Formulario Contratistas - Documentaria y de Campo (Calidad)

FORMULARIO PARA LA EVALUACIÓN
DATOS GENERALES
Nombre de la compañía: RUC
Dirección Distrito Provincia Departamento
Dirección de oficinas
País Código postal Teléfono Fax E-Mail
Dirección Distrito Provincia Departamento

Dirección legal
Alcance de la Certificacion
(Línea de productos a ESPECIFICAR ALCANCE
certificar)
Unidad Minera en la que

trabaja
Persona contacto
Sector Bienes: O Servicios: O Mixta: O
Antigüedad de la Empresa
Nombre % Actual
Accionistas principales de la empresa
Principales Ejecutivos Gerentes
Partida Electrónica / Ficha Registral

Testimonio de Constitución / Modificación
de Estatutos o Similar
Acuerdos con otras firmas
Acuerdos de Representación o Distribución
Número de Licencia de Funcionamiento
Número de Certificado de Inspección

Técnica de Seguridad en Defensa Civil
Número de Registro como Empresa

Contratista Minera (si aplica)
INFRAESTRUCTURA
Instalaciones de la empresa- La empresa dispone de:
Propio Arrendado
Ubicación Geográfica
Inmuebles Vigencia del Comentarios
SI / NO Área (m2) Área (m2) (Dirección, ciudad)
Arriendo / Alq.
Oficinas:
Almacén:
Talleres:
Laboratorio:
Otros (Especificar):
Número de Colaboradores Administrativos: # Operativos: #
Turnos de trabajo y Horarios:

Turnos de trabajo y Horarios:
Gestión de la producción:
Línea de Producto Capacidad instalada Producción actual

Capacidad de Contratación
(Indicar la capacidad de
contratación de la línea del
servicio que desea certificar.
(Ej: Horas/Hombre,
Toneladas; Unidades, etc.))
Máquinas y Equipos
Enumerar las 10 principales máquinas y equipamientos utilizados en el proceso de ejecución de sus obras / servicios de la línea certificada:
Ítem Descripción Marca Capacidad Año de Fabricación
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hardware, Software y Equipamiento especializado
FORMULARIO PARA LA EVALUACIÓN DE CONTRATISTAS
100%= Las evidencias proporcionan los elementos o datos satisfactorios, claros y acordes con el ítem correspondiente. 100%
30 - 60 - 90%= Las evidencias sólo proporcionan algunos de los elementos o datos suficientes, claros y acordes con el ítem
correspondiente. 30% Inicio 60% En proceso 90% Por concluir
0%= Las evidencias no proporcionan ninguno de los elementos o datos suficientes, claros y acordes con el ítem correspondiente.
EVALUACIÓN DE EMPRESAS CONTRATISTAS
I SITUACIÓN FINANCIERA Y OBLIGACIONES LEGALES DOCUMENTOS A SOLICITAR
Estados Financieros:
Balance y el Estado de Pérdidas y Ganancias (2 últimos años)- Declarados a SUNAT o auditados.
Nº de días
Periodo
Activo Corriente
Activo No Corriente
Total Activo
Pasivo Corriente
Pasivo no Corriente
Total Pasivo Balance General y Estado de Pérdidas y Ganancias
Patrimonio de los últimos dos periodos, declarados a SUNAT o
Cuadre auditados.
Ventas
Costo de Ventas
Utilidad
Utilidad Neta del Ejercicio
Cuentas por cobrar
Cuentas por pagar
Capital Social
Existencias
Ratios de Liquidez
Razón de Liquidez Gral (1) 0.00 0.00
Prueba Ácida (2) 0.00 0.00
Activo No Cte. / Pasivo No Cte. 0.00 0.00
Ratios de Gestión (días)
Rotación de Stocks (3) 0.00 0.00
Rotación de Cuentas X Cobrar (4) 0.00 0.00
Rotación de Cuentas X Pagar (5) 0.00 0.00
Ratios de Solvencia
Razón de endeudamiento (6) 0.00 0.00
Ratios de Rentabilidad
Rentabilidad sobre Patrimonio (7) 0.00 0.00
(1) Indica el grado de cobertura que tienen los activos de mayor liquidez sobre las obligaciones de menor vencimiento o
mayor exigibilidad. Cuanto más elevado sea el coeficiente alcanzado, mayor será la capacidad de la empresa para
satisfacer las deudas que vencen a corto plazo.
(2) Representa una medida más directa de la solvencia financiera de corto plazo de la empresa, al tomar en
consideración los niveles de liquidez de los componentes del activo circulante. Cuanto más elevado sea el coeficiente
mayor será el grado de liquidez de la empresa.
(3) Indica el número de días que, en promedio, los productos terminados permanecen dentro de los inventarios que
mantiene la empresa.
Explicación de ratios
(4) Determina el número de días que en promedio transcurre entre el momento en que se realiza la venta y el momento
en que se hace efectiva la cobranza.
(5) Determina el número de días que en promedio transcurre entre el momento que se realiza la compra y el momento en
que se hace efectivo el pago.
(6) Indicador o media del riesgo financiero. Depende de la política financiera que aplica la empresa. Cuanto mayor sea el
indicador, mayor será el riesgo de la empresa.
(7) Mide la rentabilidad de los accionistas, considerando el apalancamiento financiero.
La empresa presentó los dos últimos estados
financieros anuales
Sí No Verificar los estados financieros
Obligaciones y Protestos
Se encuentra al día en los pagos
Tipo de Obligación (Vigente) Monto en US$ (1)
(2)
Lista de Obligaciones Estado de los préstamos, leasing u otras obligaciones

Bancarias a Corto y Largo bancarias
Plazo (Sobregiros, Pagarés,
Letras) al día
(1) Indicar el tipo de cambio

(2) Completado por el evaluador
De acuerdo al reporte de INFOCORP al:
La empresa registra obligaciones vencidas y no Verificar reporte de infocorp.
Sí No
pagadas
Tiene procesos Administrativos o Judiciales
pendientes (Especificar)
Sí No Verificar reporte de infocorp.
La calificación de la SBS considera a la
empresa como normal
Sí No Na Calificación de la SBS según reporte de infocorp
Nombre del Banco Sectorista Nro. De Cuenta (Indicar S/.o US$)

Bancos con los
que trabaja su Estados de cuenta corriente
empresa
Cumplimiento de sus obligaciones en los últimos seis meses :

Solicitar constancia de presentación y los pagos de
SUNAT Sí No Na
SUNAT (PDT 621)
Solicitar constancia de presentación y los pagos de
ESSALUD Sí No Na
PLAME
Pagos de AFPs y Solicitar constancia de presentación
AFP´s y/o ONP Sí No Na
y los pagos de PLAME
Planilla de personal Sí No Na Pagos de planilla mensuales
Comentarios:
Durante la homologación se evidenció que la organización cuenta con:

-
No se pudo evidenciar:
-
Verificación al Proveedor
Nota: Sólo para ser llenado por personal autorizado de Bureau Veritas en el caso de verificación al proveedor.
Nombre del Evaluador : Fecha :
Hora de inicio :
Firma :
Hora de término :
30 - 60 - 90%= Las evidencias sólo proporcionan algunos de los elementos o datos suficientes, claros y acordes con el ítem correspondiente. 30% Inicio
60% En proceso 90% Por concluir

II GESTIÓN DE PERSONAL DOCUMENTOS A SOLICITAR
Marcar Si, No o Na
La empresa tiene un Manual de Organización y
Funciones
Sí No Na Manual de Organización y Funciones
La empresa ha definido las competencias (educación,

formación, habilidades y experiencia - de acuerdo a lo
requerido por el puesto), para las diferentes funciones
Sí No Na Perfiles definidos por puestos de trabajo
de la organización?. (Por ejm. Perfiles)
El personal cumple con los perfiles establecidos para el

Sí No Na
puesto de trabajo
Registros de legajo del personal que evidencie el perfil
La empresa mantiene archivos del personal, en el cual
Sí No Na
se evidencie la educación, formación y experiencia
Han implementado un procedimiento sistemático de

Procedimiento de selección y reclutamiento del
reclutamiento de personal para evaluar el cumplimiento Sí No Na
del perfil requerido personal, y verificar su implementación
Programa de capacitación y registros de las

Tienen un programa de capacitación y este se cumple Sí No Na
capacitaciones
Comentarios:

