Profe:Dr. Cristin Carrasco L.

Unidad Anatoma Patolgica HBV Viernes 15 de Octubre Transcriptores: Pame y Toms C

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO Y REPARACION MIOCARDICA Por qu una clase de IAM: En primer lugar porque la primera causa de muerte en Chile es la causa cardiovascular y en segundo lugar muchos de uds se van a ir de General de Zona y deben saber cuando un paciente fallece de infarto; adems que es una frecuente consulta mdico-legal, ya que son pacientes que van por la calle y se mueren. Por lo tanto deben manejar que rasgos les permiten identificar con certeza que una persona muri por un IAM. Entonces nos vamos a enfocar en el IAM y por otro lado en cmo el corazn cicatriza cuando hay un infarto cardaco. Qu es el infarto de miocardio? Es la necrosis del msculo cardaco por causa isqumica. Existen 5 formas de manifestacin de la cardiopata isqumica (que son ms bien clnicas): Angina estable Angina Inestable IAM transmural IAM subendocrdico Muerte sbita cardaca

Nos vamos a enfocar principalmente en el IAM transmural, IAM subendocardico y muerte sbita cardiaca. Vecino (refirindose a Qk) cmo se irriga el corazn: Por las coronarias

Qu territorio irriga la coronaria izquierda todo lo que es superior hasta la punta y los 2/3 anteriores del tabique. Territorio de irrigacin de la coronaria derecha todo lo que es pared inferior y los 2/3 posteriores (o inferiores) del tabique. La gran mayora de los infartos agudos al miocardio son de la coronaria izquierda.

Localizacin del IAM: Pared Ventricular - Anterior izquierdo - Lateral - Inferior - Septum Interventricular - Anteroseptal - Inferoseptal - Anterolateral - Inferolateral % 7 7 10 3 48 14 2 9

Si uds empiezan a ver, el 48% de los infartos son antero-septales, casi la mitad, y esto es territorio de coronaria derecha. Pero qu mas es? Es antero-septal, por ende ocurre en los primeros cm de la coronaria, ni siquiera cuando se ha dividido en descendente anterior y circunfleja, sino que antes de eso. Por lo tanto es un infarto muy extenso. Obviamente la gran mayora de estos infartos son mortales. Los de pared inferior son slo el 10%. Prcticamente todo el resto son de coronaria izquierda. Los de coronaria derecha son un cacho, porque es complicado pesquisarlo, as que mejor que sean menos.

Remodelacin cardaca post-infarto Se refiere al proceso cicatricial que sufre el miocardio desde el momento de la necrosis hasta su reemplazo por tejido fibroso. Sigue un patrn estandarizado(es decir, uno sabe que a las tantas horas sucede tal cosa, o a tal da ocurre esta otra) es muy estandarizado y cada etapa est sujeta a distintas complicaciones. Pero sigue el mismo patrn de cicatrizacin que cualquier cicatriz, exactamente el mismo: 1. Periodo de necrosis 2. Absorcin de tejido 3. Tejido granulatorio 4. Se reemplaza por tejido fibroso

Esto es una cardiomegalia que esta con un trombo. (no se ve muy bien, vamos a ver la siguiente). Esta es la coronaria izquierda. Aqu hay una placa ateromatosa, que tuvo un accidente de placa. Se ulcero, se tromboso y despus sangro. Bueno eso uds ya lo conocen supongo. Cul es la historia de sta paciente? Iba caminando y se muri. Alcanz a llegar a medio morir saltantando. Con esto (refirindose a ltima fotito) uds pueden

asegurar que existe un infarto y que no van a encontrar nada ms, porque el paciente muere altiro y por ende no habr respuesta del corazn. Por qu se produce la muerte sbita cardiaca? Se produce bsicamente por dos motivos: 1. Fallo de bomba: el infarto ocurre muy cercano al nacimiento de la coronaria izquierda, por lo tanto se infarta gran parte de la masa cardiaca y puede generar una insuficiencia cardiaca aguda. 2. Alteraciones elctricas: arritmias malignas como fibrilacin auricular, torsin de puntas. Esta cuesta mucho ms pesquizarla. Ahora con esto, uds pueden asegurar con certeza que la causa de muerte fue un infarto agudo al miocardio y no van a encontrar nada ms, por ende no van a tener tiempo que haya respuesta del corazn, uds no van a encontrar los signos de infarto en el miocardio, lo nico que van a encontrar va ser la placa de ateroma que esta accidentada, esto es suficiente para ponerlo en el certificado de defuncin infarto agudo de miocardio. Cuando el paciente lleva algunas horas despus del infarto pasa esto; se producen hemorragias en el miocardio, porque una vez que se produce un trombo se activa de inmediato la fibrinlisis, por lo tanto este territorio que estuvo anoxico durante un tiempo genera clulas endoteliales necrticas, por lo tanto cuando el trombo se desase viene una reperfusin que se encuentra con un territorio vascular daado y por lo tanto se producen hemorragias.

