarse. Un
escenario común incluye a alguien que presenta convulsiones sin
evidencia clínica de un inicio focal o generalizado. Estas
convulsiones pueden clasificarse como convulsiones
tonicoclónicas de inicio desconocido. En aquellos que presentan
convulsiones de presunto inicio focal, se recomienda el término
focal a tonicclónico bilateral,
Estrategia de búsqueda y criterios de selección

que han superado la edad aplicable y no tienen convulsiones, o
en otros casos de epilepsia, para aquellos que no han tenido
convulsiones durante los últimos 10 años sin medicación durante
los últimos 5 años.1Se necesitan esquemas de clasificación
adecuados para guiar el mejor manejo posible: lo que podría ser
la mejor medicación para un síndrome podría ser perjudicial para
otro. En 2017, la Liga Internacional contra la Epilepsia actualizó la
clasificación y la terminología de las convulsiones.
y epilepsia8El nuevo esquema incorpora
6,7
avances en la comprensión de las epilepsias.
Se realizaron búsquedas en PubMed y SCOPUS de publicaciones en inglés
desde el 1 de enero de 2008 hasta el 1 de mayo de 2018, con las palabras
clave "epilep*", "medicamento antiepiléptico", "EEG", "MRI", "inmunología",
"detección de convulsiones" , “predicción de convulsiones”, “SUDEP”,
“mortalidad”, “gen*”, “cirugía” y “mecanismos”. Hemos elegido
arbitrariamente trabajos seminales, estudios clínicos con el mayor nivel de
evidencia o el mayor número de metanálisis más recientes. También hemos
utilizado algunos artículos y revisiones anteriores, si son particularmente
pertinentes para la discusión.

www.thelancet.comPublicado en línea el 24 de enero de 2019 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32596-0 1

 Seminario

Epidemiología
Tipos de convulsiones (inicio de convulsiones)
Causa La incidencia de epilepsia en los países de altos ingresos es
Focal generalizado Desconocido Estructural consistente en diferentes regiones con una incidencia de alrededor de
50 (rango 40-70) por 100 000 por año.9–13Se distribuye bimodalmente
Genético con dos picos: en lactantes menores de 1 año y en mayores de 50
años. En personas mayores (>50 años), la incidencia aumenta con la
tipos de epilepsia
comorbilidades

Infeccioso
edad y la incidencia más alta se da en los mayores de 70 años. Por
Focal generalizado Conjunto, Desconocido razones desconocidas, la incidencia es mayor en los países de
generalizado,
ingresos bajos que en los países de ingresos altos y, por lo general,
y focal Metabólico
supera los 80-100 por 100 000 personas por año; sin embargo, un
sistema de prestación de salud deficiente, una higiene deficiente, un
Inmune
saneamiento básico deficiente y un mayor riesgo de infecciones y
lesiones cerebrales traumáticas pueden contribuir.11,14
Síndromes de epilepsia Desconocido
Independientemente de la ubicación geográfica, la prevalencia de la
epilepsia activa suele oscilar entre el cuatro y el 12 por 1000.9–12Los
Figura 1:El marco de la Liga Internacional contra la Epilepsia para la clasificación de las epilepsias factores de riesgo varían según el grupo de edad. Las malformaciones
8
Reproducido con autorización de Wiley, The International League Against Epilepsy. del desarrollo cerebral suelen estar presentes en la epilepsia que se
desarrolla antes de la edad adulta. La epilepsia asociada con
traumatismo craneoencefálico, infecciones y tumores puede ocurrir a
Inicio focal Inicio generalizado Inicio desconocido cualquier edad. La enfermedad cerebrovascular es el factor de riesgo
más común en las personas mayores. La ubicación geográfica es
importante porque las condiciones parasitarias como
falciparummalaria, neurocisticercosis y oncocercosis se encuentran
Consciente Dañado
entre los factores de riesgo prevenibles más comunes para la
conciencia
17
epilepsia en todo el mundo.
En países de altos ingresos, más de dos tercios de las personas con
epilepsia logran una remisión a largo plazo, generalmente poco
Motor Motor Motor después del diagnóstico.15El buen pronóstico general a menudo se
• Automatismos • Tónico-clónico • Tónico-clónico
• Atónico • Clónico • Espasmos epilépticos
atribuye al uso generalizado de medicamentos anticonvulsivos.
• Clónico • Tónico
no motor Muchas personas en países de bajos ingresos entran en remisión a
• Espasmos epilépticos • mioclónico • Arresto de comportamiento
largo plazo sin medicamentos, lo que respalda la sugerencia de que el
• Hiperquinético • Mioclónico-tónico-clónico
• mioclónico • Mioclónico–atónico pronóstico en algunos es independiente de los medicamentos.dieciséisEn
• Tónico • Atónico
general, hasta un tercio de las personas tienen epilepsia resistente a
• Espasmos epilépticos
no motor
los medicamentos. El número cada vez mayor de medicamentos
• Autonómico No motor (ausencia)
• Arresto de comportamiento • Típico disponibles ha tenido solo un beneficio menor, si es que ha habido
• Cognitivo • Atípico alguno, en términos de mejores resultados, como que las personas
• Emocional • mioclónico
• Sensorial • Mioclonía palpebral
estén libres de convulsiones.17Es posible que se sobrestime el número
real de personas con epilepsia farmacorresistente. Un problema en
todos los estudios epidemiológicos es la seudorresistencia a los
Focal a tónico-clónico bilateral Desclasificado
medicamentos, que puede deberse a diagnósticos erróneos,
incumplimiento o tratamientos inapropiados. Para algunos, la
Figura 2:El marco de la Liga Internacional contra la Epilepsia para la clasificación de las crisis epilépticas
7
epilepsia es una condición dinámica que alterna entre estados de
Reproducido con autorización de Wiley, The International League Against Epilepsy.
respuesta a los medicamentos y de resistencia a los medicamentos, y
esto podría alterar los números según el estado en el que se
mientras que las convulsiones tonicoclónicas generalizadas están encuentre la persona en el momento de determinar el caso.
15,16,18

restringidas a aquellos con epilepsia generalizada. Los tipos de

epilepsia se dividen en cuatro categorías: focal, generalizada,
combinada generalizada y focal, y desconocida. La nueva categoría de
epilepsia generalizada y focal combinada se utiliza para quienes
presentan ambos tipos de convulsiones. Los ejemplos comunes son el
síndrome de Dravet o LennoxGastaut. El nivel más alto de precisión se
puede obtener mediante la identificación de un síndrome de epilepsia.
Este diagnóstico es el resultado de un grupo de características clínicas
que incluyen la edad de inicio, los tipos de convulsiones, la
Para elliga internacional
Contra la Epilepsia
comorbilidad, el EEG y las características de imagen. El sitio web
sitio web educativover educativo de la Liga Internacional contra la Epilepsia proporciona
http://www.epilepsydiagnosis.org orientación para el trabajo de diagnóstico.
Mortalidad
La mortalidad prematura en personas con epilepsia supone un gran
problema de salud pública ya que algunas muertes son prevenibles.
Las comorbilidades son la causa más importante de muerte,
particularmente poco después del diagnóstico.19,20La mortalidad en los
países de bajos ingresos es en general más alta que en los países de
altos ingresos,21pero sus causas difieren. Las muertes por causas
externas (p. ej., accidentes) parecen más frecuentes en los países de
ingresos bajos que en los países de ingresos altos. Hasta un tercio de
todas las muertes prematuras son directas (p. ej., estado epiléptico,
lesiones, muerte súbita inesperada