-
-
Hora de inicio :
Firma :
Hora de término :

III GESTIÓN SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL DOCUMENTOS A SOLICITAR
Cumplimiento de normas legales aplicables: Ley 29783, D.S. 024-2016-EM y otros aplicables
Marcar Si, No o Na
La política de SSOMA se encuentra ubicada en lugares Verificar la Política SSOMA se encuentra ubicada en
Sí No Na
visibles, en la zona de trabajo lugares visibles, en la zona de trabajo.
El personal conoce la existencia de Reglamento Interno Entrevistar a personal (muestra) sobre la existencia del
de Seguridad y Salud Ocupacional y que información de Sí No Na Interno de Seguridad y Salud Ocupacional y su
importancia contiene importancia.
Comité de Seguridad y Salud Ocupacional (CSSO)

El personal tiene conocimiento de la existencia del comité Entrevistar a personal (muestra) sobre la existencia del
Sí No Na
de SSO? Y porque es importante? Comité de SSO y su importancia.
Inspecciones, Auditorias y Controles
Se realizan inspecciones mensuales a:
a) Las áreas de trabajo Sí No Na Solicitar registros de inspecciones.
b) Instalaciones eléctricas Sí No Na Solicitar registros de inspecciones.
c) Cables de izaje Sí No Na Solicitar registros de inspecciones.
d) Sistema contra incendio Sí No Na Solicitar registros de inspecciones.
e) Zonas críticas Sí No Na Solicitar registros de inspecciones.
Se realiza un seguimiento a las oportunidades de mejora
Sí No Na Solicitar consolidado de seguimiento de las inspecciones.
encontrada en las inspecciones
Identificación de Peligros, Evaluación y Medidas de Control de los Riesgos
Solicitar los procedimientos de trabajo seguro para las
Para la ejecución de una actividad rutinaria o no rutinaria
Sí No Na actividades rutinarias o no rutinarias a realizar, de una
se tienen los PETS desarrollados
actividad
Para las actividades no rutinarias, que no tuvieran un PET,

Sí No Na Solicitar los ATS.
se ha implementado ATS
Verificar el cumplimiento de la secuencia establecida de

Para controlar, corregir y eliminar los riesgos, se sigue la determinación de controles en el D.S 024-2016-EM, de
Sí No Na
secuencia establecida en el D.S 024-2016-EM jerarquía de controles
Verificar mapa de riesgo de la zona de trabajo,
La empresa elabora anualmente y actualiza el mapa de
Sí No Na identificación de extintores, mangueras, instrucciones,
riesgos
fechada y aprobada.
El personal operativo conoce los riesgos a los cuales Solicitar registros de capacitación en base a los riesgos en
Sí No Na
están expuestos en su actividad sus actividades y entrevistar al personal
Los controles operacionales de los riesgos críticos, han Planes de acción y su implementación, Registros de
Sí No Na
sido implementados implementación
Solicitar registro de capacitación en matriz IPERC a los

El personal ha recibido capacitación en la matriz IPERC Sí No Na
trabajadores.
Procedimientos
Han definido procedimientos de trabajo seguro para los Solicitar los procedimientos de trabajo seguro para las
Sí No Na
riesgos críticos actividades a realizar
El personal operativo tiene conocimiento de los Registro de capacitación en procedimientos de trabajo

Sí No Na
Procedimientos de Trabajo Seguro seguro para las actividades a realizar.
Gestión de incidentes y accidentes
El personal operativo conoce los pasos a dar para reportar Entrevistar a personal para verificar si el personal conoce
Sí No Na
un accidente / incidente los pasos para el reporte de accidente / incidente.
El personal operativo conoce la práctica de lecciones Entrevistar a personal para verificar si el personal conoce
Sí No Na
aprendidas la práctica
Solicitar el de lecciones
Plan aprendidas.
de respuesta ante emergencia, este debe
estar aprobada por el comité de SSO y el Gerente
Preparación y Respuesta ante Emergencias General. Debe contener procedimientos y acciones
básicas de respuesta que se toman para afrontar de
La empresa cuenta con un plan de respuesta ante
Sí No Na manera oportuna , adecuada y efectiva en el caso de un
emergencias
accidente y/o estado de emergencia. Debe incluir
flujograma de comunicación, centros médicos, teléfonos
Se brinda capacitación a las brigadas de emergencia de de emergencias,
Programa contactos,y comité
de capacitación de crisis,y conformación
entrenamiento Registro de
acuerdo a los estándares, PETS y prácticas reconocidas Sí No Na de brigadas. / entrenamiento del personal brigadistas de
capacitación
nacional o internacionalmente acuerdo a los planes de respuesta ante emergencias.
La empresa tiene un plan de simulacros y se controla su

Sí No Na Programa y Registro de simulacros de emergencia
cumplimiento
Los brigadista han aprobado los exámenes médicos

especializados y los exámenes sobre técnicas y Sí No Na Registros de evaluaciones y capacitaciones
procedimientos de atención a emergencias.
El personal operativo tiene conocimiento del plan de

Sí No Na Entrevistar personal operativo / Registro de capacitación.
emergencias
Capacitación
Los trabajadores que realizan trabajos de alto riesgo

(caliente, espacios confinados, en altura, alta tensión,
excavaciones, trabajos en pique y chimenea, y otros de Solicitar lista de asistencia, actas, presentaciones,
Sí No Na
acuerdo a IPERC) reciben capacitación en los registros de capacitaciones.
procedimientos escritos de trabajo seguro (PETS),
evaluándose su entendimiento
La capacitación básica en SSO adicionalmente al Anexo 6 del DS 024-2016 EM, también considera:
a) El uso de la información de la hoja de datos de Verificar el Programa anual de capacitación en SSOMA y
Sí No Na
seguridad de materiales (HDSM - MSDS) registro de la capacitación
Verificar el Programa anual de capacitación en SSOMA y
b) El uso correcto del sistema de izaje Sí No Na
registro de la capacitación
c) El control y manipuleo de materiales y sustancias Verificar el Programa anual de capacitación en SSOMA y
Sí No Na
peligrosas registro de la capacitación
d) Entrenamiento anual para brindar atención en primeros Verificar el Programa anual de capacitación en SSOMA /
auxilios? Verificar registro de la asistencia, calificación y Verificar registro de la asistencia, calificación y
Sí No Na
certificación interna de las materias que fueron objeto del certificación interna de las materias que fueron objeto del
entrenamiento entrenamiento
Control de EPP
Registros de entrega, verificación y recambio de los

Se ha entregado los EPP a todos los trabajadores que lo
Sí No Na Equipos de Protección Personal (EPP)
requieren y se guarda registro de dicha actividad
Gestión de Salud Ocupacional
Los trabajadores reciben capacitación en temas referidos Registros de capacitación en temas referidos a salud
Sí No Na
a salud ocupacional ocupacional.
Cuadro o consolidado de exámenes médicos efectuados

(antes, durante y al término de la relación laboral),
Se realizan los exámenes de Ingreso, exámenes anuales
Sí No Na evidenciar certificados de aptitud médica de todos los
ocupacionales y de retiro
trabajadores por puesto de trabajo. Protocolo medico por
puesto de trabajo.
El personal operativo conoce los riesgos a la salud
Sí No Na Entrevista al personal operativo
ocupacional a los cuales están expuestos
El personal operativo conoce cuales son los agentes

físicos, químicos o biológicos que le pueden afectar, Sí No Na Entrevistar a personal operativo.
debido a su actividad
Comunicación y Motivación
Cuentan con mecanismos de comunicación entre los

Sí No Na Procedimiento de comunicación y participación en SSO.
trabajadores y supervisores para inquietudes en SSO
Tienen reconocimiento al personal, por buena

Premios, incentivos de reconocimiento al personal por
performance en SSOMA? Si es así, el personal operativo Sí No Na
buena performance en SSOMA.
conoce esto?
Colocan avisos visibles y legibles sobre las normas
generales de seguridad y salud ocupacional en los lugares Sí No Na Verificar señalética en lugares de trabajo.
de trabajo
Realizan campañas de difusión y sensibilización en Solicitar informes de campañas y sensibilización en

