SINDROME CORONARIO AGUDO PARTE DOS

Infarto agudo de miocardio con elevación del st es una de las presentaciones agudas de la
enfermedad coronaria y es el tema a tratar el día de hoy.

Es la clasificación que nos debemos aprender ya que es la que preguntan en todos los servicios.
NO se puede pasar que un paciente con electrocardiograma se pase un infarto con elevación del
ST.

Oscar Fabian Mendoza – Julián Danilo Giraldo

Fisiopatología del infarto agudo de miocardio con elevación del ST, es lo mismo que ocurre en la
angina inestable, es la formación de una placa ateroesclerótica que se rompe y forma una
obstrucción, en este caso la obstrucción es del 100% pero a diferencia de la angina inestable es
permanente, ya que hay una ruptura de la placa inestable, formando así un trombo de plaquetas
inicialmente que rápidamente se transforma en fibrina ocluyendo permanentemente o mayor de
30 minutos. Entre los infartos el tipo uno es el más común de todos

Placa ateroesclerótica que se rompió, erosiono, se fisuro o accidente de placa y posterior a ello se
forma un trombo con vasoespasmo ocluyendo el vaso y generando la isquemia. Hay casos
excepcionales en los cuales no hay formación de placa ateroesclerótica que se rompe por ejemplo
en los pacientes que utilizan cocaína (mecanismo de acción de la cocaína: inhibe la recaptación de
noradrenalina, recuerden que las catecolaminas como la noradrenalina terminan su efecto en la
recaptación en la célula para su metabolismo, por tanto la cocaína inhibe estos receptores
permitiendo que haya noradrenalina todo el tiempo, generando el cuadro clínico del paciente
activo, acelerado, quita la borrachera, todo) lo que se produce es una infusión continua de
noradrenalina llegando al cerebro, además de afectar a todos los órganos entre los que se
encuentra el corazón generando una severa vasoconstricción , aumentando de manera exagerada
la frecuencia cardiaca, como resultado está la disfunción endotelial en las coronarias, produciendo
un estasis sanguíneo deteniendo la sangre formando un trombo sin haber ruptura de placa. Se
infartan los pacientes, les hacen cateterismo y no les encuentran ninguna placa sino un trombo así
que cogen una jeringa lo aspiran y solucionan el problema. Todo este efecto se debe a la acción de
las catecolaminas. El síndrome de corazón roto o takotsubo produce un infarto por exceso de
catecolaminas, para que quede claro las catecolaminas en exceso son malas.

Oscar Fabian Mendoza – Julián Danilo Giraldo

Verdadera fisiopatología.

Siempre que se erosiona una placa o hay un accidente de placa hay dos opciones, vía superior o
vía inferior.

En la vía inferior siempre que hay un trombo de fibrina no se derrite espontáneamente por tanto
dura más de 30 minutos obstruido el vaso generando la necrosis. Si se necrosa la célula se muere,
rompiéndose la membrana celular, saliendo el contenido del citoplasma: calcio, potasio,
troponinas (aparato contráctil) apareciendo troponinas en sangre que no deben haber. LAS
TROPONINAS HACEN EL DIAGNOSTICO DE NECROSIS O INJURIA. (La injuria puede ser por un
infarto o por otra causa). Es sumamente importante la clínica de los pacientes al correlacionarla
con las troponinas puesto que hoy en día se sobrediagnosticas infartos con troponinas elevadas
pero sin clínica por su alta sensibilidad. LAS TROPONINAS NO SIRVEN PARA HACER DIAGNOSTICO
INICIAL DE INFARTO, CONFIRMAN SOLAMENTE.

Oscar Fabian Mendoza – Julián Danilo Giraldo

Coraza de fibrina delgada con mucho colesterol, se rompen formando un trombo ocluyendo el
vaso, formando necrosis en cuña. Primera media hora necrosis es pequeña, a las 6 horas la
necrosis es extensa, así que tenemos 6 horas para evitar que se mueran más áreas del corazón.

