Trauma

Raquimedular
 Definición.
TRM incluye todas las lesiones traumáticas que afectan las diferentes estructuras de la columna vertebral
a cualquiera de sus niveles: estructuras óseas, ligamentosas, cartilaginosas, musculares, vasculares,
meníngeas, radiculares y de la médula espinal.

Se asocia a.

Frecuentemente a Altas tasas de mortalidad y una Déficits de las funciones motoras y/ o

politraumatismo y traumatismo morbilidad significativa. sensoriales por la afectación
encefalocraneano. completa o parcial de la médula
espinal.
 Epidemiología.
Más del 70% de las lesiones
raquimedulares se acompañan de
politraumatismo y la carga
socioeconómica que implica una
lesión medular es substancial.

del 100% , 5.8 de los servicios de

urgencias registran TRM.

9,7 millones de dólares año para

lesiones incompletas y 3,03
millones en completas.
 Epidemiología.
Edades entre los 25-35 años.

Accidentes de tránsito, heridas

por armas de fuego, caídas
deportivas.

se presenta más en hombres que en

mujeres.

Deterioro neurológico tardío en horas

o días posterior a la lesión: 1,8-10%
de los casos.
 Epidemiología.
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO.

Lesiones altas- entre más alto sea el nivel mayor probabilidad de muerte.

Edad avanzada

Trauma por mecanismo de alto impacto.

Trauma multisistémico.

250.000 y 500.000
frecuentes: personas cada año
tetraplejias/paraplejias
 Tipos de lesiones.
Primarias: el evento ocurrido en sí / trauma Secundarias: cambios fisiopatológicos.
inicial.

Mecanismos: hiperextensión, hiperflexión, Mecanismos de la lesión:

compresión, rotación, flexión lateral y
estiramiento. Directos: menos frecuentes/por
aplicación de energía donde ocurre la
lesión.

Indirectos: más frecuentes/ por

aplicación de energía sobre el
cuerpo.
 Anatomía
Columna vertebral: Constituida por piezas óseas superpuestas, las vértebras

4 curvaturas normales de
la columna
- Lordosis cervical
- Cifosis torácica
- lordosis lumbar
- Cifosis sacra
 Anatomía
Vértebras Ligamentos de la Columna
 Anatomía
Médula Espinal:
Porción más caudal del
sistema nervioso central
 Mecanismos de Lesión
Mecanismo de lesión más comunes:

1. Accidentes de vehículos motorizados

2. Caídas (en particular durante un lapso de intoxicación alcohólica)
3. Heridas por proyectiles o instrumentos punzocortantes
4. Accidentes de buceo o en motocicleta
5. Lesiones de aplastamiento en la industria Variables que pueden influir en la
6. Daños natales lesión:

➔ Magnitud de la fuerza
➔ Velocidad
➔ Vector de fuerza (dirección)
➔ Estructura de los huesos y
ligamentos a nivel de la lesión
 Mecanismos de Lesión

Lesión en latigazo
Lesión por compresión:
Fractura conminuta del cuerpo con fragmentos
retropulsados hacia el canal. Los ligamentos
posteriores permanecen intactos.
Flexión-separación:
produce una rotura transversa del
cuerpo y arco vertebral a través de los
pedículos, con las estructuras
ligamentosas intactas. Preserva el
sistema ligamentario.
Fisiopatología.
 Fisiopatología.

Los fragmentos de hueso desplazados y/o la

Falla biomecánica de las
inestabilidad resultante, provocan a su vez
estructuras que estabilizan la
fuerzas que pueden generar una disrupción
columna (hueso y ligamentos)
inmediata del tejido neural o vascular.
 Fisiopatología.