Sí No Na
SSOMA SSOMA.
Estadísticas
Tienen un sistema de registro de información de SSOMA Sí X No Na Sistema de registro de información de SSOMA
Tienen un sistema de seguimiento de acciones de Registro de seguimiento de acciones de Inspecciones,

Sí X No Na
Inspecciones, incidentes, OPTs, otros incidentes, OPTs, otros
Riesgos Críticos
Para las actividades de alto riesgo, se requiere

previamente la generación de un Permiso Escrito de
Registros de Permiso Escrito de Trabajo de Alto Riesgo
Trabajo de Alto Riesgo (PETAR), autorizado y firmado Sí No Na
(PETAR).
para cada turno, por el ingeniero supervisor o responsable
del área de trabajo
Trabajo en Caliente: Para realizar trabajos en caliente, se cumple con lo establecido en el D.S 024-2016-EM:
a) Inspección previa del área de trabajo Sí No Na Permiso de trabajo en caliente.
b) Disponibilidad de equipos para combatir incendios Sí No Na Check list de extintores.
c) Equipos de protección personal adecuado Sí No Na Check List de EPPs.
d) Equipos de trabajo y ventilación adecuada Sí No Na Check list de equipos de trabajo.
e) Capacitación Sí No Na Registros de capacitación / Charla de inicio de labores.
f) Colocación visible de permisos de trabajo Sí No Na Verificar la colocación visible de permiso de trabajo.

Espacios Confinados: Para realizar trabajos en espacios confinados, se cumple con lo establecido en el D.S 024-2016-EM:
a) Equipos de protección personal adecuados Sí No Na Check List de EPPs.
b) Confirmar la disponibilidad de equipo de monitoreo de
Check List de equipo de monitoreo de gases para la
gases para la verificación de la seguridad del área de Sí No Na
verificación de la seguridad del área de trabajo
trabajo
Check list de equipos de trabajo / verificar la ventilación
c) Equipo de trabajo y ventilación adecuados Sí No Na
adecuados
d) Equipos de comunicación Sí No Na Check list de equipos de comunicación.
e) Capacitación Sí No Na Registros de capacitación / Charla de inicio de labores.
f) Colocación visible de permisos de trabajo Sí No Na Verificar la colocación visible de permiso de trabajo.

Excavaciones mayores o iguales a 1.50 m, se cumple con lo establecido en el D.S 024-2016-EM:
Para realizar trabajos en excavación, Se evalúan

características del terreno tales como: compactación,
Sí No Na Informes de ensayos de terreno.
granulometría, tipo de suelo, humedad, vibraciones,
profundidad
Trabajo en Altura a partir de 1.80m, se cumple con lo establecido en el D.S 024-2016-EM:

Para realizar trabajos en altura o en distinto niveles a
Permiso de trabajo en altura / Check list de Arnés /
partir de 1.80 metros Se usa: anclaje, línea de vida y Sí No Na
Verificar en campo.
arnés
médicos.
Nota: Los certificados médicos deben descartar: todas las
Los trabajadores que realizan trabajo en altura tienen enfermedades neurológicas y/o metabólicas que
Sí No Na
certificados anuales de suficiencia médica produzcan alteración de la conciencia súbita, déficit
estructural o funcional de miembros superiores e
Andamios inferiores, obesidad, trastornos del equilibrio, alcoholismo
y enfermedades psiquiátricas.
Tienen un procedimiento escrito para el uso de andamios Sí No Na Procedimiento escrito de uso de andamio.
Se realiza una inspección formal de andamios, con

Sí No Na Certificados de andamios normados.
criterios de aceptación definidos (normados)
En lo referente al uso de andamios, la empresa cumple con:
a) El montaje y desmontaje del andamio es realizado
Sí No Na Verificar constancias de personal calificado.
únicamente por personal calificado
b) Loa andamios cuentan con dos barandillas (superior e
Sí No Na Verificar andamios.
intermedia) y rodapié
c) El número de amarres del andamio se basa en un
Sí No Na Verificar andamios.
criterio técnico
d) Se ha capacitado al personal en el uso seguro de
Sí No Na Registro de capacitación en uso seguro de andamios.
andamios
e) El montaje del andamio tiene una lista de chequeo Sí No Na Check list de Chequeo de andamios.
f) Han definido la carga máxima que el andamio puede
Sí No Na Certificados de andamios normados.
soportar
Sostenimiento de Rocas
Se ha definido la realización de una inspección previa Registro de inspección previa antes de ingresar a un área
antes de ingresar a un área donde existe el riesgo latente Sí No Na donde existe el riesgo latente de desprendimiento de
de desprendimiento de rocas rocas.
Se ha definido que se debe desatar todas las rocas

sueltas o peligrosas antes, durante y después de la Sí No Na Solicitar informes
perforación. Asimismo, antes y después de la voladura
Se ha definido la obligación de conservar el orden y la

limpieza en el área de trabajo para realizar las tareas con Sí No Na Check list de orden y limpieza del lugar de trabajo.
seguridad y tener las salidas de escape despejadas
Sustancias Químicas Peligrosas

Solicitar el Procedimiento de manejo de sustancias /
La empresa cuenta con un procedimiento para la
Sí No Na materiales peligrosos
identificación de las sustancias / materiales peligrosos
Cuentan con las hojas de seguridad o MSDS de las Registros de hojas MSDS y que contenga los 16 puntos
Sí No Na
sustancias / materiales peligrosos de la norma.
Los trabajadores son capacitados en las hojas MSDS Sí No Na Registros de capacitación en hojas MSDS
Tienen una lista maestra de productos peligrosos Solicitar el listado maestra de sustancias y/o productos
Sí No Na
utilizados en la operación químicos, utilizados en la operación.
Trabajos eléctricos
La empresa cuenta con un procedimiento de bloqueo y

Sí No Na Procedimiento de bloqueo y señalización.
señalización para desactivar fuentes de energía
El personal que trabaja con energía eléctrica ha recibido Registro de capacitación en Procedimiento de bloqueo y
Sí No Na
capacitación en bloqueo y señalización señalización.
Se ha establecido que solo el trabajador que colocó la

Verificar cumplimiento en registros / instructivos /
tarjeta de bloqueo sea el único autorizado para retirar la Sí No Na
Procedimientos.
misma
Se ha establecido como información obligatoria, antes de

realizar un trabajo eléctrico, los planos o diagramas con la Verificar cumplimiento en registros / instructivos /
Sí No Na
información actualizada que ayude a identificar y operar el Procedimientos.
sistema eléctrico
Gases Comprimidos
Si la empresa trabaja con gases a presión, los balones
tienen un manómetro, válvula de seguridad e inspección Sí No Na Check List de balones de gases / Verificar en campo
periódica
Carga Suspendida (Izaje)
La construcción, operación y mantenimiento de los
equipos y accesorios de izaje cumple con las normas Sí No Na Solicitar certificados.
técnicas establecidas por los fabricantes
Se evidencia la calificación, certificación y autorización de Solicitar certificados de capacitación de los operadores y
Sí No Na
los operadores y riggers riggers.
Se realizan inspecciones periódicas a los equipos y Informes de inspecciones periódicas a los aparejos de
Sí No Na
aparejos de izaje por personal competente izaje por personal competente.
Se inspeccionan cables de izaje bajo un estándar Sí No Na Registros de inspección de cables de izaje.
Vehículos y equipos móviles
Los operadores de equipos móviles cuentan con alguna

Sí No Na Certificados de MTC / Certificados de capacitación.
certificación y autorización por parte de la empresa
Los conductores que salen del área de operaciones con Exámenes médicos, psicotécnicos, de manejo y reglas de
equipos móviles de transporte de personal y carga, tránsito y seguridad vial de los conductores que salen del
Sí No Na
cuentan con exámenes médicos, psicotécnicos, de área de operaciones con equipos móviles de transporte de
manejo y reglas de tránsito y seguridad vial personal y carga.
Los equipos de perforación, carguío, transporte y equipo

auxiliar, cuentan con un programa de mantenimiento Sí No Na Programa de mantenimiento preventivo y de inspecciones.
preventivo y de inspecciones
Registros de inspección de equipos, máquinas y