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en epilepsia [SUDEP]) o indirectamente (p. ej., neumonía por
aspiración, suicidio, ahogamiento) atribuible a la epilepsia.
SUDEP es una de las principales causas de muerte relacionada
con la epilepsia y ha atraído una atención considerable.22Se
desconoce la causa y no existen medidas preventivas eficaces
aparte de la supervisión nocturna.23El diagnóstico requiere una
autopsia para descartar una causa subyacente de muerte.24
SUDEP es en su mayoría no presenciado y relacionado con el
sueño.25Muchas personas con SUDEP se encuentran en posición
prona26con evidencia de haber tenido una convulsión reciente.
Los casos raros que ocurren durante el monitoreo de videoEEG
sugieren que SUDEP está precedido por una convulsión seguida
brevemente por apnea y luego asistolia. La incidencia es de 1·2
por 1000 años-persona28,29con un pico para aquellos de 20 a 40
años. La edad media joven al fallecer explica por qué la SUDEP, a
pesar de su baja incidencia, es la segunda causa neurológica de
años potenciales de vida perdidos.30Las convulsiones frecuentes
son el principal factor de riesgo, sobre todo si son nocturnas,25,3128
y acumulación de proteínas neurodegenerativas (como la tau humana y
la supervisión nocturna podría ser protectora.31,32Reducir la
frecuencia de las convulsiones parece ser la mejor manera de
28,33Un
reducir el riesgo de SUDEP. Se recomienda un debate abierto
sobre las consecuencias de la epilepsia, incluida la muerte, como
parte esencial del asesoramiento, en particular de las personas
28
con alto riesgo.
Fisiopatología
La epileptogénesis es el proceso de convertir un cerebro no epiléptico
en uno capaz de generar convulsiones espontáneas y recurrentes.34,35
El proceso se conceptualiza como el resultado de un desequilibrio
entre la actividad excitadora e inhibidora dentro de una red neuronal,
de modo que es probable que funcione de manera excesiva,
hipersincrónica y oscilatoria, que cuando se mantiene, interrumpe el
procesamiento neuronal normal y es capaz de interrumpir otras
neuronas. redes34Para las epilepsias generalizadas, las redes
epileptogénicas están ampliamente distribuidas, involucrando
estructuras talamocorticales bilateralmente.7,36Para las epilepsias
focales, las redes involucran circuitos neuronales en un hemisferio,
comúnmente límbico o neocortical.7El desequilibrio entre la excitación
y la inhibición que da como resultado redes epileptógenas no es
necesariamente sólo un aumento de la excitación o una pérdida de la
inhibición; un aumento aberrante de la inhibición también puede ser
propileptógeno en algunas circunstancias, como las crisis de ausencia
37,38o epilepsias límbicas en el cerebro inmaduro.39Se cree que la
mayoría de las epilepsias generalizadas tienen una base genética.40Por
el contrario, se pensaba que las epilepsias focales estaban subrayadas
principalmente por anomalías cerebrales estructurales, en particular
en la epilepsia resistente a los medicamentos.41–43Sin embargo, se ha
encontrado un número creciente de mutaciones genéticas
hereditarias y de novo en la epilepsia focal no lesional.
44–48
Los mecanismos fisiopatológicos por los que las anomalías
estructurales provocan la actividad convulsiva no se conocen por
completo. Las convulsiones se deben principalmente a la actividad
anormal de las neuronas corticales, aunque las células gliales y los
axones de la sustancia blanca pueden verse afectados de forma
secundaria.49Gran parte de la comprensión se deriva de modelos
animales que implican una lesión cerebral epileptogénica,
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Seminario
con productos químicos proconvulsivos, estimulación
22
eléctrica o lesión cerebral traumática.49,50Se ha cuestionado la
relevancia de extrapolar estos modelos a humanos. 51
La lesión epileptogénica mejor comprobada es la esclerosis
temporal mesial, que a menudo se encuentra en tejido cerebral
resecado de personas que se sometieron a cirugía.52–54Los hallazgos
patológicos característicos son la pérdida de neuronas excitatorias e
inhibitorias en subcampos específicos, el brote axonal y la
reorganización sináptica, y alteraciones en la función y estructura
glial.52,55–58Se cree que un daño cerebral inicial da como resultado la
pérdida de células del hipocampo, seguida de un brote axonal
colateral y una reorganización de los circuitos sinápticos, lo que
27
finalmente afecta el equilibrio entre la inhibición y la excitación en los
circuitos límbicos hasta que se producen convulsiones espontáneas.
Muchos procesos neurobiológicos diferentes han sido implicados
como objetivos potenciales para terapias antiepiléptógenas o
modificadoras de la enfermedad.59,60Estos procesos incluyen la
el β-amiloide), la neurogénesis, los procesos proinflamatorios (como la
interleucina 1β, el factor de crecimiento transformante β y la quinasa
similar al receptor de activina), los cambios en el voltaje neuronal y los
canales iónicos controlados por ligandos, la liberación de
neurotransmisores o características de captación y cascadas de
señalización intracelular (como el factor neurotrófico derivado del
cerebro y la quinasa del receptor de tropomiosina, la vía del blanco
mecanístico de la rapamicina [mTOR], la adenosina/adenosina quinasa
y la activación de la microglía). Se cree que muchos de estos procesos
59,60
son impulsados por cambios epigenómicos inducidos por el
resultado epileptógeno.61,62Todavía no se ha establecido cuál de estos
procesos, si es que alguno, es fundamental para la epileptogénesis y
no existe una terapia antiepiléptógena clínicamente validada.
Base genética y contribución
Se han encontrado más de 30 genes mutados diferentes en
familias con epilepsias monogénicas autosómicas dominantes
raras con alta penetrancia.63,64Las mutaciones iniciales
descubiertas estaban principalmente en genes que codifican
canales iónicos; sin embargo, se han encontrado varias
mutaciones en genes de canales no iónicos, incluidos genes para
receptores neuronales, factores de transcripción y enzimas. Las
personas con epilepsias monogénicas familiares representan un
65,66los
pequeño porcentaje (5 a 10 %) de todas las epilepsias genéticas.
Las causas subyacentes de la mayoría de los casos de presuntas
epilepsias genéticas generalizadas, como la epilepsia mioclónica
juvenil, aún se desconocen a pesar de las investigaciones
intensivas.64,67,68Es probable que la causa genética de estas
epilepsias comunes sea compleja e involucre contribuciones de
múltiples genes, ya sea dentro de los individuos o entre
diferentes individuos con el mismo síndrome. 65,66
Tradicionalmente, se creía que las anomalías genéticas causaban
principalmente epilepsias generalizadas, en particular las epilepsias
generalizadas idiopáticas y las encefalopatías epilépticas del
desarrollo.40Las epilepsias focales, sin embargo, también pueden
tener una base genética.44,45Las mutaciones asociadas con epilepsias
focales a menudo involucran genes en la vía mTOR, pero pueden