Esta la arteria coronaria izquierda una rama por ejemplo la descendente anterior, ese es el
ventrículo izquierdo, la mayoría de los infartos son del ventrículo izquierdo. En amarillo se ve un
trombo ocluyendo la arteria. En la pared del ventrículo se ven tres zonas: una zona central de color
blanco, zona de color morado y una tercera zona de color azul. La zona de color blanco es la más
pequeña de todas y esta zona depende del 100% de la irrigación de la coronaria para vivir, así que
si se presenta oclusión de la arteria y dura más de 30 minutos se necrosa y no hay nada que hacer
y no se puede revivir. Si se le pone un electrodo en el electrocardiograma va marcar una onda de
necrosis y es una Q (q patológica) es la primera onda negativa antes de la R o la primera onda
negativa después de la P, normalmente en el electrocardiograma no deben haber ondas Q,
excepto en V5 y V6 que puede haber unas ondas Q pequeñitas, pero las que son mayores de un
cuadradito de ancho son patológicas o que sean muy profundas (mayor de 2/3 de la altura de la R
que le sigue. Para confirmar que una parte del corazón se necroso es porque aparece una onda Q.

Oscar Fabian Mendoza – Julián Danilo Giraldo

la segunda zona es en morado hacia abajo y hacia arriba es llamada de lesión, es mucho más
grande que la primera, esta zona depende en el 70% de la irrigación de esa coronaria y el 30%
restante de circulación colateral, por tanto cuando se obstruye la arteria la zona no se muere pues
alcanza a tener suplencia por circulación colateral, el 30% de suplencia le alcanza para que viva 6
horas, si no se destapa la arteria en 6 horas la zona morada se vuelve blanca siendo totalmente
necrótica. En el electrocardiograma se observa una elevación del segmento ST llamándose lesión
subepicardica. Lesión quiere decir que está en riesgo de morirse o necrosarse pero no se ha
muerto. La última zona en color azul hacia la periferia y depende solamente del 30% de la
circulación coronaria, si se tapa la arteria sufre muy poco pues el 70% restante es por otras
arterias coronarias y casi nunca se necrosa. Esta zona solo se necrosa si el paciente aumenta las
necesidades de oxigeno (paciente con infarto y hace ejercicio las zonas empiezan a sufrir más
rápidamente, “infarto caminado” el paciente sigue haciendo su actividad y la zona periférica se
muere). En el electrocardiograma saldrá inversión onda P u onda de isquemia subepicardica.

Tres ondas en electrocardiograma: necrosis, lesión e isquemia.

Ondas aparecen en cierto orden. La onda Q no aparece inicialmente.

A. Antes del infarto todo está bien no hay onda Q patológica, segmento ST bien, no hay onda
P invertida.

Oscar Fabian Mendoza – Julián Danilo Giraldo

 B. Después de 30 hora o 1 hora lo primero que se ve es la elevación del ST, la onda de lesión
epicardica, la onda de necrosis no se ve.

C. Un día después (24h) el segmento ST baja más o menos a la mitad y aparece la onda Q, no
se diagnostica infarto con la onda Q. se debe buscar la elevación del ST es porque hay un
nuevo infarto.
D. Primera semana el segmento ST se normaliza, después de 8 días no debe haber elevación
del ST. Paciente ECG (ELEVACION DEL ST sin onda Q, es reciente de <1dia)(elevación ST y
onda Q es infarto mayor de un día pero menor de una semana porque aún hay elevación
del ST) (si tiene onda Q pero no hay elevación del ST es un infarto mayor de 8 días, un
mes, un año, muchos años).
E. Meses después del infarto queda la cicatriz del infarto solo la onda Q no elevación del ST

Lo primero que aparece es la elevación del ST si no se viera la elevación no se diagnostican los

infartos no se hace el tratamiento rápido. Se debe abrir la arteria para evitar que más corazón se
muera y se tienen 6 horas para eso.

La trombólisis no es para que un paciente no se muera, es para que no se muera tanto musculo, si
no se trombolisa un paciente con más de 3 horas de infarto la zona de lesión e convierte en infarto
esa zona de corazón queda muerto y fibroso y el paciente queda en falla cardiaca. Paciente no se
muere por no trombolisar sino que queda en falla cardiaca.

Oscar Fabian Mendoza – Julián Danilo Giraldo

Aturdimiento cardiaco: Se tapa la arteria, baja la perfusión las tres zonas sufren la falta de
irrigación, pero además de eso más zonas del corazón quedan aturdidas por el infarto y estas
zonas quedan aturdidas por varios días a veces hasta 2 o 3 días en donde no quedan funcionando
bien sin tener necrosis o isquemia, es alteración transitoria de la perfusión. Si se reperfunde
cateterismo o trombolisar se reperfunde el are de lesión no se necrosa pero el corazón sigue
aturdido después de 3 días. La función de estas áreas del corazón se recuperan posteriormente.
Corazón en un paciente infartado el paciente esta malo, su función es baja, fracción de eyección
del 15%, en 3 días la fracción de eyección sube 35 o 40% por recuperación del miocardio aturdido.