● Fenómenos locales de isquemia ● La lesión vascular local provoca hemorragia e isquemia

● Inflamación ● La lesión vascular local provoca hemorragia
● Hiper-excitabilidad neuronal ● La pérdida de la barrera hemato-espinal permite el
● Generación de radicales libres paso de citoquinas, péptidos vasoactivos y células
inflamatorias (EDEMA Y ESTADO PRO-INFLAMATORIO)

Muerte neuronal
Fisiopatología.
La persistencia de compresión sobre la médula
agrava la isquemia, el edema y la progresión
hemorrágica en la zona de contusión

Desplazamiento del LCR y el colapso del espacio

subaracnoideo en múltiples niveles vertebrales
 Fisiopatología.
Inestabilidad: 3 columnas de Denis

Inestabilidad:
>1
 Fisiopatología.
Shock Espinal
Este fenómeno se define como la pérdida completa de la función motora y sensitiva por debajo del
nivel de la lesión, acompañada de la pérdida de los reflejos tendíneos profundos y esfinterianos.

Reflejos esfinterianos. Lesión medular completa

Presente: Ausente: Persistencia de la pérdida de

Shock Espinal Shock ha terminado función motora
 Fisiopatología.
Shock Espinal: 4 Etapas
1 2 3 4
Primeras 24 hrs después del Primer y tercer día Primer mes y el
Hasta un mes
trauma posterior a la lesión año

Recuperación inicial de los

Destacándose la
reflejos cutáneos, producto Presencia de
Se caracteriza por la ausencia espasticidad e
de la sensibilización por hiperreflexia junto
de los reflejos tendinosos hiperreflexia de
denervación junto con la a la reaparición de
profundos y cutáneos , como los reflejos
regulación positiva de los los reflejos
resultado de la pérdida de tendíneos
receptores de tendíneos
excitabilidad supraespinal. profundos y
N-metil-D-aspartato profundos
cutáneo
(NMDA).
 Manifestaciones clínicas
● Bradicardia e hipotensión
● Arreflexia
Shock
● Pérdida de la sensibilidad
neurogénico
● Parálisis flácida bajo el nivel de la lesión
● Incontinencia de esfínteres anal y vesical
● Íleo paralítico con distensión gástrica
● Lesiones por arriba de C4: parálisis diafragma
● En lesiones por encima de T6, la interrupción del
sistema nervioso autónomo produce alteraciones
de la termorregulación
Síndromes medulares asociados
Síndrome medular central
● Disociación termoalgésica
● Déficit motor es más severo en las
extremidades superiores que en las
inferiores
● Déficit sensitivo variables
● Grado variable de disfunción intestinal
y vesical

Lesión por hiperextensión, afecta sustancia

gris central y tractos espinotalámicos que se
cruzan en el centro medular
Síndromes medulares asociados
Síndrome medular anterior
● Pérdida función motora por debajo de
la lesión→lesión por encima de c7
causa paraplejía y cuadriplejía.
● Pérdida, de la sensibilidad al dolor y la
temperatura
● Propiocepción se encuentra
preservada

Lesión directa de la parte anterior de la médula

por flexión o retropulsión discal u ósea
Síndromes medulares asociados

Síndrome de brown sequard

● Pérdida de la función motora
propiocepción ipsilateral al
daño espinal
● Déficit sensitivo para el dolor
y temperatura contralateral al
daño

Lesión por trauma penetrante

Tractos corticoespinales, columnas dorsales y

tractos espinotalámicos
Síndromes medulares asociados

Síndrome medular posterior

● Pérdida de la propiocepción
● Dolor y parestesias en
cuellos, extremidades
superiores y torso.