Miocardio conservado

infarto

Este es otro miocardio que esta infartado, de aqu para all (regin ms oscurita) esta infartado, y la otra mitad tiene un miocardio relativamente conservado.

Ven el infarto? Es aqu

Este es un corte longuitudinal de corazn donde podemos observar:

4 5 3

1. 2. 3. 4. 5. 1

Ventrculo izquierdo Ventrculo derecho Septum interventricular Vlvula artica Valvula auriculo-ventricular derecha

Generalmente el corazn con infarto agudo de miocargio lo pueden encontrar de dos maneras: 1. Hipertrfico: lo vamos a encontrar de sta manera la gran mayora de las veces, porque generalmente estn asociados a HTA o alguna otra cuestin como estenosis de la aorta. 2. Atrofico: esto se da cuando el paciente tiene ateromas en las coronarias que son subobstructivos, en donde el corazn est en una hipoxia crnica y por lo tanto se van a ir atrofiando las fibras cardiacas, pero adems se van a encontrar otras cosas; como est anoxica se va a estimular la proliferacin de vasos sanguneos por lo tanto va existir mucha circulacin colateral. Qu se ve en la histologa? La sangre, este es un infarto de 4 a 12 horas de evolucin. Cundo aparecen los primeros signos histolgicos de un IAM? Recin a las 12 horas post-infarto, antes que eso no se ve absolutamente nada (o sea, un corazn de histologa normal). Despus de eso, a las 4 horas se ven los signos de hemorragia, los signos de infarto, las fibras cardiacas estn necrosadas por necrosis de coagulacin por eso se ven ms rosadas. ( a mi no me interesa que se aprendan el orden, salvo que uno de ac sea lo suficientemente loco o tonto para dedicarse a la anatoma patolgica o lo suficientemente inteligente)
Es la especialidad ms completa de hecho, tienen que saber anatoma, epidemiologa, histologa, clnica, algo de ciruga, biologa molecular es la ms completa promocionando la especialidad por si alguno se interesa.

Ya entonces esto es lo que se ve, entonces al da de evolucin todava siguen las hemorragias, se ve la necrosis pero empiezan a aparecer estas celulitas, que despus empiezan a aumentar y llegan a esto, que son clulas de tipo inflamatorio bsicamente PMN neutrfilos, y hay macrfagos tambin que vienen a fagocitar todo lo que se necros.

Esto es un infarto de una semana y ac es donde viene el gran problema Los pacientes con IAM tienen 2 peak de mortalidad 1 Cuando recin se produce el IAM, donde se tromboz la coronaria al inicio, se produce una falla de bomba o una arritmia cardiaca. Si el paciente pasa eso baja mucho la mortalidad hasta el 7mo da. 2 Entre el 7-10 da, porque en este periodo es donde est el tejido granulatorio, cuya caracterstica es ser laxo, es un tejido con mucho edema. Por lo tanto lo que pasa es que se reblandece mucho el corazn, y se corre el riesgo de que se rompa. Se rompe el miocardio y estos pacientes hacen por ejemplo, si se rompe la pared libre, sale sangre al pericardio y se produce un hemopericardio y un taponamiento cardiaco. Si se produce un infarto en la zona del tabique interventricular y se perfora, se va a producir una comunicacin interventricular, con un shunt de izquierda a derecha, y el paciente va a caer en falla aguda. Si se infarta uno de los msculos papilares, se rompe y el paciente va a sufrir de insuficiencia mitral aguda, y adems tendr edema pulmonar, eso se produce como les digo entre el 7mo y el 10mo da, y el motivo es este tejido. A los 10 das todava contina el tejido granulatorio y de aqu en adelante se empieza a depositar tejido fibroso para producir la cicatrizacin.

Aqu ya se est depositando el tejido fibroso, si se dan cuenta aqu hay todava musculo miocrdico, pero hacia aca todo eso ya se perdi y esta siendo reemplazado por tejido de tipo fibroso.

A las 3 semanas, lo que se ve en azul es colgeno, con la tincin de Van Gieson. Y ustedes ven como esta reemplazado gran parte del miocardio por colgeno.