Se realiza inspecciones pre-uso de los equipos móviles Sí No Na
vehículos.
Señalización, código de colores
La empresa cuenta con un procedimiento para señalizar Procedimiento para señalizar las áreas de trabajo de
las áreas de trabajo de acuerdo al Código de Señales y Sí No Na acuerdo a un Código de Señales y Colores (de acuerdo al
Colores Anexo Nº 11 del D.AS 024-2016-EM)
Bloqueo de energía
Tienen un procedimiento escrito de bloqueo de energía Sí No Na Procedimiento escrito de bloqueo de energía.
Se han identificado las fuentes de energía que pueden

Sí No Na Solicitar informe de evaluación.
causar accidentes graves
Se realiza una observación planeada de tarea (OPT)

mensualmente, para asegurar el correcto uso de los Sí No Na Registro de inspección planeada.
candados
Los candados y accesorios de bloqueo se encuentran Solicitar control de stock de candados y accesorios de
Sí No Na
numerados bloqueo.
Herramientas Manuales
Se tiene un procedimiento implementado que permita

gestionar el control de herramientas, considerando su
Sí No Na Procedimiento de herramientas manuales.
diseño, estandarización, fabricación, adquisición,
préstamo, almacenamiento e inspección
Presupuestan anualmente la compra y/o renovación de

Sí No Na Presupuesto de herramientas manuales.
herramientas
Realizan una inspección periódica de herramientas,

Presentar Programa y registros de Inspecciones de
verificando el estado de conservación de las mismas y la Sí No Na
herramientas (de acuerdo al código de colores).
no existencia de herramientas fabricadas artesanalmente
Inspecciones de herramientas (de acuerdo al código de

Las herramientas se encuentran codificadas Sí No Na
colores).
Protección de máquinas
Cuando la operación de una máquina puede lesionar a Programa de Inspecciones de Seguridad y Salud
algún trabajador, se implementan guardas, señales y otros Sí No Na Ocupacional: Equipos, máquinas, vehículos, etc. Verificar
elementos de control que fuesen necesarios implementación.
Se realiza una inspección periódica de las guardas y otros Registros de haber realizado inspecciones de Seguridad y
elementos de control aplicados, tales como enclavadores, Sí No Na Salud Ocupacional: Equipos, máquinas, vehículos, etc./
sensores u otros Verificar implementación.
Explosivos
Se tiene procedimientos escritos para controlar y

Procedimiento de almacenamiento, transporte,
minimizar los riesgos relacionados con el
Sí No Na manipulación y uso de explosivos, así como los agentes y
almacenamiento, transporte, manipulación y uso de
accesorios de voladura.
explosivos, así como los agentes y accesorios de voladura
Registros de capacitación en Procedimiento de
La empresa asegura la capacitación, habilitación y
almacenamiento, transporte, manipulación y uso de
autorización de los empleados que manipulan o están Sí No Na
explosivos, así como los agentes y accesorios de
expuestos a los explosivos
voladura.
El entrenamiento para la manipulación, transporte y

almacenaje de explosivos se realiza con una frecuencia Sí No Na Registros de capacitación (no mayor a 12 meses)
no mayor a 12 meses
Dependiendo de la actividad realizada, la empresa cuenta

Sí No Na Autorización de la SUCAMEC, (en caso aplique).
con las autorizaciones requeridas por SUCAMEC
En el caso de empresas que realizan actividades de

voladura, han definido en cada etapa los controles a tener
Verificar controles operacionales en la actividad de
en cuanta para minimizar el riesgo de accidentes (en Sí No Na
voladura, (en caso aplique) / procedimientos, manuales
polvorín, en perforado y cargado, en el tipo de disparo
utilizado)
Seguridad Basada en el Comportamiento

Han implementado herramientas de seguridad basada en
Sí No X Na Auditorias de comportamiento, talleres y otros
el comportamiento
Se evidencia que la línea de mando participa activamente Informes de seguimientos / registros de capacitaciones/
en los programas de seguridad (capacitación, inspección, Sí No Na Inspecciones / informe de caminatas en la que participe la
otros) línea de mando
Comentarios:

-
-
Hora de inicio :
Firma :
Hora de término :
IV GESTIÓN AMBIENTAL DOCUMENTOS A SOLICITAR
Marcar Si, No o Na
Política Ambiental firmada por su Gerencia General Sí No Na Solicitar Política Ambiental
Solicitar el Programa Ambiental y registros de su
Cuentan con un Programa Ambiental implementado Sí No Na
implementación
Cuentan con indicadores de gestión ambiental y evidencian

la mejora continua en el Sistema
Sí No Na Solicitar indicadores de gestión ambiental
Identificación de aspectos, evaluación de impactos y medidas de control

La empresa ha realizado la identificación dede aspectos,
Solicitar matrices de identificación y evaluación de
evaluación de impactos ambientales y medidas de control Sí No Na
de acuerdo a las actividades que realiza aspectos ambientales de acuerdo a sus actividades
La empresa actualiza la planilla de IPERC por lo menos una

vez al año y/o cuando ocurren accidentes y/o incidentes
Verificar actualización de matriz ambiental, control
ambientales de alto potencial y/o cuando ocurre cambios en Sí No Na
las condiciones de trabajo y se encuentra aprobada por el de cambios, matrices anteriores
supervisor
Capacitación
La empresa cuenta con un programa anual de capacitación

en temas ambientales y acorde al D.S. 040-2014-EM
Sí No Na Solicitar Programa Anual de Capacitación ambiental
La empresa realiza seguimiento del cumplimiento del Plan Solicitar registros y controles de seguimiento del
Sí No Na
de Capacitación de temas ambientales cumplimiento del plan de capacitación
En el caso de trabajadores nuevos, reciben una inducción y
orientación básica en temas ambientales acorde al D.S. Sí No Na Solicitar registros de inducción
040-2014-EM
La empresa evalúa la eficacia de las capacitaciones en Solicitar registros de evaluación de la eficacia de las
Sí No Na
materia ambiental brindada capacitaciones brindadas
Tienen un procedimiento para la investigación y registro de Solicitar procedimiento para la investigación y
Sí No Na
accidentes / incidentes ambientales registro de accidentes / incidentes ambientales
Se evidencia que la empresa registra e investiga accidentes Solicitar registros / informes de accidentes e
Sí No Na
e incidentes ambientales incidentes ambientales
Solicitar registros / informes de accidentes e
La empresa realiza un seguimiento y verificación de las
acciones correctivas / preventivas que se adoptan
Sí No Na incidentes ambientales, con análisis de causas,
determinación de acciones correctivas
Matriz Legal
La empresa tiene una matriz de requisitos legales en Solicitar matriz de requisitos legales, revisar que se
materia ambiental y en coherencia con el servicio que Sí No Na hayan identificado por norma / ley / reglamento u
prestan otros todos los requisitos (artículos) aplicables
Comentarios:

-
-
Hora de inicio :
Firma :
Hora de término :
IV GESTIÓN AMBIENTAL DOCUMENTOS A SOLICITAR
Marcar Si, No o Na
El personal operativo conoce los riesgos e impactos Registros de capacitación en temas de los riesgos e
Sí No Na
ambientales correspondiente a sus actividades impactos ambientales / Entrevistar al personal operativo
Identificación de Peligros, evaluación y control de riesgos
Para la ejecución de una actividad rutinaria o no rutinaria se
Solicitar los PETS y verificar que consideren controles
tienen los PETS desarrollados con la consideración de Sí No Na
controles ambientales ambientales
El personal ha recibido capacitación en la matriz IPERC

Ambientales
Sí No Na Registros de capacitación en matriz ambiental
Capacitación
Los trabajadores que realizan trabajos relacionados con el

transporte de: sustancias químicas, residuos sólidos, relaves
y desmontes, entre otros, reciben capacitación específica Sí No Na Registros de capacitación
(en temas ambientales relacionados a tareas específicas),
evaluándose su entendimiento
Preparación y Respuesta ante Emergencias

La empresa cuenta con un plan de respuesta ante Solicitar plan de respuesta ante emergencias
Sí No Na
emergencias ambientales ambientales
Se brinda capacitación a las brigadas de emergencia
Registros de capacitación a las brigadas de emergencia
ambiental de acuerdo a los estándares, PETS y prácticas Sí No Na
reconocidas nacional o internacionalmente de acuerdo a su responsabilidad
La empresa tiene un plan de simulacros (para escenarios de Solicitar plan / programa de simulacros ambientales y su
Sí No Na
emergencia ambiental) y se controla su cumplimiento cumplimiento
El personal brigadista ambiental en campo, tiene

conocimiento de los temas en los cuales se capacitó al Sí No Na Entrevistar al personal brigadista en campo
personal brigadista ambiental de la empresa
El personal operativo tiene conocimiento del plan de

emergencias ambiental
Sí No Na Entrevistar al personal operativo
Se difundió los planes de emergencia ambiental y el