involucrar voltaje controlado (por ejemplo,SCN1A)
3
 Seminario
46–48Evidencia
o canales activados por ligandos (p. ej.,GABRG2). sugiere que la
presencia de antecedentes familiares de epilepsia aumenta el
riesgo de desarrollar epilepsia focal adquirida, como las que
siguen a un traumatismo craneoencefálico. Probablemente hay
40,69
un espectro en la contribución genética: desde individuos en los
que la genética es la causa principal hasta aquellos cuyos
antecedentes genéticos subyacentes los predisponen al
desarrollo de epilepsia después de una lesión cerebral adquirida,
es decir, el llamado segundo golpe.
Avances como los estudios de asociación del genoma completo, la 70
secuenciación del exoma completo,71y la secuenciación del genoma
completo están comenzando a descubrir la arquitectura genética de
algunas de estas epilepsias.68Durante mucho tiempo se ha debatido la
66
contribución de las variantes comunes frente a las múltiples
mutaciones raras, pero la evidencia de un estudio realizado en 2017
sugiere que es probable que ambas tengan un papel.68La mayoría de
los avances se han realizado en encefalopatías epilépticas y del
desarrollo graves, en las que los enfoques de secuenciación del
genoma completo identificaron mutaciones genéticas en el 30-50% de
las personas, con más de 60 genes implicados que involucran una
amplia gama de proteínas celulares, incluidos canales iónicos,
proteínas sinápticas y reguladores transcripcionales.72Por lo general,
estas anomalías genéticas son causadas por mutaciones de novo,
pero también contribuyen las mutaciones recesivas o ligadas al
cromosoma X, el mosaicismo y las variantes
72,73
del número de copias.
comorbilidades
La epilepsia rara vez está sola y la presencia de comorbilidades
es la norma: más del 50% de las personas con
Panel 1:Puntos clave en el diagnóstico y manejo de la epilepsia (adaptado del Instituto
Nacional para la Excelencia en Salud y Atención) 78)
• El diagnóstico debe ser realizado de inmediato por un especialista con interés en la epilepsia (si está
disponible)
• La decisión clínica de si se ha producido o no un ataque epiléptico debe basarse tanto en la
descripción de los hechos como en la revisión de los síntomas.
• El electroencefalograma solo debe realizarse para respaldar el diagnóstico cuando la historia
clínica lo sugiere.
• La resonancia magnética debe usarse para identificar anomalías estructurales en personas que desarrollan
epilepsia, en quienes se presume un inicio focal
• Se deben determinar los tipos de convulsiones y los síndromes de epilepsia, las causas y las comorbilidades,
ya que una clasificación incorrecta puede dar lugar a un tratamiento inadecuado y a la persistencia de las
convulsiones.
• Inicio de tratamiento apropiado recomendado por un especialista con interés en epilepsia
(si está disponible)
• El tratamiento debe individualizarse según el tipo de convulsión, el síndrome de epilepsia, la
comedicación y la comorbilidad, el estilo de vida del individuo y las preferencias personales.
• Las personas con epilepsia y sus familiares, cuidadores o ambos deben participar en todas las
decisiones sobre su atención, teniendo en cuenta las necesidades específicas.
• El diagnóstico de epilepsia debe evaluarse críticamente si los eventos continúan a pesar de una dosis
óptima de un medicamento anticonvulsivo de primera línea
• Todos los adultos con epilepsia deben tener un plan de atención integral que incluya el estilo de vida y los
problemas médicos
• Provisión completa de información sobre todos los aspectos de la condición.
• Revisión estructurada regular al menos una vez al año
4 www.thelancet.comPublicado en línea el 24 de enero de 2019 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32596-0
epilepsia tiene uno o varios problemas médicos adicionales. Las
condiciones psiquiátricas (p. ej., depresión, trastorno de
ansiedad, psicosis y trastorno del espectro autista) se han
asociado durante mucho tiempo con la epilepsia, pero más
recientemente las condiciones somáticas (p. ej., diabetes tipo 1,
artritis, úlceras del tracto digestivo y enfermedad pulmonar
obstructiva crónica) también se han asociado. se ha relacionado
con la epilepsia.74Se han identificado varios posibles mecanismos
asociativos. No se pueden descartar asociaciones artifactuales o
meramente casuales porque es probable que las personas con
varias enfermedades sean derivadas a otros especialistas, lo que
lleva a un sesgo de selección porque las personas con una
comorbilidad se diagnostican antes que las que no tienen una
comorbilidad. Las asociaciones, sin embargo, no explican
completamente los mecanismos. Una relación causal (p. ej., un
accidente cerebrovascular que causa epilepsia) es el mecanismo
de asociación más inequívoco. Algunas condiciones pueden
resultar de la epilepsia o su tratamiento (p. ej., los efectos de los
medicamentos anticonvulsivos o las consecuencias de las
convulsiones, como las fracturas). Un factor de riesgo compartido
es un factor o condición subyacente que resulta en el desarrollo
de dos o más condiciones distintas.75Los factores genéticos
pueden afectar la relación entre la epilepsia y las comorbilidades
de varias maneras. Pueden ser la base para desarrollar epilepsia
o una comorbilidad, o la fuente de un factor de riesgo
compartido para la epilepsia y una comorbilidad (p. ej., epilepsia,
tubérculos corticales y rabdomioma cardíaco en un individuo con
unaTSC2mutación).
La comorbilidad afecta la calidad de vida, resulta en visitas
frecuentes al cuidado de la salud y mayores costos relacionados76
con la salud. La prevalencia de algunas comorbilidades es hasta
ocho veces mayor en personas con epilepsia que en la población
general. Estas comorbilidades incluyen demencia, migraña,
depresión, ansiedad, enfermedades cardíacas, úlceras pépticas y
enfermedades autoinmunes somáticas. El manejo de la epilepsia
debe incluir la detección de comorbilidades porque la eficacia y la
tolerabilidad de los medicamentos anticonvulsivos a menudo se
75
ven afectadas por las condiciones comórbidas.
Diagnóstico
La epilepsia es un diagnóstico complejo sin un estándar de oro
de fácil acceso. Una historia clínica detallada junto con el relato
de un testigo presencial fiable es la clave para el diagnóstico. La
decisión de si se ha producido o no una convulsión se basa en
una combinación de síntomas y signos, porque ninguna
característica individual es específica de la epilepsia (panel 1).77,78
Además de la complejidad, la epilepsia es polimórfica con
muchas presentaciones y una miríada de imitaciones. Los
eventos paroxísticos no epilépticos siempre deben descartarse
porque los diagnósticos erróneos de epilepsia son comunes y
potencialmente dañinos.79La pérdida transitoria de la conciencia
es la presentación más común con síncope, y las causas
psicógenas o funcionales son los imitadores de epilepsia más
importantes.80Se debe considerar un electrocardiograma en
todos los adultos con posibles convulsiones, particularmente si
presentan