Hay daño de los cordones

posteriores (fascículo grácil y
cuneiforme)
Síndromes medulares asociados

Síndrome de cono medular Síndrome de cauda

● Simetría
● Mayor afectación de
equina
esfínteres:vejiga ● Asimetría
neurogénica, intestino ● Dolor radicular
arreflectico. ● Mayor afectación de
● Mayor afectación de segunda
primera motoneurona motoneurona
 Diagnóstico
Anamnesis
- Mecanismo de la lesión.
- Tiempo transcurrido
- Síntomas presentes
Examen neurológico
Escala de puntaje de Glasgow
Examen Neurológico básico
- Evaluación motora y sensitiva detallada
- Signos clínicos de daño medular
★ Parálisis o paresia de extremidades.
★ Alteraciones de la sensibilidad en el
tronco o las extremidades.
★ Dificultades en el lenguaje.
★ Respiración diafragmática.
★ Hipotensión con bradicardia paradójica.
★ Dolor o deformidad de la columna
vertebral.
★ Ausencia de dolor ante lesiones
previsiblemente dolorosas.
★ Posición en flexión de codos.
★ Parestesias.
★ Priapismo.
★ Incontinencia urinaria y rectal
 Diagnóstico
EN por el especialista
- Nivel sensitivo y motor

Estándares Internacionales para la Clasificación

Neurológica de la Lesión Medular Espinal de la
American Spinal Injury Association (ASIA)

Completa

Incompleta
sensitiva

Completa motora

Incompleta
motora

No hay lesión
 Diagnóstico
Imagenología

Radiografía
¿Qué pacientes necesitan
rápidamente una imagen? Tomografía

- Dolor en el cuello
Resonancia Magnética
- Sensibilidad en la columna vertebral
- Signos o síntomas de déficit neurológico
- No pueden ser evaluados clínicamente por
estar inconscientes, no cooperadores,
incoherentes.
Criterios de NEXUS
Criterios de CCSR
 Diagnóstico
Imagenología

NEXUS (acrónimo de National Emergency CCSR (acrónimo de Canadian C-Spine

X-Radiography Utilization Study) Rule)

★ Edad > 65 años

★ Mecanismo peligroso de trauma o
parestesia en extremidades
★ Presencia de factores de bajo riesgo
- Evaluación segura del rango de
movimiento.

Bajo riesgo de fractura, subluxación o dislocación Presencia de un factor de alto riesgo que exige una
cervical, radiografía
 Diagnóstico
Imagenología

Radiografía
• En tres planos: anteroposterior,
odontoidea y lateral.
• Tomar en cuenta la anatomía
normal
• AP y Lateral (incluyendo C7-TI)
•. Transoral: Fractura o luxación del
C1-C2
•Dinámicas: valorar estabilidad
mecánica
 Diagnóstico
Imagenología ¿Por qué es útil?
- Rasgo de las fracturas
- Retroceso de la pared vertebral posterior
Tomografía - Fragmentos libres en el canal vertebral

• Áreas que no pueden ser vistas o

son sospechosas.
• Dolor cervical a pesar de
radiografías normales
• Alta sospecha de lesión ósea
• Paciente inconsciente
•.Déficit neurológico
 Diagnóstico
Imagenología ¿Por qué es útil?
Visualización directa de la médula sin el uso de
medios de contraste.
Resonancia Magnética

• Pacientes previamente estables, que

manifiestan una progresión del déficit
neurológico
• Nivel neurológico del daño sobre el
nivel aparente de la lesión de la
columna.
• Ante sospecha de cuadro de
SCIWORA
 Manejo prehospitalario
El manejo de TRM asoaciado o no a politraumatismo debe iniciarse en la escena del accidente.
Con base a los principios del ATLS.

Dados los dispositivos

Inmovilización
La tendencia actual es una
inmovilización selectiva, haciendo
una identificación del grupo de
pacientes en los que tendrá un real
beneficio.
usados, pueden asociarse a
complicaciones, como:
❏ Aumento de la presión
intracraneana.
❏ Limitación para el
aislamiento de la vía
aérea.
❏ Restricción de la
función respiratoria.
❏ Úlceras por presión
❏ Aumento del tiempo
de traslado.
 Los criterios actualmente más utilizados en
la emergencia extrahospitalaria son los
propuestos por NEXUS y CCR.
Actualmente no se sabe cual es más
apropiado.
En un paciente politraumatizado debe
suponerse una lesión cervical hasta que se
demuestre lo contrario.*
Algunos de los criterios de bajo riesgo de
necesidad de inmovilización son:
❏ Ausencia de dolor en la línea media.
❏ Ausencia de déficit neurológicos
focal.
❏ Estado de alerta normal.
❏ Ausencia de signos de intoxicación.
❏ Ausencia de dolor y capacidad de
rotar la cabeza 45 grados.