Solicitar registros de capacitación al personal en los
personal conoce como responder en caso de la ocurrencia Sí No Na
de estas emergencias planes de emergencia ambiental y entrevista

Entrevistar al personal y verificar que conozca paso a
El personal operativo conoce los pasos a dar para reportar
un accidente / incidente ambiental
Sí No Na paso el proceso de reporte de accidente e incidente
ambiental
Inspecciones Ambientales
Cuentan con un registro de inspecciones ambientales Solicitar programa de inspecciones ambientales y
Sí No Na
programadas registros de las inspecciones
Cuentan con un registro de inspecciones ambientales no Solicitar registros / informes de las inspecciones
Sí No Na
programadas ambientales no programadas (inopinadas)
Riesgos críticos ambientales
Residuos Sólidos:
Verificar si la empresa se encarga de la gestión de los
La empresa se encarga de la gestión de los residuos sólidos
generados por sus actividades
Sí No Na residuos sólidos, si realiza inventarios y controles,
acumulación temporal en lugares adecuados
Cuentan con un inventario y control de los residuos sólidos Solicitar inventario y control de los residuos generados
Sí No Na
generados por sus actividades por la empresa
Este inventario contempla la cantidad (en TM) de residuos Verificar que el inventario contemple cantidad (en TM)
Sí No Na
sólidos generados y dispuestos, por tipo generados
Cuentan con lugar adecuado para la acumulación temporal Verificar lugar, contenedores adecuados para la
Sí No Na
de residuos sólidos, por tipo acumulación de residuos por tipo
El lugar de acumulación temporal se encuentra demarcado, Verificar señalizaciones, rotulaciones, accesibilidad del
señalizado, rotulado en forma clara, impermeabilizado y es lugar de disposición temporal de la empresa. En caso la
Sí No Na
accesible para el personal y el vehículo de recolección de empresa recolecte los residuos con un vehículos, éste se
residuos encuentra en óptimas condiciones y señalizado
Cuentan con registros de inspecciones realizadas a los Solicitar registros de inspecciones realizados a los
Sí No Na
lugares de acumulación temporal de residuos lugares de acumulación temporal de residuos
Solicitar registros de IPERC Continuo en la que se
Se identifican los riesgos ambientales y controles asociados
a la gestión de residuos sólidos en el IPERC Continuo
Sí No Na identifiquen riesgos ambientales y se determinen
controles
Solicitar registros de capacitación al personal en gestión
El personal fue entrenado en la gestión de residuos sólidos Sí No Na
de residuos sólidos
Aguas y efluentes líquidos:
Verificar que la empresa realice la gestión de aguas y
La empresa se encarga de la gestión de aguas y efluentes efluentes líquidos generados por sus actividades. Si es
Sí No Na
líquidos generados por sus actividades responsabilidad del cliente, verificarlo con
documentación contractual o declarada por el cliente
La empresa gestiona adecuadamente el consumo de agua y Solicitar registros de control de consumo de agua y
Sí No Na
cuentan con programas de reducción de consumo programa de reducción de consumo
Solicitar procedimientos o documentación en la que se

La empresa ha identificado los puntos de vertimiento de
efluentes líquidos generados por sus actividades
Sí No Na haya identificado los puntos de vertimiento de efluentes
líquidos generados por sus actividades
La empresa comunicó en forma oficial al Área de Asuntos Solicitar registros de comunicación al área de asuntos
Ambientales de la unidad sobre la generación de estos Sí No Na ambientales de la unidad sobre la generación de
efluentes vertidos efluentes vertidos
La empresa tiene conocimiento de cómo tratar estos Solicitar registros de capacitación y entrevistas al
Sí No Na
efluentes generados personal de cómo tratar estos efluentes generados
La empresa monitorea y analiza la calidad de los efluentes Solicitar informes / reportes de monitoreos de la calidad
Sí No Na
vertidos de los efluentes vertidos
Verificar registros de inspecciones / mantenimientos de
La empresa cuenta con sistemas separadores de grasas Sí No Na
los sistemas de separadores de grasas
La empresa realiza la limpieza y mantenimiento continuo a Solicitar registros / informes / facturas de limpieza y
Sí No Na
las trampas de grasa mantenimiento periódico a las trampas de grasas
Los sistemas de contención (propios o asignados) están Solicitar registros / informes / facturas de limpieza y
Sí No Na
limpios y se realiza mantenimiento continuo mantenimiento periódico a los sistemas de contención
Los Check List de los equipos móviles contemplan y Solicitar check list de los equipos móviles que
registran como desvíos los derrames de aceites, grasas y Sí No Na contemplen verificación de derrames de aceites, grasas
combustibles y combustibles
Solicitar registros de IPERC Continuo en la que se
Se identifican los riesgos ambientales y controles asociados
identifiquen riesgos ambientales y se determinen
a la gestión de aguas y efluentes líquidos en el IPERC Sí No Na
Continuo controles asociados a la gestión de aguas y efluentes
líquidos
El personal fue entrenado en la gestión de aguas y efluentes Solicitar registros de capacitación en la gestión de aguas
Sí No Na
líquidos y efluentes líquidos
Emisiones atmosféricas:
Verificar que la empresa realice la gestión de las
La empresa se encarga de la gestión de las emisiones emisiones atmosféricas generados por sus actividades.
Sí No Na
atmosféricas generadas por sus actividades Si es responsabilidad del cliente, verificarlo con
documentación contractual o declarada por el cliente
La empresa ha identificado los puntos generación de Solicitar matriz ambiental o procedimientos en la que se
emisiones fijas, móviles y fugitivas (gases de combustión, Sí No Na identifiquen los puntos que generen emisiones
polvo, material particulado, etc.) atmosféricas
Verificar determinación de controles en la matriz
La empresa aplica controles para mitigar las emisiones ambiental y registros de controles para la mitigación de
Sí No Na
atmosféricas generadas por sus actividades las emisiones atmosféricas generadas por sus
actividades
Solicitar registros de check list de los equipos móviles
Los Check List de los equipos móviles contemplan y que contemple la generación de emisiones atmosféricas
Sí No Na
registran como desvíos la generación de humo negro y en casolos
Solicitar secertificados
detecte verifica que se registren
de revisiones técnicasyde
tomen
los
acciones Tener en cuenta que de acuerdo al MTC los
vehículos.
La empresa cuenta con las revisiones técnicas de todos sus
vehículos al día (vigentes)
Sí No Na vehículos nuevos (3 años) no requieren revisiones
técnicas,registros
Solicitar lo cual nodeaplica
IPERC si es para transporte
Continuo en la quedese
Se identifican los riesgos ambientales y controles asociados materiales peligrosos
identifiquen riesgos ambientales y se determinen
a la gestión de emisiones atmosféricas en el IPERC Sí No Na
Continuo controles asociados a la gestión de emisiones
atmosféricas
El personal fue entrenado en la gestión de emisiones Solicitar registros de capacitación en la gestión de
Sí No Na
atmosféricas emisiones atmosféricas
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Firma :
Hora de término :
30 - 60 - 90%= Las evidencias sólo proporcionan algunos de los elementos o datos suficientes, claros y acordes con el ítem correspondiente.
30% Inicio 60% En proceso 90% Por concluir
V GESTIÓN DE CALIDAD DOCUMENTOS A SOLICITAR
Marcar Si, No o Na
La empresa tiene un Sistema de Gestión de la Calidad
Sí No x Na
certificado
Solicitar certificado de Sistema de Gestión de