pérdida transitoria de la conciencia. 78,81Vídeos caseros de
Los eventos pueden ser de gran ayuda para el diagnóstico, pero
requieren experiencia para diferenciar los eventos epilépticos de
los no epilépticos.82–84Un electroencefalograma (EEG) anormal no
define la epilepsia, pero las descargas epileptiformes interictales
pueden respaldar un diagnóstico clínico.78Un EEG anormal es más
útil para determinar el tipo probable de epilepsia (focal).contra
generalizada), para diagnosticar un síndrome de epilepsia y para
evaluar el riesgo de recurrencia. Las herramientas
computarizadas recientemente desarrolladas podrían mejorar la
calidad de la evaluación y el informe de EEG.87En las personas que
presentan dificultades diagnósticas después de la evaluación
clínica y el EEG estándar, la monitorización videoEEG a largo
plazo podría proporcionar un diagnóstico definitivo,
88
especialmente si la frecuencia de los episodios es alta.
Inmunología
El descubrimiento de anticuerpos neuronales ha llevado a la
identificación de encefalopatías y epilepsias previamente
desconocidas.89La prevalencia de la epilepsia autoinmune aún no
se conoce, pero parece afectar a una minoría sustancial de
quienes presentan epilepsia focal. Las causas más comunes
parecen ser la encefalitis vinculada a anticuerpos dirigidos contra
la descarboxilasa del ácido glutámico (GAD)65, LGI1, CASPR2 y
NMDA. Se debe considerar la prueba de anticuerpos si la
evaluación inicial no logra identificar una causa subyacente y la
persona presenta síntomas o signos de encefalitis límbica. Las
señales de diagnóstico incluyen deterioro cognitivo, cambios de
89,90
personalidad, convulsiones autonómicas, discinesia, condiciones
autoinmunes comórbidas y cambios mesiales temporales en la
resonancia magnética (que podrían evolucionar hacia la
esclerosis mesial temporal).89–95Algunas características pueden
sugerir una causa específica, como convulsiones distónicas
faciobraquiales como un signo temprano de encefalitis LGI1.91,96,97
El curso de la epilepsia autoinmune es principalmente subagudo,
pero puede ser insidioso. El reconocimiento rápido es importante
ya que la inmunoterapia temprana en la encefalitis por NMDA y
LGI1 parece más eficaz que el tratamiento anticonvulsivo y
mejora el resultado cognitivo.94,97La encefalitis antiGAD65 es la
excepción a la regla, ya que parece responder mal a la
inmunoterapia.90,95Las pruebas serológicas son cada vez más
valiosas, pero siempre se debe considerar un análisis adicional
del líquido cefalorraquídeo, especialmente cuando se sospecha
encefalitis por NMDA.98Algunos resultados deben interpretarse
con precaución, incluida la positividad de VGKC en ausencia de
anticuerpos LGI1 y CASPR99o títulos bajos de GAD65. aquellos con
una causa autoinmune definida, se recomienda el cribado 90 En
neoplásico, aunque el rendimiento es generalmente bajo,
excepto por NMDA.
Imágenes
La resonancia magnética es la herramienta de diagnóstico por imágenes estándar y
muestra lesiones epileptógenas en aproximadamente el 20 % de las personas con epilepsia
recién diagnosticada y en más de la mitad de las personas con epilepsia focal resistente a
los medicamentos.43,100,101En comparación con aquellos sin una lesión en la resonancia
magnética, las personas en las que se detecta una lesión en la resonancia magnética
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Seminario
A B
85,86
C D
Figura 3:Resonancia magnética del protocolo de epilepsia en una mujer de 45 años que había
tenido dos cirugías resectivas temporales derechas fallidas en la década de 1990
A y C son MP-RAGE ponderado en T1 coronal, y B y D son secuencias de recuperación de inversión
atenuadas con fluido coronal adquiridas en una resonancia magnética 3T. Se habían obtenido
varias exploraciones preoperatorias y posoperatorias en escáneres de RM de 1·5T durante dos
décadas, que se informó que no mostraban lesiones epileptógenas. Como parte de una
reevaluación en 2017 para considerar una cirugía adicional para la epilepsia, una resonancia
90
magnética repetida del protocolo de epilepsia en un escáner 3T mostró polimicrogiria perisilviana
bilateral (flecha), que es muy probable que sea la causa de la epilepsia
102
tienen un mayor riesgo de recurrencia después de una primera
convulsión o de continuar teniendo convulsiones después del 103 resonancia magnética
tratamiento. debe realizarse con un protocolo apropiado para la
epilepsia que comprenda imágenes ponderadas en T1 volumétricas
tridimensionales de al menos 1 mm, ponderadas en T2 axial y coronal
y secuencias de recuperación de inversión atenuadas por líquido
(incluida la angulación del hipocampo) y hemosiderina axial o
secuencias T2 sensibles a la calcificación o secuencias ponderadas de
susceptibilidad.104La evaluación de un experto probablemente sea
igualmente importante ya que, de lo contrario, se pueden pasar por
alto algunas lesiones sutiles, como la esclerosis del hipocampo o la
displasia cortical focal.105En personas con epilepsia focal resistente a
los medicamentos con resonancias magnéticas previas
aparentemente normales, a menudo vale la pena volver a escanear
con un escáner o secuencias diferentes (figura 3).
Tratamiento
tratamiento farmacológico
Para la mayoría de las personas con epilepsia, los medicamentos
anticonvulsivos son la principal modalidad de tratamiento, con el objetivo
de detener las convulsiones lo antes posible sin causar efectos secundarios
que puedan afectar la calidad de vida. También es probable que la remisión
de las convulsiones reduzca la morbilidad y disminuya el riesgo de
mortalidad prematura asociada con las convulsiones continuas, en
particular las convulsiones. A pesar de la disponibilidad de más de 25
12,22
medicamentos en todo el mundo, los medicamentos actuales son efectivos
solo en alrededor del 66% de las personas en países de altos ingresos.106
aunque los datos sugieren que hasta el 80% podría estar potencialmente
12
libre de convulsiones. En realidad, es probable que menos personas estén
libres de convulsiones. Las encuestas de 2013 y 2015 en los EE. UU.
mostraron que más de la mitad de los que tomaban medicamentos para la
epilepsia seguían teniendo convulsiones.107Las personas que están
desempleadas,
5
 Seminario
Panel 2:Lista de medicamentos anticonvulsivos por eficacia
Todos los medicamentos se enumeran en orden alfabético. La elección de la
medicación anticonvulsiva debe tener en cuenta el tipo de convulsión, el