En términos generales, la inmovilización NO está indicada en trauma penetrante, sin signos

neurológicos. Y el compromiso de conciencia SIEMPRE serán un criterio de inmovilización.**
 Inmovilización cervical
● Collar cervical:
- Ventana libre en parte anterior,
permite vía qx de emergencia
(cricotiroidostomía, traqueostomía).
Inmovilización
completa
Sospecha de lesión vertebral:
inmovilización completa.
● Se hace mediante tabla espinal, con
correas y fijación de la cabeza +
collar cervical
 Inmovilización óptima: Recomendaciones
❏ Incluir collar cervical, la ❏ Vía aérea: Maniobra de alineamiento cervical
inmovilización de la cabeza y con fijación manual, en los pacientes que
una tabla espinal. requieran ser intubados.
❏ Los pacientes deben ser
transferidos de la tabla, para ❏ El tiempo de traslado al centro hospitalario
minimizar tiempo de contacto definitivo debe hacerse <24 hrs de ocurrida la
con ella. lesión.

❏ Uso de tablas acolchadas o

dispositivos aspirados para
reducir la presión a nivel
occipital y sacro.
Es poco probable que el diagnóstico de El prehospitalario debe hacerse el manejo de la
Shock neurogénico se realice con hipotensión e hipoxia, para prevenir daños
certeza en la fase prehospitalaria. secundarios neurológicos y la muerte.**
- Si está presente, el objetivo del
tratamiento es una PAS de 90 -
100 mmHg, FC de 60 - 100 LPM,
flujo urinario >30 ml/h.

Para lograr este objetivo, es necesaria

la administración de atropina (0,5 a 1
mg).
En pacientes con bradicardia, repetir
dosis.
 Reanimación
El TRM se asocia frecuentemente a otras lesiones graves, además del daño neurológico. Es por
eso que debe priorizarse la reanimación:

La IET es necesario antes de confirmar la

● Permeabilidad de la vía aérea. lesión y su localización. Por lo que si un
● Ventilación. paciente requiere intubación tras un trauma,
● Reposición de volumen. debe ser manejado como si tuviese una
lesión cervical.

Vía aérea:
TODOS los pacientes deben recibir
suplemento de oxígeno:
Ventilación inadecuada:
- Manejada con intubación
endotraqueal y ventilación mecánica.
Si la intubación se posterga, se deja Importante, para considerar mantener la
monitorización y la necesidad de intubación postoperatoria en pacientes con
intubación: intervenciones Qx precoces.
❏ Capacidad vital: <15 ml/kg.
❏ Fuerza inspiratoria máxima: < -20
cmH2O.
❏ Relación PaO2/FiO2 es <250
❏ Presencia de atelectasias o
infiltraciones parenquimatosas.

La insuficiencia respiratoria se presenta

después de las 24 hrs (4to día), por
fatiga diafragmática

Los pacientes con TRM deben estar en

posición supina**
 Presión arterial y circulación
Es importante mantener una presión medular y una oxigenación adecuada para evitar
aumentar el daño neurológico.
Bloqueo simpático cardiaco en lesiones T5.
Importante el uso de:
En una hipotensión - Cronotrópicos e inotrópicos (atropina,
persistente no siempre adrenalina, noradrenalina)
debemos atribuirse a un - Inhibidores de la fosfodiesterasa (aminofilina,
shock medular. teofilina)
Otras posibilidades: - Estimulantes B2 (salbutamol).
❏ Hemorragia.
❏ Neumotórax.
❏ Contusión miocárdica.
❏ Sepsis.
❏ Insuficiencia
suprarrenal.
Se desconoce la PAM óptima para Tiene poco o ningún efecto en el resultado
mantener perfusión medular. final.
Se recomienda normas de ATLS:
- Agresiva administración de
cristaloides: 250 - 500 ml en
bolo de Lactato de Ringer.
- Si es necesario la adm de
glóbulos rojos.
- Coloides, necesaria cuando
comienza a desarrollarse edema
tisular posterior a una agresiva
resucitación con cristaloides.
PRECAUCIÓN.
 Temperatura
Una hipotermia severa secundaria a la sección medular y la administración de soluciones
frías, pueden interferir con la reanimación, en la fase inicial.