Miocardio hibernante: se infarta el paciente el resto del corazón se beta bloquea para cuidarse y
no aumentar el consumo de oxígeno, hay menos contractilidad, produciendo caída de la fracción
de eyección. Entonces, se trata de una respuesta adaptativa del corazón para disminuir el
consumo y limitar la necrosis. Pero al mantener el corazón en reposo, baja la fracción de eyección.
Entonces tenemos que sumar tres causas de disminución en la fracción de eyección y de la
contractilidad:

 Necrosis
 Miocardio aturdido
 Miocardio hibernante

Oscar Fabian Mendoza – Julián Danilo Giraldo

Entre las tres, bajan severamente la fracción de eyección dependiendo del tamaño del infarto. Por
ejemplo, un paciente puede tener un ecocardiograma donde diga fracción de eyección del 15%
(usted piensa, shock cardiogénico o se va a morir), si se sostiene durante unos días con inotrópicos
y el resto del manejo, al tercer día se recupera y ya se pueden quitar los inotrópicos y ya al hacer
otro ecocardiograma la fracción de eyección subió al 45%. Eso es lo que básicamente se hace en la
UCI, mantener al paciente mientras su cuerpo solo se recupera de la lesión que tenía. No se les
olvide que el corazón esta mas mal de lo que parece, pero si lo sostenemos se recupera, y claro, si
se baja el tamaño de la necrosis mejor, si se tromboliza mucho mejor.

DIAGNOSTICO

 Faltó en el dolor torácico típico que es prolongado (>30min).

 Elevación del ST en el EKG, en dos o mas derivaciones que tengan continuidad anatómica.
Continuidad anatómica, son derivaciones que miran la misma cara del corazón Ej: DII, DIII,
aVF; también V1 y V2; también DI y aVL. Si es una sola derivación no vale, tienen que ser
dos o mas.
 El diagnostico se confirma con troponinas (biomarcadores cardiacos)
Corresponde con la fisiopatología de obstrucción permanente

Oscar Fabian Mendoza – Julián Danilo Giraldo

 Los que se ve en el electrocardiograma

Elevación del ST en 2 derivaciones o mas, que tengan continuidad anatómica. Otro criterio, donde
no se ve elevación del ST es el bloqueo de rama izquierda de reciente aparición, a veces es un
problema porque el bloqueo de rama izquierda oculta la elevación del ST; entonces, un paciente
que llega con dolor torácico mayor de 30 minutos y le tomamos un EKG y tiene un bloqueo de
rama izquierda, hay que considerar un infarto con elevación del ST, pero debe ser de reciente
aparición (nuevo), por eso debemos decirle a la familia que traiga un ekg antiguo del paciente para
comparar y si antes no tenia el bloqueo y ahora lo tiene, toca trombolizarlo; si traen un ekg donde
ya había bloqueo de rama izquierda antiguo, no se tromboliza.

Oscar Fabian Mendoza – Julián Danilo Giraldo

  Bloqueo de rama izquierda nuevo, trombolizar
 Si no tiene un EKG antiguo y el dolor es típico se tromboliza.
 IAM + bloqueo rama izquierda + Inestabilidad hemodinámica, se tromboliza.
Los criterios de Sgarbossa se usan para diagnosticar el bloqueo de rama izquierda cuando el
paciente tiene un infarto, son un poco mas sofisticados, se pueden usar, pero son de baja
sensibilidad.

No nos quedemos con el primer EKG, uno de los primeros cambios que se ven son la elevación de
la onda T, se vuelve muy picuda, pero se presenta a la media hora y casi nadie consulta a la media
hora, siempre consultan a las 1-2 horas. Si llega un paciente que consulta muy rápido (vive al lado
del hospital), es muy difícil de diferenciar porque aun no hay elevación del ST, igual se le pone
manejo para el síndrome coronario agudo y se toma un EKG a la media hora y luego a la otra
media hora. En el paciente con dolor torácico, si no se ve elevación en el primer EKG, debe
hacerse otro a la media hora y otro a la otra media hora, son EKG seriados; porque puede que
haya consultado muy rápido en el tiempo. A los pacientes de dolor coronario deben hospitalizarse
y no mandarse a la casa, si tienen factores de riesgo con mas razón.

Las troponinas se empiezan a elevar mas o menos a las 4 horas, por eso no sirven para hacer
diagnostico de IAM ni tomar conductas, sino para seguimiento.