síndrome de epilepsia, las comorbilidades, los riesgos de tolerabilidad y las
características individuales. Para obtener información sobre indicaciones,
dosis y efectos secundarios, consulte las pautas nacionales más recientes y la
información proporcionada por el titular de la licencia (adaptado del Instituto
Nacional para la Excelencia en Salud y Atención).78y Moshé et al.
110).
Convulsiones focales y la mayoría generalizadas
Benzodiazepinas, lamotrigina*, levetiracetam, perampanel,
fenobarbital, topiramato, valproato de sodio, zonisamida
Solo convulsiones focales
Brivaracetam†, carbamazepina, acetato de eslicarbazepina,
gabapentina, lacosamida†, oxcarbazepina, fenitoína,
pregabalina, tiagabina, vigabatrina‡
Solo crisis de ausencia
Etosuximida§
Solo encefalopatías especiales
Cannabidiol¶, everolimus||, felbamato**, rufinamida**,
estiripentol††
* Podría agravar las convulsiones mioclónicas. †Efectos sobre las convulsiones generalizadas aún
desconocidos. ‡También efectivo en espasmos infantiles. §También eficaz en convulsiones mioclónicas.
¶Solo en el contexto del espectro de Lennox-Gastaut y el síndrome de Dravet. ||Solo en el contexto del
complejo de esclerosis tuberosa. **Solo en el contexto del espectro Lennox-Gastaut. ††Solo en el
contexto del síndrome de Dravet.
que viven solos o en hogares de bajos ingresos tienen un mayor
riesgo de convulsiones activas.
A pesar de la gran cantidad de medicamentos disponibles en todo
el mundo, solo unos pocos se consideran de primera línea. Los
mecanismos de acción de los fármacos están fuera del alcance de esta
revisión y se informan en otra parte.108,109Se pueden usar muchos
medicamentos para las convulsiones focales y generalizadas. Otros
son específicos para formas particulares de epilepsia; por ejemplo, los
moduladores de los canales de sodio son apropiados principalmente
para las epilepsias focales (panel 2). Para aquellos que puedan
requerir tratamiento, se debe implementar un plan de manejo
individualizado de inmediato. La elección del medicamento está
influenciada por circunstancias individuales como la edad, el sexo, el
potencial fértil, las comorbilidades y los problemas de tolerabilidad
por un lado, y el tipo de convulsión y el síndrome epiléptico por el otro
(figura 4).78,110En las personas mayores, que a menudo toman muchos
medicamentos concomitantes para las comorbilidades, se deben
evitar, en la medida de lo posible, los medicamentos con posibles
interacciones de fármaco a fármaco. Un ejemplo de una asociación
positiva sería la elección de un medicamento anticonvulsivo con
potencial antimigrañoso en alguien con antecedentes de migraña. El
plan de manejo individualizado también debe incorporar estrategias
para prevenir el estado epiléptico en aquellos con convulsiones
repetidas o prolongadas. Se pueden usar varios medicamentos no
inyectables en el hogar para terminar convulsiones o brotes
prolongados. bucal o
6 www.thelancet.comPublicado en línea el 24 de enero de 2019 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32596-0
El midazolam intranasal parece ser una alternativa
segura y eficaz al diazepam rectal.
111,112
Una pregunta importante es en qué etapa, o después de
cuántas crisis, se debe iniciar el tratamiento porque iniciar el
tratamiento después de una primera crisis no alterará el
pronóstico (figura 4).78,110Es una buena práctica esperar una
recurrencia antes de comenzar el tratamiento. Sin embargo, las
personas que parecen tener un mayor riesgo de recurrencia
debido a la presencia de una anomalía estructural, un EEG
anormal o un déficit neurológico preexistente deben comenzar el
tratamiento lo antes posible. Este enfoque también podría ser
considerado para aquellos que deseen minimizar el riesgo de
convulsiones recurrentes debido a circunstancias personales (p.
ej., necesidad de operar un vehículo, requisitos de trabajo, etc.), y
que comprendan completamente el alcance y las limitaciones del
tratamiento y el riesgos de recurrencia. Una excepción a
considerar es cuando un individuo tiene convulsiones muy poco
frecuentes; esto generalmente requiere una decisión informada
sobre la brecha entre las convulsiones, las limitaciones del
tratamiento farmacológico y el riesgo de recurrencia dentro y
fuera del tratamiento.
Lo ideal es que los medicamentos anticonvulsivos se introduzcan
lentamente y las dosis se aumenten gradualmente según los
síntomas. El fármaco debe titularse hacia arriba hasta la dosis máxima
tolerada si las convulsiones continúan ocurriendo. Si aparecen
problemas de tolerabilidad en algún momento, se requiere una
reducción de la dosis. Si el individuo no obtiene ningún beneficio con
la dosis máxima tolerada, se debe iniciar un fármaco alternativo de
primera línea. Si todos los medicamentos de primera línea fallan,
entonces se deben agregar opciones de segunda línea. En personas
con convulsiones frecuentes y de alto riesgo, se podría considerar la
medicación adicional en una etapa más temprana. Es mejor hacer solo
un cambio de medicamento a la vez porque así es posible determinar
la causalidad si hay alguna mejora o deterioro.
La monoterapia suele ser la mejor opción, ya que la politerapia puede
aumentar el riesgo de mala adherencia, interacciones farmacológicas y
toxicidad a largo plazo. También hay evidencia variable de interacciones
sinérgicas entre fármacos independientemente del mecanismo de acción.
Los medicamentos deben suspenderse si no hay efecto sobre el control de
las convulsiones o si se sospecha que pueden dar lugar a problemas de
tolerabilidad. También se debe considerar la abstinencia de drogas en
aquellos que logran la ausencia de convulsiones a largo plazo cuando
toman medicamentos anticonvulsivos; Se han desarrollado nomogramas
para predecir de manera confiable el riesgo de recurrencia y la probabilidad
de ausencia de convulsiones a largo plazo.
113
La epilepsia farmacorresistente se asume después del “fracaso de
ensayos adecuados de dos esquemas de medicamentos
anticonvulsivos tolerados, elegidos apropiadamente y utilizados (ya
sea como monoterapia o en combinación) para lograr una ausencia
sostenida de crisis”.114En esos casos, es una buena práctica descartar
todas las posibilidades de fracaso del tratamiento y asegurarse de que
el diagnóstico sea correcto. El control de las convulsiones puede
requerir nuevas investigaciones o la derivación a un centro
especializado. Si se confirma el diagnóstico, tratamientos alternativos
no farmacológicos que incluyen cirugía y neuroestimuladores
 Seminario