Alcance del certificado: Calidad certificado
Si la empresa tiene un Sistema de Gestión de la Calidad
certificado, indicar el alcance, vigencia y entidad certificadora:
Número de Certificado: Fecha de Vigencia:
Empresa Certificadora:
Tiene la empresa un Manual de Gestión de Calidad, Sí No Na

implementado de acuerdo a la norma ISO 9001 u otra norma Solicitar Manual de Gestión de Calidad
internacional de calidad Si la empresa ha implementado otra norma de
gestión de calidad, indicarla:
La empresa tiene una política de calidad enunciada, aprobada

por la gerencia general
Sí No Na Solicitar política de calidad
Ha definido objetivos de calidad pertinentes, alineados con las

necesidades de la empresa
Sí No Na Solicitar objetivos de calidad medibles
La empresa ha definido e implementado indicadores de gestión

medibles, para la organización; permitiendo monitorear el Sí No Na Indicadores de gestión de calidad
cumplimiento de los objetivos planteado
Tienen un procedimiento escrito e implementado para controlar

la revisión, aprobación, control de cambios e identificación de Sí No Na Procedimiento de control de documentos y registros
sus documentos y registros
La empresa ha designado un representante de la dirección

Reporte de nombramiento de representante de la
para asegurar que se haya establecido y se mantenga el Sí No Na
Sistema de Gestión de Calidad dirección, revisión de cumplimiento de funciones
Se realizan periódicamente, revisiones del sistema de gestión,

por parte de la gerencia, generando los registros Sí No Na Reportes de revisión por la dirección
correspondientes
Cuando algún material o propiedad del cliente se encuentra

temporalmente en las instalaciones de la empresa, este Verificar controles de preservación en buen estado
Sí No Na
material esta plenamente identificado y se toman las de los materiales de propiedad del cliente
precauciones requeridas para evitar su deterioro
La empresa tiene un procedimiento escrito e implementado, Procedimiento de productos y/o servicios no

Sí No Na
para controlar los servicios no conformes conformes
La empresa tiene un procedimiento escrito e implementado

para la generación de acciones correctivas y acciones
preventivas, que incluya análisis de causas e implementación
Sí No Na Procedimiento de acciones correctivas y preventivas
de acciones de mejora
La empresa tiene un procedimiento escrito e implementado

para la realización de auditorias internas, el mismo que incluye Sí No Na Procedimiento de auditorias internas
registros de auditorias internas y resultados
Se han definido las especificaciones de los servicios ofertados Sí No Na

Documento de especificaciones de los servicios
realizados
La empresa tiene un sistema propio de planeamiento y

Sí No Na
Verificar los controles de planeamientos y
programación de sus obras / servicios (Detallar) programación de los servicios
En caso sea positiva la respuesta a la pregunta anterior,

¿Utilizan algún software o medio informático para la actividad Sí No Na Verificar software utilizado
de planeamiento y programación de sus obras/ servicios?
La empresa brinda sus servicios de acuerdo a una norma Sí No Na Especificar las normas utilizadas, se cuenta con las
nacional o internacional Detallar: normas
La empresa tiene:
a) Relación y registros documentados de trabajos y servicios

satisfactorios prestados anteriores
Sí No Na Relación de servicios realizados
Reportes / certificados / constancias de

b) Registros de la conformidad de clientes Sí No Na
conformidades de los clientes
Orden de servicio, contratos que evidencie la
c) Evidencia de experiencia en el rubro Sí No Na
experiencia
La empresa cumple con:
Al concluir el trabajo, se entrega al cliente un informe técnico

detallado de los trabajos efectuados? (materiales utilizados,
protocolos de prueba realizados, tareas adicionales no
Sí No Na Solicitar informes de los servicios realizados
planificadas, etc.)
Procesos Subcontratados:
En los casos en que la organización opte por contratar

externamente cualquier proceso que pueda afectar la Solicitar informes, reportes, inspecciones de los
Sí No Na
conformidad del servicio. ¿Se realiza un control de los trabajos subcontratados
procesos subcontratados?
Gestión Comercial:
Documento de conformidad del servicio/Evaluación

La empresa evalúa la satisfacción de sus clientes, guardando
registros de dicha actividad
Sí No Na de servicio/Encuestas de satisfacción al cliente u
otros
En caso evalúe la satisfacción del cliente, ¿toma acciones Reportes / informes de evaluación de los resultados
Sí No Na
basadas en el resultado de la evaluación realizada? de la medición de la satisfacción de sus clientes
Tienen implantado un procedimiento sistemático para la

Sí No Na
Procedimientos y/o registros de quejas u
atención de quejas u observaciones de los clientes observaciones de los clientes
La empresa registra las quejas / observaciones de los clientes

y genera una estadística de las mismas
Sí No Na Registro de quejas y estadísticas de las mismas
Es posible conocer el plazo de entrega y verificar el Verificar documento de determinación de los plazos
Sí No Na
cumplimiento del mismo, luego de concluido la venta de entrega como contratos, ordenes de servicios
La empresa brinda algún tipo de soporte técnico a sus clientes Sí No Na Registros de soporte técnico brindado a sus clientes
Comentarios:

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V GESTIÓN DE CALIDAD DOCUMENTOS A SOLICITAR
Marcar Si, No o Na
Tienen especificaciones escritas del servicios, identificadas Verificar que las especificaciones se encuentren
Sí No Na
como vigentes y disponibles en los lugares pertinentes vigentes y disponibles en los lugares de trabajo
Se encuentra el personal debidamente entrenado y certificado Registros de capacitación al personal en los servicios
Sí No Na
en el trabajo que realizan que realizan
Existen procedimientos escritos de trabajo, manuales,

Procedimientos escritos de trabajo de acuerdo al
instructivos, etc. alineado a una política de Calidad, con Sí No Na
registros y trazabilidad servicio realizado
Utilizan check-list para verificar sus operaciones Sí No Na Registros de check list de verificación de los trabajos
Tienen implantado un procedimiento sistemático para realizar Registros de control de calidad durante el servicio,
el control de calidad durante el proceso de ejecución del
servicio?. Incluyendo, si corresponde, planes de muestreo,
Sí No Na check list de inspección, pruebas, protocolos de
criterios de inspección, etc. prueba
Cuenta con documentos que permitan realizar una

Sí No Na
Verificar la trazabilidad del producto y servicio,
trazabilidad / seguimiento / rastreo del servicio brindado registros de los servicios realizados
Tienen implantado un procedimiento sistemático para realizar

el control de calidad del servicio brindado, una vez finalizado?. Registros de pruebas y protocolos finales, pruebas
Sí No Na
Incluyendo, si corresponde, protocolos de pruebas, inspección en marcha
visual, etc

En caso la empresa realice servicios a sus clientes
a) Realizar las reparaciones de acuerdo a los procedimientos
del fabricante, con partes originales y/o homologadas
Sí No Na de mantenimiento, si cuentan con los procedimientos
del fabricante
b) Tienen registros que evidencien el cumplimiento de las Solicitar inspecciones, protocolos y pruebas de
Sí No Na
especificaciones técnicas exigidas cumplimiento de las especificaciones técnicas
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30% Inicio 60% En proceso 90% Por concluir
VI CALIBRACIÓN DE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS DOCUMENTOS A SOLICITAR
Marcar Si, No o Na
Tienen definido e implantado un programa de calibración de
los instrumentos de medición
Sí No Na Solicitar programas de calibración
Los equipos de medición se encuentran identificados con

etiquetas que indiquen cuando fueron calibrados y cuando es Sí No Na Verificar identificación de calibración en los equipos
su próxima calibración
Verificar identificación de los patrones utilizados en la

La calibración de los instrumentos de medición se realiza con
patrones trazables
Sí No Na calibración de sus equipos, y los certificados de
calibración de patrones
Trabaja con herramientas certificadas Sí No Na Solicitar certificados de las herramientas
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VII COMPRAS, RECEPCIÓN Y ALMACENAMIENTO DOCUMENTOS A SOLICITAR
Marcar Si, No o Na
¿La empresa ha implementado un procedimiento sistemático

para seleccionar a sus proveedores (de productos y/o
servicios), incluyendo criterios de calidad?. Ejm. Referencias Sí No Na Verificar registros de selección de proveedores
comerciales, visita a sus instalaciones, evaluación de gestión,
sistemas de calidad certificados, etc.
Se tiene un procedimiento sistemático para la compra de

materiales
Sí No Na Verificar registros de proceso de compras
Tienen implantado un procedimiento sistemático de

inspección de los materiales e insumos comprados
Sí No Na Verificar registros de inspecciones
Solicitan certificados de calidad por lote de materia prima y/o Solicitar certificados de calidad o fichas técnicas de
Sí No Na
insumos adquiridos los materiales
Comentarios:

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VII COMPRAS, RECEPCIÓN Y ALMACENAMIENTO DOCUMENTOS A SOLICITAR
Marcar Si, No o Na
En el almacén de materias primas e insumos:
a) Los productos tienen identificación Sí No Na
b) Se mantiene un control de stock, FEFO; FIFO, artículos
Sí No Na
con caducidad
c) Se encuentra organizado y su capacidad es la adecuada,

Sí No Na Verificar condiciones de almacenaje, verificar área de
para la cantidad de productos almacenados
productos no conformes y hojas de seguridad
d) Tiene definida un área de productos no conformes Sí No Na
e) Tienen hojas de seguridad de los productos almacenados,

cuando estos representan algún tipo de riesgo para la salud o Sí No Na
el medioambiente
Comentarios:

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Hora de inicio :
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Hora de término :
VIII MANTENIMIENTO DOCUMENTOS A SOLICITAR
Marcar Si, No o Na
Tienen implantado un programa de mantenimiento Solicitar programas de mantenimiento correctivo,

Sí No Na
preventivo preventivo y/o predictivo
La empresa cuenta con un programa de mantenimiento

Solicitar registros de mantenimientos predictivos y
(predictivo/correctivo) de sus equipos móviles y Sí No Na
estacionarios, y evidencia su cumplimento correctivos de sus equipos móviles y estacionarios
Se realiza un registro del mantenimiento correctivo de la

maquinaria / equipo
Sí No Na Verificar registros
La empresa cuenta con:

a) Haber definido indicadores de mantenimiento Sí No Na Solicitar indicadores de mantenimiento
b) Analiza el desempeño de indicadores de Reporte de análisis de resultados de indicadores,
Sí No Na
mantenimiento mediciones realizadas
c) Toma acciones correctivas o preventivas en base al Reportes de análisis de mejora en base a resultados
Sí No Na
análisis de indicadores de mantenimiento de los indicadores
a) Realizar las reparaciones de acuerdo a los
procedimientos del fabricante, con partes originales y/o Sí No Na Procedimientos del fabricante
homologadas
Registros de mantenimientos, check liste de

b) Tener registros que evidencien el cumplimiento de
las especificaciones técnicas exigidas
Sí No Na mantenimiento de cumplimiento de las
especificaciones técnicas
Comentarios:

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Hora de inicio :
Firma :
Hora de término :
30 - 60 - 90%= Las evidencias sólo proporcionan algunos de los elementos o datos suficientes, claros y acordes con el ítem correspondiente. 30% Inicio 60%
En proceso 90% Por concluir

IX MANUALES DOCUMENTOS A SOLICITAR
Marcar Si, No o Na
La empresa cuenta con:
a) Tiene Manuales Técnicos adecuados y actualizados

Sí No Na
para ejecutar los servicios que ofrecen
b) Los manuales técnicos están disponibles, en buenas Manuales Técnicos y disponibles

Sí No Na
condiciones y rotulados correctamente
c) Aplican los criterios establecidos en los manuales Sí No Na
En caso la empresa trabaje con manuales electrónicos, Registro e instructivo de acceso:

estos son accesibles al personal que realiza las Sí No Na Verificar Accesos del personal al manual Técnico
reparaciones Electrónico
Comentarios:

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Firma :
Hora de término :
X INSPECCIÓN DE CAMPO DOCUMENTOS A SOLICITAR
Marcar Si, No o Na
GENERALES
Reunión de seguridad de 5 minutos Sí No Na
IPERC o ATS o para la actividad realizada Sí No Na
PETS para la actividad a desarrollar Sí No Na
Si realiza trabajo de alto riesgo, cuenta con el PETAR firmado
Sí No Na
por el Supervisor y Jefe de Área
El personal sabe como reportar un accidente o emergencia Sí No Na
Correcta segregación de Residuos Sólidos Sí No Na

Los equipos eléctricos para soldadura tienen:
a) Mangueras sin empates, línea a tierra Sí No Na
b) Codificación Sí No Na
c) Extintor de PQS presurizado Sí No Na
Las botellas de los equipos eléctricos para soldadura tienen:
a) Carro porta equipo con cadenas para sujetar los balones

Sí No Na
de gases comprimidos y llantas en buenas condiciones.
b) Retroceso de llama en botella y caña Sí No Na

c) Manguera sin empates y con abrazaderas Sí No Na
d) Extintor de PQS Sí No Na
e) Manómetros con cubierta de vidrio Sí No Na
f) Inspección mensual Sí No Na
Los taladros eléctricos y esmeriles tienen:
a) Guarda Sí No Na
b) Enchufes con línea de tierra Sí No Na
c) Cables sin empates Sí No Na
d Codificación Sí No Na
Los Tecles portátiles tienen:
a) Identificación de tonelaje Sí No Na
b) Gancho con seguro Sí No Na
c) Cadena de izaje sin signos de oxidación Sí No Na
d) Certificación de mantenimiento Sí No Na
Herramientas Manuales
Las Combas y Tijeras tienen
Combas
a) Codificación (no hechizas) Sí No Na
b) De fábrica Sí No Na
c) Mangos en buen estado (no rajados) Sí No Na
d) Mangos con seguro Sí No Na
Tijeras
a) Codificación Sí No Na
Los martillos y llaves tienen:
c) Mangos en buen estado (no rajados) Sí No Na
d) Mangos con seguro Sí No Na
Los Cinceles y Puntas tienen:
c) Sin deformación en el extremo del cincel y punta Sí No Na
La Llave Francesa y Gatas Hidráulicas tienen:
c) Capacidad de acuerdo al trabajo a realizar (para gatas
Sí No Na
hidráulicas)
Las Sierras de Arco tienen:
Las extensiones eléctricas tienen:
a) Cable 3 x 14 AWG. 4 Sí No Na
b) Enchufe y tomacorriente de 2 P+T Sí No Na
Las barretas tienen:
Andamios
Los Andamios cumplen con:
a) Tener plataformas metálicas, antideslizantes y contar con
Sí No Na
pasadores
b) Tener plataforma de trabajo con barandas a 0.50m y 1.00m
Sí No Na
y también con rodapiés
c) La base del andamio deberá ser un elemento regulable,
Sí No Na
para solucionar los desniveles del piso
d) Contar con certificaciones de fabricación y montaje, según

Sí No Na Realizar visita de campo a los lugares de trabajo,
normativa europea HD 1000
talleres, almacenes y demás, y verificar que se cumpla
e) El personal de armado deberá estar capacitado por el con cada pregunta de acuerdo al tipo de equipo,
Sí No Na
proveedor del andamio herramientas con la que se trabaje. 1) En caso
de inquietudes revisar el manual / instructivo / ficha
Escaleras móviles
técnica del equipo y herramienta y corroborar que
Las escaleras móviles: cumpla con las preguntas del cliente.
a) Son de fibra de vidrio, patas con piso anti deslizante Sí No Na 2) En caso no se utilicen algunos
de los equipos, mencionarlo en comentario como NO
APLICABLE y se le otorgada el puntaje completo.
b) Los tipos de escaleras son: Simples, Extensible y tijera Sí No Na
c) Están codificadas Sí No Na
d) Tienen definida una zona de almacenaje Sí No Na
e) Tienen inspecciones de pre uso Sí No Na
Estándar de EPPs
Respirador de media cara:
a) De Silicona, doble vía Sí No Na
b) Cumple estándar NIOSH 42 CFR, cumplimiento de normas
Sí No Na
ANSI Z88.2 1992 (Comfo II)
c) Cartuchos para gases ácidos vapores orgánicos cumple

Sí No Na
estándar NIOSH 42 CFR
d) Cartuchos tipo P- 100 low Profile contra polvos, neblinas

Sí No Na
con contenido de asbesto y humos para soldadura
e) Máscara de soldar donde exista un mínimo de 19.5% de

Sí No Na
oxígeno, cumple estándar NIOSH 42 CFR
Casco tipo Jockey:
a) Cumplimiento de normas ANSI Z.89.1.1997 Clase E Sí No Na
b) Con suspensión tipo Ratcher de 4 puntos y ranuras