Este es un corazn cortado transversal, ventrculo izq, ventrculo derecho, y en blanco es fibrosis. En este caso la fibrosis est en esta zona (subendocardio), cuando la fibrosis es transmural se ve en todo el espesor del miocardio, pero en este caso solo se ve bajo el endocardio por qu? Ustedes ya vieron el infarto Q y el no Q, el Q es el transmural y el no Q es el subendocardico, y se produce porque las coronarias irrigan ms la periferia y tambin hay circulacin dentro del corazn hacia el endocardio, entonces ah hay una zona de penumbra. Y esto se asocia a corazones hipertrficos, porque aqu no hay afeccin dela coronaria, la coronaria esta con su lumen abierto, lo que hay es una disminucin del calibre y del volumen, muchas veces son estenosis suboclusivas en un corazn hipertrofiado y que por ende la irrigacin del corazn va desde pericardio hacia adentro en forma radial, por lo que evidentemente lo que esta mejor irrigado es lo que est afuera y lo de adentro casi nada. Entonces imagnense por ejemplo que este paciente que esta esta circulacin limtrofe, hace una hemorragia aguda intestina. Se pierde sangre y por ende aumenta la frecuencia cardiaca para compensar y si esto pasa las fibras de la periferia tendrn ms oxigeno pero adentro no les llega nada, entonces se mueren. Y as estn asociado a este tipo de cosas. A su vez estn asociados a estenosis de la aorta, ya que esta va a producir hipertrofia y adems como las coronarias nacen sobre la aorta, la irrigacin va a estar disminuida. Ahora el proceso de cicatrizacin de esta cuestin (xD), es exactamente similar al de transmural, la nica diferencia es la fisipatologa y despus la morfologa, la macroscopa de cmo se ve esta cuestin que es subendocardica. Y si ustedes se dan cuenta lo que paso en esta zona, es que el corazn est atrfico, ya que este es un corazn hipertrfico que debiese estar todo igual, pero aqu est atrfico.

Atrfico

Este es uno transmural, ven la diferencia?, esto fue claramente una coronaria que se tap, fue un accidente grande.

Ahora, las complicaciones del infarto del punto de vista patolgico son agudas (hasta las dos semanas) y a largo plazo:

AGUDAS Arritmias Muerte sbita Denervacin miocardio no IAM Shock cardiognico Pericarditis Ruptura Pared libre Septum Msculo papilar Insuficiencia mitral Msculo papilar Ruptura Infarto Impulso disincrnico Falla cardiaca congestiva Aneurisma Trombosis Mural Tromboembolismo

LARGO PLAZO Arritmias Muerte sbita Insuficiencia mitral Msculo papilar Disfuncin/atrofia Separacin espacial por aneurisma Dilatacin anular Falla cardiaca congestiva Aneurisma Trombosis Mural Tromboembolismo

Esto que es? Hemopericardio, yo e encontrado hasta 2 L de sangre dentro del pericardio 1313. Recuerdan la reunin clnica?, donde el Dr. Bertoglio hablaba de un tumor cardiaco, en esa ocasin el paciente muri de un taponamiento cardiaco, el tumor sangro paso esto, el paciente tenia 2, y tantos Litros de sangre en el pericardio.

Aqu hubo una ruptura de la pared, son hoyos que se producen y sale sangre hacia el pericardio.

Y esto?, aneurisma cardiaco. Se producen porque el corazn se infarta en esta zona y cuando viene el periodo del tejido granulatorio queda ms reblandecido, pero en este caso no se rompe sino que por la presin dentro del corazn de empieza a dilatar y luego cicatriza en forma de estos sacos que se denominan aneurisma. Y el problema de los aneurismas es que ... recuerden que en esta zona hay estasis sanguneo, y si hay estasis sanguneo va a producir trombo, y si hacen trombo hay riesgo de que embolice y el paciente haga infarto cerebral, o de cualquier parte, pero lo ms comn es el cerebral. Ese es el gran problema de los aneurismas porque me esta etapa ya no se rompen porque es tejido fibroso, tejido cicatricial.

Esta es una ruptura del tabique, se necrosa el tabique. Por lo que la coronaria afectada es la izquierda, la descendente anterior.

Esta es una ruptura de musculo papilar, lo que desencadena en una insuficiencia mitral aguda.

Y este es Memphis, donde yo estuve

Bueno que es lo que yo preguntara, que es lo que tienen que saber: Paciente muerte sbita, cundo pondran el certificado de defuncin?, cuando se pilla el trombo. Eso me interesa que sepan. Los das, las horas me da lo mismo. Las complicaciones, saber porque se producen. La explicacin histopatolgica del porque se producen las complicaciones entre el 7-10 da. Y las complicaciones a largo plazo. Sabiendo eso estn al otro lado. Si Mario Calvo no se mete en la prueba, porque de repente dice que mis preguntas son muy fciles.

FIN!