las intervenciones deben ser consideradas. Los tratamientos

dietéticos (p. ej., dieta cetogénica) podrían mejorar el control de las Inicio de convulsiones

convulsiones en algunas personas. La dosificación debe depender de

si la persona continúa teniendo convulsiones o efectos secundarios ¿Cuándo iniciar el tratamiento? Considerar Determinantes clave
relacionados con la dosis o ambos. Los niveles del fármaco no son • Riesgo de recurrencia • Causa, síndrome de epilepsia, hallazgos de
electroencefalografía (EEG)
necesarios para determinar la dosis requerida, sino solo para un
• Morbilidad potencial de convulsiones • Tipo de convulsión
propósito específico, por ejemplo, cuando se sospecha • Riesgo de tratamiento • Tolerabilidad

incumplimiento o interacciones farmacológicas o para ajustar la dosis • Circunstancias personales • Trabajo, necesidad de licencia de conducir, deseo de
tener hijos
debido a efectos hormonales (por ejemplo, anticonceptivos orales y
embarazo) en ciertos medicamentos anticonvulsivos.
El tratamiento con medicamentos anticonvulsivos se asocia que medicamento tomar Considerar Determinantes clave
¿elegir? • Eficacia y efectividad • Tipo de convulsión, síndrome de epilepsia
frecuentemente con efectos secundarios.115,116Los síntomas
• Tolerabilidad • Efectos del perfil de fármacos sobre la comorbilidad,
neuropsiquiátricos (p. ej., fatiga, mareos, inestabilidad e irritabilidad) otros medicamentos y la tolerabilidad en grupos

son los efectos secundarios más frecuentes, pero el medicamento especiales (mujeres en edad fértil, personas
mayores, problemas de aprendizaje)
puede afectar todos los sistemas orgánicos. Los efectos secundarios • Farmacocinética • Interacciones farmacológicas, efectos hormonales,

suelen ser insidiosos y pueden pasar desapercibidos. Es una buena insuficiencia renal o hepática
• Preferencias personales • Formulación, frecuencia de dosificación
práctica mantener un alto nivel de vigilancia de los efectos adversos.
• Factores específicos de la nación • Pautas, disponibilidad, costos, cobertura de
En mujeres en edad fértil, siempre se debe tener en cuenta el riesgo seguro

de teratogenicidad y sopesarlo frente a todas las alternativas

disponibles.117Siempre que sea posible, se debe evitar el valproato de
Reaparición
sodio en vista del alto riesgo de malformaciones y problemas de
desarrollo del niño expuesto.118Se debe brindar asesoramiento para
explicar la posibilidad de interacción del fármaco con los como revisar Considerar Determinantes clave
anticonceptivos orales. Los medicamentos anticonvulsivos específicos tratamiento cuando • ¿Exactitud diagnóstica? • Historia, relatos de testigos, EEG, MRI, registro de
reaparecen las convulsiones? eventos (video, video-EEG)
pueden inducir la falla de los anticonceptivos, mientras que los • ¿Cumplimiento? • Historia, niveles de drogas (si es necesario)
anticonceptivos orales también pueden reducir los niveles del • ¿Cambios en la comedicación? • Interacciones, niveles de fármaco (si es necesario)
• ¿Es posible la cirugía de epilepsia?
fármaco, particularmente del fármaco antiepiléptico lamotrigina, lo • La epilepsia focal que cumple con los criterios de resistencia a

los medicamentos justifica la evaluación prequirúrgica

que lleva a la recurrencia de las convulsiones. Los medicamentos • De lo contrario, aumente la dosis, • Tolerabilidad, frecuencia y gravedad de las convulsiones,

anticonvulsivos con propiedades inductoras de enzimas podrían no cambie o agregue medicamentos comorbilidad, interacciones, preferencias personales
anticonvulsivos
solo reducir la eficacia de los medicamentos coadministrados, como
los anticoagulantes orales, sino también inducir deficiencias (p. ej.,
deficiencia de folato), alteraciones endocrinas, metabólicas o afectar la Libertad de convulsiones

salud ósea. Se debe considerar la detección del antígeno leucocitario

119,120

humano antes de iniciar el tratamiento con carbamazepina en

cuando retirar Considerar Determinantes clave
personas de ascendencia asiática, porque las reacciones adversas ¿medicamento? • Riesgo de recurrencia • Características de la epilepsia

cutáneas potencialmente mortales están fuertemente asociadas con • Riesgo de tratamiento en curso • Efectos secundarios, toxicidad a largo plazo
• Riesgo de recaída • Angustia, restricciones de conducción, lesiones, mortalidad
la HLA-B*15:02alelo78La detección de comorbilidad podría ayudar a
prevenir los efectos secundarios, por ejemplo, evitar los
medicamentos que pueden promover la depresión en alguien con un Figura 4:Decisiones clave en el tratamiento farmacológico de la epilepsia Adaptado
trastorno del estado de ánimo. del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención,78Perucca et al, 109 y Moshé et al. 110

farmacorresistencia, ignorancia de las opciones quirúrgicas, opiniones negativas

Cirugía sobre las posibilidades de lograr la ausencia de convulsiones, miedo a los riesgos y

Las personas con epilepsia focal resistente a los medicamentos podrían a los cambios de personalidad relacionados con la cirugía).

beneficiarse de la extirpación o desconexión de una región circunscrita del
cerebro para lograr un control total de las convulsiones, o al menos dejar de
inhabilitar las convulsiones. La proporción de individuos que están libres de
convulsiones después de la cirugía varía de 50 a 80% en grupos bien
seleccionados.121La cirugía parece rentable y mejor que el mejor tratamiento
médico en términos de control de las convulsiones y calidad de vida.122–125Los
beneficios de una cirugía exitosa también incluyen un menor riesgo de
lesiones o muerte prematura, la oportunidad de conducir, una mayor
independencia y quizás mejores opciones vocacionales. Sin embargo, el
tratamiento quirúrgico todavía está infrautilizado y los candidatos
potenciales a menudo no son remitidos o son remitidos tarde, posiblemente
debido a conceptos erróneos y temores (p. ej., visión ambigua sobre
126–129 Los pocos recursos o la poca experiencia también son una
barrera en los países menos ricos y podrían contrarrestarse
aumentando la conciencia pública y el establecimiento de centros
130
regionales de epilepsia.
La selección de candidatos apropiados requiere una evaluación
integral para definir la zona epileptogénica, estimar los riesgos
de déficits posquirúrgicos y predecir los resultados.131,132Una
resonancia magnética estructural especializada puede ayudar a
identificar la causa subyacente y localizar la zona epileptógena.
Los exámenes de la función cerebral interictal pueden identificar
las regiones afectadas que apuntan hacia la supuesta zona
epileptogénica y contribuir a la predicción de los déficits
posquirúrgicos. Estos exámenes

www.thelancet.comPublicado en línea el 24 de enero de 2019 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32596-0 7