Sí No Na
laterales
c) Capacidad dieléctrica hasta 20,000 V Sí No Na
Lentes con protección lateral:
a) Cumplimiento de normas ANSI Z 87.2003 Sí No Na
b) Luna antiempañante 100% de policarbonato para
protección contra proyecciones de impacto, protección UV Sí No Na
400
c) Brazos regulables y lunas intercambiables claras Sí No Na
Guantes:
a) Soldador Cuero: amarillo Ribeteado sin refuerzo Sí No Na
b) Guantes de PVC recubierto con nitrilo, color azul de
10.1/2" de largo con forro interior de algodón; resistente a la Sí No Na
abrasión y productos químicos
c) Guantes de caucho natural de color azul de 9" de largo,

Sí No Na
con forro interior de algodón, resistente a la abrasión
d) Guantes de Badana sin costura para trabajos de manipuleo

Sí No Na
de herramientas y otros materiales
e) Guantes de Soldador de 13.78" de largo, resistente al

Sí No Na
calor
Zapatos:
a) Zapatos punta de acero: Botín de cuero, con puntera de
acero, con forro de badana, falsa suela y plantilla de cuero
Sí No Na
talonera reforzada, pasador de nylon, planta dieléctrica de
jebe antideslizante
b) Zapatos para Electricistas: con puntera reforzada, forro de

badana natural, falsa suela y plantilla de cuero, talonera
Sí No Na
reforzada, pasador de nylon, planta dieléctrica de jebe
antideslizante
Protectores auditivos:
a) Tapones auditivos: 25 dBA de atenuación NRR - 25:
Cumple normas ANSI S3.19 - 1978; material silicona y con Sí No Na
cordón
b) Orejera : 26 dBA de atenuación NRR - 26 cumple norma

Sí No Na
ANSI S3.19 - 1989 y EPA CFR 40
Arneses:
a) Arnés con Línea de Anclaje / Línea de Vida: Cumplimiento

Sí No Na
de normas ANSI Z 359.1 - A. 10.14, tipo paracaídas
b) Línea de anclaje con absolvedor de impacto Sí No Na

c) Conector de anclaje Sí No Na
Equipos de protección de soldador:
a) Careta de soldador Sí No Na
b) Guantes de soldador de 13.78" resistente al calor Sí No Na
c) Mandil de cuero cromo Sí No Na
d) Escarpines de cuero cromo Sí No Na
Máscara de protección respiratoria (Canister):
a) De cara completa, de dos vías Sí No Na
b) Policarbonato antiempañamiento Sí No Na
c) Cumplimiento de las normas ANSI Z87.1 y OSHA Sí No Na
d) Cartuchos para gases, polvos y vapores orgánicos, cumple
Sí No Na
con estándar NIOSH 42 CFR
Comentarios:

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RELACIÓN DE DOCUMENTOS A ADJUNTAR
CAPÍTULO N°: DOCUMENTO

Balance General y Estado de Pérdidas y Ganancias de los últimos dos periodos o declarados a
SUNAT o auditados.
Lista de obligación bancarias. Cronogramas pagados de Obligaciones Bancarias
PDT: Pago del IGV e Impuesto a la Renta (obligaciones tributarias) de los últimos seis meses
PDT: Planilla Electrónica: ESSALUD, SNP (obligaciones tributarias) de los últimos seis meses
Pagos de AFP de los últimos seis meses
Pagos de planilla del personal
I Declaración jurada de pago de autoevalúo / Contrato de alquiler de locales (de ser aplicable)
Comprobantes de compra de maquinaria, tarjetas de propiedad de vehículos, Leasing Financieros
pagados por compra de vehículos (de ser aplicable)
Recibos de pago de sistemas y aplicaciones de comunicación
Facturas de compra de equipos de cómputo y Contratos de alquiler de equipos de cómputo (de
ser aplicable)
Comprobantes de pago de las Licencias de los software y aplicaciones
Manual de Organización y Funciones
Perfiles de educación, formación, habilidades y experiencia
II Procedimiento de selección y reclutamiento del personal
Programa de Capacitación
Certificado de Sistema de Gestión de Calidad certificado
Manual de Gestión de Calidad
Política de Calidad
Objetivos de Calidad
Indicadores de objetivos de calidad
Procedimiento escrito de control de documentos y registros
Reportes de revisión por la dirección
III Procedimiento de productos y/o servicios no conformes
Procedimiento de acciones correctivas y preventivas
Procedimiento de auditorias internas
Especificaciones de los servicios ofrecidos
Procedimientos escritos de trabajo de acuerdo al servicio realizado
Documento de conformidad del servicio/Evaluación de servicio/Encuestas de satisfacción al
cliente u otros
Contratos y/o ordenes de compra o servicios de sus clientes
Programa de calibración de los instrumentos de medición
IV Certificados de calibración de los equipos de medición
Fichas técnicas y certificados de las herramientas
Procedimiento sistemático para seleccionar a sus proveedores (de productos y/o servicios)
Procedimiento sistemático para la compra de materiales
Procedimiento sistemático de inspección de los materiales e insumos comprados
V Certificados de calidad por lote de materia prima y/o insumos adquiridos
Fichas técnicas y facturas de los EPPs que se utilizan
Hojas de Seguridad -MSDS de los productos almacenados
Programa de mantenimiento preventivo de las máquinas y equipos
VI Indicadores de mantenimiento
Especificaciones técnicas del fabricante de las máquinas y equipos
VII Manuales Técnicos de los servicios realizados
PUNTAJE PRELIMINAR
(*) Documento y/o registro completo se revisa durante la visita técnica.

Nota 1: Bureau Veritas considera la opción de "No cuento" como una declaración jurada de no tener el requerimiento solicitado
es irreversible, incluso durante la visita del Inspector a sus instalaciones.
Nota 2: La opción de "Cuento en físico" implica que el proveedor cuenta con el documento requerido pero que decide no adjun
confidencialidad o no puede adjuntar por otras razones. Estos serán revisados durante la visita técnica.
Nota 3: Los documentos requeridos de adjuntar no son limitativos con respectos a los documentos a revisar durante la visita té
debiendo considerar todo lo requerido en el Formulario para la evaluación de proveedores.
NO
ADJUNTO
CUENTO
requerimiento solicitado. Este estado
ero que decide no adjuntar por
visar durante la visita técnica,

Formulario Contratistas - Documentaria y de Campo (Calidad)

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FORMULARIO PARA LA EVALUACIÓN

Dirección Distrito Provincia Departamento

Dirección Distrito Provincia Departamento

Unidad Minera en la que

Accionistas principales de la empresa

Principales Ejecutivos Gerentes

Partida Electrónica / Ficha Registral

Acuerdos con otras firmas

Acuerdos de Representación o Distribución

Número de Licencia de Funcionamiento

Número de Certificado de Inspección

Número de Registro como Empresa

Turnos de trabajo y Horarios:

Línea de Producto Capacidad instalada Producción actual

Ítem Descripción Marca Capacidad Año de Fabricación

Lista de Obligaciones Estado de los préstamos, leasing u otras obligaciones

(1) Indicar el tipo de cambio

Nombre del Banco Sectorista Nro. De Cuenta (Indicar S/.o US$)

Cumplimiento de sus obligaciones en los últimos seis meses :

Durante la homologación se evidenció que la organización cuenta con:

EVALUACIÓN DE EMPRESAS CONTRATISTAS

La empresa ha definido las competencias (educación,

El personal cumple con los perfiles establecidos para el

Han implementado un procedimiento sistemático de

Programa de capacitación y registros de las

Durante la homologación se evidenció que la organización cuenta con:

EVALUACIÓN DE EMPRESAS CONTRATISTAS

Comité de Seguridad y Salud Ocupacional (CSSO)

Para las actividades no rutinarias, que no tuvieran un PET,

Verificar el cumplimiento de la secuencia establecida de

Solicitar registro de capacitación en matriz IPERC a los

El personal operativo tiene conocimiento de los Registro de capacitación en procedimientos de trabajo

Gestión de incidentes y accidentes

La empresa tiene un plan de simulacros y se controla su

Los brigadista han aprobado los exámenes médicos

El personal operativo tiene conocimiento del plan de

Los trabajadores que realizan trabajos de alto riesgo

Registros de entrega, verificación y recambio de los

Gestión de Salud Ocupacional

Cuadro o consolidado de exámenes médicos efectuados

El personal operativo conoce cuales son los agentes

Cuentan con mecanismos de comunicación entre los

Tienen reconocimiento al personal, por buena

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