Oscar Fabian Mendoza – Julián Danilo Giraldo

Estas localizaciones de infarto están cambiando, se ha revolucionado el diagnostico
electrocardiográfico del infarto, pero nosotros no podemos todavía digerir los cambios tan
tremendos que ha habido entonces vamos a mostrar la localización antigua de los infartos.

Lo que se buscan son parejas de derivaciones (continuidad anatómica), si en ambas esta elevado el
ST.

 Los infartos septales son raros

 El anterior es común (segundo mas común)
 Antero-septal es el infarto mas común
 Anterior extenso es el mas grande, se lleva todo el ventrículo izquierdo (taponamiento del
tronco coronario izquierdo). No se ve la elevación del ST en las derivaciones de la pared
inferior porque esta es irrigada por la coronaria derecha (en el 85% de las personas, el 15%
restante por la circunfleja). Produce shock cardiogénico por lo grande.

Oscar Fabian Mendoza – Julián Danilo Giraldo

SEPTAL

ELEVACION EN V1 Y V2

Aquí se ve hasta en V3 parece casi un anterior. Estas derivaciones precordiales si funcionan como
continuas.

Oscar Fabian Mendoza – Julián Danilo Giraldo

ANTERIOR

En estos anteriores se puede solapar con las otras derivaciones.

Oscar Fabian Mendoza – Julián Danilo Giraldo

ANTERO-SEPTAL Es el mas comun de todos

Oscar Fabian Mendoza – Julián Danilo Giraldo

Estan establecidos los criterios sobre cuanto se debe elevar el ST para que sea significativo;
generalmente en todas las derivaciones >1 mm, excepto en V2 y V3. Si es hombre menor de 40
años en V2 y V3 puede ser hasta 2,5 mm (esta permitido hasta 2,5mm), en el resto si 1 mm
normal; para las mujeres 2mm en V2 y V3. En mayores de 40 años si 1 mm en todas las
derivaciones.

LATERAL ALTO

Se puede decir que este infarto lleva mas de 1 dia y menos de 1 semana, porque ya apareció la
onda Q patológica (>1 dia) y porque aun se ve la elevacion del ST (<1 sem). Hay una excepcion
para esto, cuando el paciente se tromboliza, la onda Q aparece inmediatamente el paciente es
trombolizado, por la reperfusion de la zona necrosada se hace visible la onda Q.

El IAM lateral alto, tiene una imagen en espejo de la pared inferior, si yo veo elevacion del ST en DI
y aVL, se ve infradesnivel en DII, DIII y aVF. Y visceversa, osea que lo que pasa en un lado, se ve al
reves en el otro. Por lo que si hay un infarto en la pared inferior con elevacion del ST ¡, se va a ver
infradesnivel en DI y aVL.

Oscar Fabian Mendoza – Julián Danilo Giraldo

LATERAL BAJO

Muy extraño, se necrosa solo la punta del corazón.

Oscar Fabian Mendoza – Julián Danilo Giraldo

INFERIOR

Es el segundo mas comun, se ve el supradesnivel en DII, DIII y aVF y la imagen en espejo de DI y

aVL (infradesnivel)

Oscar Fabian Mendoza – Julián Danilo Giraldo

La imagen en espejo, nos sirve como criterio porque a veces hay pacientes que tienen sindrome de
repolarizacion precoz (dx diferencial se elevacion del ST) y la pericarditis (tambien tiene elevacion
del ST pero sin imagen en espejo).

Este es el infarto anterior, pequeño

Oscar Fabian Mendoza – Julián Danilo Giraldo

ANTERIOR – EXTENSO

Oscar Fabian Mendoza – Julián Danilo Giraldo

Este se ve practicamente en todas las derivaciones, v1, v2, v3, v4, v5, v6, DI y aVL. Solo se salvan
DII, DIII y aVF en los que se ve imagen en espejo y se salvan porque este sector de la cara inferior
es irrigado por la coronaria derecha.

Esta es la anatomia del reporte de un cateterismo, se ven las coronarias izquierda y derecha, del
tronco coronario izquierdo nacen la Art, descendente anterior y la circunfleja. La coronaria
derecha no tiene casi ramas principales. La descendente anterior se reconoce por la primera y
segunda diagonal, a veces hay una tercera que estan por arriba; por abajo estan la primera,
segunda, tercer y cuarta septal.

La circunfleja se reconoce porque rapidamente da una rama que es la obtusa marginal

Oscar Fabian Mendoza – Julián Danilo Giraldo

El ramus intermedius a veces es una rama accesoria que sale del tronco de la coronaria izquierda
pero no siempre esta presente.

Oscar Fabian Mendoza – Julián Danilo Giraldo