 Seminario
incluyen pruebas neuropsicológicas, MRI funcional (fMRI),
imaginología con ¹⁸Ffluorodesoxiglucosa (¹⁸FFDG), tractografía,
magnetoencefalografía y una combinación de fMRI y EEG.131,133La
resonancia magnética funcional, basada en enfoques de señales de
imágenes de contraste dependientes del nivel de oxígeno en la
sangre, se usa cada vez más para localizar o lateralizar el lenguaje y
otra corteza elocuente, y ha reemplazado principalmente a la prueba
tradicional de Wada con amobarbital sódico intracarotídeo. Las
pruebas de fMRI o Wada, junto con los exámenes neuropsicológicos,
pueden ayudar a lateralizar la función de la memoria en la epilepsia
del lóbulo temporal mesial. En otras formas de epilepsia, el uso de
fMRI para la lateralización de la memoria no está claro. Las
exploraciones con ¹⁸FFDG realizadas en el período interictal pueden
mostrar hipometabolismo en el área epileptogénica y pueden ser
útiles si la resonancia magnética no muestra una lesión
epileptogénica bien definida, y también puede predecir el resultado.
136–140
Se ha demostrado que la detección de hipometabolismo temporal
unilateral en un individuo con epilepsia focal es predictiva
independiente de un buen resultado quirúrgico.138–141Se ha informado
que la magnetoencefalografía es sensible y específica en la
localización del foco epileptogénico en personas con epilepsia focal,
incluidas aquellas con una resonancia magnética normal.142–144Sin
embargo, la escasa disponibilidad y el costo de la
magnetoencefalografía ha restringido su uso generalizado. La
disfunción cerebral ictal se evalúa mediante grabaciones de videoEEG,
que ayudan a identificar la zona de inicio de las convulsiones
mediante el análisis de la semiología de las convulsiones y los
patrones de EEG ictal. La tomografía computarizada por emisión de un
solo positrón se realiza en casos seleccionados e implica la inyección
intravenosa de un radiotrazador, lo que permite obtener imágenes de
los patrones de flujo sanguíneo cerebral durante, después o entre
convulsiones. El registro conjunto con una resonancia magnética
proporciona la localización anatómica del cambio de perfusión
regional. 146–148 en arriba
a una cuarta parte de los candidatos prequirúrgicos, se requieren
grabaciones de videoEEG invasivas adicionales con profundidades
intracraneales, tiras o electrodos de rejilla si las lesiones de la resonancia
magnética y los hallazgos de las grabaciones de videoEEG no invasivas son
discordantes, la resonancia magnética no muestra una lesión
epileptogénica clara o la zona de inicio de la convulsión puede
superponerse con regiones cerebrales elocuentes (p. ej., la corteza motora).
El examen neuropatológico después de la cirugía de resección ayuda
131,149–151
a caracterizar la causa subyacente y podría refinar el pronóstico del
152
resultado de las convulsiones a largo plazo.
La efectividad de la cirugía en términos de ausencia de convulsiones
depende de la patología subyacente, la ubicación de la zona
epileptógena, la delimitación precisa de la zona y la realización de la
intervención neuroquirúrgica. Los riesgos y complicaciones incluyen121
los inherentes a las intervenciones neuroquirúrgicas (es decir, daño
cerebral no intencionado debido a hemorragia o infecciones) y los
riesgos calculados relacionados con la extirpación de tejido cerebral
específico (p. ej., déficit de memoria debido a la resección parcial del
lóbulo temporal). Las personas con una lesión en la resonancia
magnética alejada de áreas elocuentes y síntomas clínicos y un patrón
de EEG ictal consistente con esta lesión, tienen las mejores
posibilidades de estar libres de convulsiones sin una cirugía
posquirúrgica sustancial.
8 www.thelancet.comPublicado en línea el 24 de enero de 2019 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32596-0
déficits Las posibilidades individuales de ausencia de convulsiones
153los
posquirúrgicas se pueden estimar con nomogramas. El candidato
prototipo es una persona con epilepsia del lóbulo temporal debido a
151
esclerosis hipocampal unilateral. Las tasas de ausencia de
convulsiones a largo plazo entre 8 y 10 años después de la cirugía son
de alrededor del 50 % al 60 %,154,155sin grandes diferencias entre los
sometidos a lobectomía temporal anterior o
134
amigdalohipocampectomía selectiva. Las razones para la recurrencia156
de las convulsiones después de la cirugía son múltiples e incluyen
localización falsa o eliminación incompleta de la zona epileptogénica,
presencia de generadores de convulsiones distantes adicionales o
135
progresión de la enfermedad subyacente.157Una segunda operación
después de una reevaluación minuciosa conduce a la ausencia
sostenida de convulsiones en algunos.157,158La cirugía paliativa con el
objetivo principal de reducir la gravedad o la frecuencia de las
convulsiones se puede realizar en algunos, mediante callosotomía o
extirpación del principal generador de convulsiones para reducir las
convulsiones incapacitantes con caídas recurrentes.
Neuromodulación
Las técnicas de neuroestimulación son opciones paliativas cuando la cirugía
no es posible o si la cirugía falla. La eficacia de los dispositivos
neuroestimuladores se ha demostrado en ensayos controlados aleatorios,
pero los beneficios reales podrían sobreestimarse debido a las limitaciones
inherentes del estudio y las debilidades metódicas.159Los pulsos eléctricos se
aplican a los nervios periféricos o áreas específicas del cerebro en respuesta
a una mayor ritmicidad para contrarrestar la posible generación o
propagación de convulsiones. Los pulsos de estimulación se pueden
administrar de manera programada (bucle abierto) o en respuesta a
convulsiones (bucle cerrado). La estimulación programada del nervio vago
reduce la frecuencia de las convulsiones en un 50 % o más en
136,145
aproximadamente un tercio de los pacientes.159,160mejora la calidad de vida,
161 y podría disminuir el riesgo de SUDEP. La tecnología avanzada permite la
162
aplicación de pulsos adicionales desencadenados por aumentos de la
frecuencia cardíaca relacionados con las convulsiones, lo que podría aliviar
la gravedad de las convulsiones.163,164La estimulación cerebral profunda del
tálamo reduce las convulsiones en más del 50 % en aproximadamente la
mitad de los pacientes y podría disminuir el riesgo de SUDEP.165Un nuevo
enfoque consiste en enviar pulsos eléctricos directamente al foco de una
convulsión en respuesta a una mayor ritmicidad, cambios en la frecuencia o
amplitud de las señales de EEG relacionadas con la generación de
convulsiones (neuroestimulación de respuesta, RNS) mediante electrodos
intracraneales implantados colocados de acuerdo con los resultados de
anterior a la evaluación prequirúrgica invasiva. Este tratamiento mejora el
control de las convulsiones en más del 50 % en aproximadamente la mitad
de los pacientes y podría disminuir el riesgo de SUDEP.166,167La eficacia
anticonvulsiva parece aumentar con el tiempo en todas las técnicas de
neuroestimulación, pero esto no se ha evaluado adecuadamente.
Nuevas perspectivas de diagnóstico y tratamiento
Una perspectiva interesante es el rápido desarrollo de dispositivos de
detección de convulsiones portátiles, no basados en EEG, que podrían
alertar a los cuidadores sobre convulsiones que de otro modo podrían pasar
desapercibidas. La detección confiable de convulsiones también podría
mejorar la detección de convulsiones nocturnas que podrían ir