● Mantas térmicas, dispositivos de calor externo y

Se produce en: calentar líquidos cristaloides en 39°.
- Pacientes con
lesiones cervicales
y torácicas.
Produce poiquilotermia e
inestabilidad térmica.

Alcanzar el equilibrio térmico es crucial en el tratamiento**

 Neuroprotección
Evitar la hipotensión y mantener una presión arterial media entre los 85 - 90 mmHg, los
primeros 7 días posteriores al trauma.

Uso de hipotermia moderada (33 °C) y

Controversial: Metilprednisolona
oxigenación hiperbárica.
Potente corticosteroide sintético
con gran capacidad
antiinflamatoria, que mejora la
supervivencia. Efectos adversos:
- ISO e infección urinaria.
- Sepsis.
- Tromboembolismo pulmonar.
- Neumonía.
- Hemorragia digestiva.
- Muerte
Uso es decisión del centro
hospitalario y del médico tratante.**
 Cirugía
Después de la estabilización del paciente se debe hacer una evaluación de las lesiones para
determinar si es necesaria una resolución quirúrgica.

Estabilización Descompresión

CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS

Trata las lesiones que producen sangrado importante y una respuesta inflamatoria

Reducción y fijación temprana de la lesión de columna

 Cirugía
CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS

Consistente en una reducción y fijación posterior de la fractura, debiera

realizarse dentro de las primeras 24 hrs
1. Disminuye la incidencia de
complicaciones pulmonares y el daño
neurológico.
2. Reduce la permanencia en las UCI.
3. Disminuye la morbilidad.
4. Mejora la sobrevida y la recuperación
neurológica.
 Cirugía
CIRUGÍA DE ESTABILIZACIÓN Y DESCOMPRESIÓN

Para aliviar la presión mecánica sobre la médula y reducir la lesión hipóxico

isquémica

1. Mejora la función pulmonar.

2. Permite la movilización y rehabilitación
temprana
3. Disminuye el riesgo de Tromboembolismo
Pulmonar (TEP) y las úlceras por presión (UPP)
4. Reduce los días UCI y la estadía hospitalaria total
5. Disminuye las complicaciones y la mortalidad.
 Cirugía
¿URGENCIA QUIRÚRGICA?
Cuando la lesión medular es incompleta o se produce un agravamiento progresivo en las
primeras horas

El objetivo de la anestesia debe ser el

Cirugía de estabilización de
mantenimiento de la presión de perfusión
columna es de larga duración
medular dentro de los límites más estables

Los mayores problemas para el anestesista son el manejo de la vía aérea en las lesiones
cervicales y las repentinas variaciones de volumen por pérdidas de sangre e hipotermia.
 CUIDADOS POSOPERATORIOS
Deben estar dirigidos especialmente al manejo de la analgesia, la prevención de la enfermedad
tromboembólica y la desconexión de la ventilación mecánica.

Deben ser manejados en una Unidad de Cuidados Intensivos,

Las complicaciones pulmonares son la primera causa de morbilidad y mortalidad

La cirugía de la columna cervical se asocia con la menor cantidad de dolor postoperatorio

La columna torácica y la columna lumbar se asocian con dolor postoperatorio más

significativo.

El riesgo de enfermedad tromboembólica es muy alto, por lo que, se recomienda profilaxis

activa durante tres meses.

Predispuestos a desarrollar úlceras por decúbito