no reconocido, lo que resulta en un subregistro. La detección 168–170
automática, especialmente de convulsiones, parece factible, aunque la
detección de otros tipos de convulsiones aún no es confiable.168,171
Estos dispositivos podrían ayudar en las intervenciones oportunas,
como el cambio de posición o la administración de medicamentos de
emergencia, para prevenir la SUDEP o el estado epiléptico. La mayoría
de los dispositivos han sido validados en un entorno clínico con
seguimiento a corto plazo. Se necesitan ensayos a largo plazo en el
hogar para explorar el valor agregado.
La cirugía de epilepsia con craneotomía podría estar asociada con
un daño variable del tejido cerebral circundante, lo que posiblemente
empeore el resultado neurológico y neuropsicológico posquirúrgico.
172Técnicas menos invasivas con una abolición circunscrita de la zona
epileptógena podrían reducir los riesgos. La radiocirugía
estereotáctica, la termocoagulación por radiofrecuencia y la terapia
térmica intersticial con láser dañan el tejido objetivo mediante
irradiación o calor aplicado focalmente, y se ha demostrado que
conducen a un resultado favorable de las convulsiones en 50 a 60% de
las personas con epilepsia focal resistente a los medicamentos.173–175Sin
embargo, en un ensayo prospectivo, la proporción de personas libres
de convulsiones fue mayor después de la lobectomía temporal
anterior que de la radiocirugía estereotáctica.176La terapia térmica
intersticial con láser podría ser una alternativa a la cirugía abierta o la
radiocirugía, porque tiene efectos rápidos en el control de las
convulsiones (en comparación con la radiocirugía), y el número de
personas libres de convulsiones es comparable al de la cirugía de
epilepsia resectiva.177La eficacia anticonvulsiva y la seguridad de la
ecografía guiada por RM están actualmente bajo investigación.
178
Pocas personas son aptas para terapias quirúrgicas, por lo que los
nuevos tratamientos para la epilepsia son una necesidad insatisfecha.
El microbioma intestinal podría ser un objetivo prometedor para
mejorar la eficacia de la dieta cetogénica.179Los productos de cannabis
han atraído la atención de los medios como un nuevo tratamiento
para la epilepsia y, a menudo, se solicitan en la clínica. El uso
adyuvante de cannabidiol de grado farmacéutico ha demostrado
cierta eficacia para las personas con síndrome de Dravet y Lennox-
Gastaut.180–182La evidencia que respalda el uso de canna bidiol en otros
síndromes de epilepsia refractaria aún es escasa.183El clorhidrato de
fenfluramina también podría ser eficaz en el síndrome de Dravet y
LennoxGastaut. 184,185
En personas con complejo de esclerosis tuberosa, la enfermedad
modelo de una vía mTOR desregulada, el inhibidor de mTOR
everolimus parecía tener una eficacia anticonvulsiva similar pero
levemente retrasada en comparación con la medicación
anticonvulsiva, lo que sugiere que la enfermedad
lasGene
la modificación de los fármacos podría mejorar el control de 186
convulsiones. la terapia para la epilepsia es todavía experimental. La
investigación básica se centra en moléculas que interfieren con la
expresión de neuropéptidos endógenos y actividad de microARN, o
herramientas optogenéticas para modular la actividad de una
población neuronal específica mediante la aplicación de luz local, con
el objetivo final de prevenir o interrumpir las convulsiones. 187–189
Conclusión
La epilepsia es una enfermedad sintomática compleja con múltiples factores
de riesgo y en muchos casos tiene una fuerte influencia genética.
www.thelancet.comPublicado en línea el 24 de enero de 2019 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32596-0
Seminario
predisposición, más que una condición con una sola expresión y
una sola causa. Los avances en tecnología genómica están
comenzando a mostrar la compleja arquitectura genética de las
epilepsias. Las comorbilidades se reconocen cada vez más como
importantes marcadores etiológicos y pronósticos. Los
medicamentos anticonvulsivos suprimen las convulsiones en
hasta dos tercios, si no más, de todos los individuos, pero no
alteran el pronóstico a largo plazo. La epilepsia es una carga
importante en términos de calidad de vida, morbilidad y riesgo
de mortalidad prematura, especialmente en aquellos que
continúan teniendo convulsiones. La cirugía de epilepsia es la
forma más efectiva de lograr la ausencia de convulsiones a largo
plazo, pero es una opción solo para algunas personas con
epilepsia resistente a los medicamentos. Con una mejor
comprensión de la epileptogénesis, los determinantes
epigenéticos y la farmacogenómica surge la esperanza de
mejores, modificadores de la enfermedad,
Colaboradores
Todos los autores planificaron el manuscrito, realizaron la búsqueda
bibliográfica, contribuyeron con las figuras y escribieron, editaron y
aprobaron el manuscrito.
Declaración de intereses
RDT ha recibido subvenciones de investigación de Medtronic y honorarios
por conferencias de Medtronic, UCB Pharma y GlaxoSmithKline. RS ha
recibido honorarios como ponente o consultor de Bial, Cyberonics, Desitin,
Eisai, LivaNova, Novartis y UCB. TJO'B ha sido consultado y recibido becas
de investigación y honorarios por conferencias y consejos asesores de Eisai,
UCB y Sanofi. JWS ha sido consultado y recibido becas de investigación y
pagos por conferencias de Eisai, UCB, Bial y Janssen Cilag.
Expresiones de gratitud
RDT recibe apoyo para la investigación del Fondo Nacional Holandés para la
Epilepsia (15–10), el Fondo Nuts Ohra, la Fundación AC Thomson, la Organización
Holandesa para la Investigación y el Desarrollo en Salud y Christelijke Vereniging
voor de Verpleging van Lijders aan Epilepsie, Países Bajos. RS recibe apoyo para la
investigación del Ministerio Federal de Educación e Investigación y la Fundación
Boll (Kerpen, Alemania). TJO'B recibe apoyo para la investigación del Consejo
Nacional de Investigación Médica y de Salud, el Instituto Nacional de Trastornos
Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares, la Universidad de Monash y la
Fundación de Neurociencia del Hospital Real de Melbourne. JWS tiene su sede en
el Centro de Investigación Biomédica de los Hospitales del Colegio Universitario de
Londres del Instituto Nacional de Investigación en Salud, que recibe una parte de
los fondos del plan de financiación de los Centros de Investigación del
Departamento de Salud del Reino Unido.
Marvin Weil Epilepsy Research Fund, la Sociedad de Epilepsia del Reino Unido
y Christelijke Vereniging voor de Verpleging van Lijders aan Epilepsie, Países
Bajos. Este trabajo no recibió ninguna subvención específica de agencias de
financiación en los sectores público, comercial o caritativo.
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