INTRODUCCION A LA CIRUGIA

1. CICATRIZACIÓN
HERIDA: Perdida de la continuidad o integridad de los tejidos o ambas

CLASIFICACION SEGÚN SU PROFUNDIDAD:

TIPOS DE HERIDAS:
1. Por instrumento punzocortante: Causado por objeto de borde
filoso (cuchillo) o extremidad aguda (clavo o punzón)

2. Por contusión: Ocasionado por un objeto plano o bordes

redondeados golpea tejido blando o cuando el cuerpo es
proyectado con cierta velocidad sobre superficies planas que
detiene el movimiento de aceleración de manera brusca

3. Por proyectil de arma de fuego

4. Por machacamiento: Cuando los tejidos son comprimidos entre 2
superficies
5. Por aceleración: Cuando los tejidos son arrancados
6. Por mordedura

CICATRIZACION:
Def. Compleja cascada celular y bioquímica que conduce a la restitución de la integridad y fx
Def. Proceso fisiológico a través del cual el organismo desencadena fenómenos bioquímicos posterior a una lesión en
tejido con la finalidad de repararlo o regenerarlo
- Coordinado por medios solubles que conducen a restitución física y fx

TIPOS DE CICATRIZACION:
- Cierre por primera intención: Bordes claros, limpios, en -15 días, unión de tejidos por medio de fijación (sutura
quirúrgica)
- Por primario retardado (cierre terciario): Herida abierta durante varios días para permitir que se limpie, una vez
establecido el tejido de granulación sano se realiza el cierre quirúrgico diferido o retardador
- Por granulación: +15 días, el epitelio debe cubrir mas superficie
- Re epitelización / Regeneración: Lesiones dermoepidérmicas tipo
excoriaciones que implican el epitelio y porción superficial de la dermis

PROCESO DE CICATRIZACION:
1. Etapa INFLAMATORIA: Flujo de células blancas al sitio de la lesión
- Neutrófilos: primeras cel. En llegar
- Linfocitos: modulan el ambiente de la herida, puente en transición de fase
inflamatoria a proliferativa)
- Fibroblastos

2. Etapa PROLIFERATIVA: 4- 12 día

- Fibroblastos: sintetizan y remodelan la matriz, sintetizan colágeno
- Cél. Endoteliales
- Colágeno: (proteína + abundante en cuerpo), esencial para integridad funcional
de la herida. Tipo I: Principal componente de matriz extracelular en piel, Tipo III,
Formación de triple hélice en síntesis de colágeno es por: Lisina y prolina
- Proteoglicano
- Glucosaminoglucanos (dermatan y sulfato de condroitina): porción
fundamental del tejido de granulación

3. Etapa REMODELACIÓN: Reorganización del colágeno, su contenido es

resultado del equilibrio entre colagenolisis y síntesis de colágeno; controlada
por citocinas y factores de crecimiento
- Restablecimiento de matriz extracelular: cicatriz rica en colágeno
acelular
Deposito de matriz:
- Estructura inicial: fibronectina y colageno tipo III
- Estructura intermedia: Glucosaminoglucanos, proteoglucanos
- Estructura final: Colágeno tipo I

REGENERACION: Restablecimiento anatómico y fx de tejido lesionado

- Ej: Tejido hepático es el mejor ejemplo de reparación

REPARACION:
- Sustitución de tejido lesionado con conjuntivo
- Características anatómicas y fx no se conservan
- En piel la reparación es en forma de cicatrización

RESPUESTAS DE CICATRIZACIÓN

QUIMIOTAXIS:
Da como resultado: migración y concentración de leucocitos polimorfonucleares que dirigen bacterias, desechos
extraños y tejido necrótico con enzimas lisosomales

ACT. MACROFAGOS DURANTE LA CICATRIZACION DE HERIDAS

2. TRASTORNOS DE LA CICATRIZACION
DEFICIENCIA: Factores generales más frecuentes: Anemia grave, desnutrición con
hipoproteinemia, trastornos de la coagulación e hipoxia tisular

EXCESO:

- Queloide: Contienen exceso de colágena, sobrepasa en forma y tamaño a la

lesión original, superficie verrugosa, lisa, brillante, distorsionan (sin invadir
estructuras normales)
 - Hipertrófica: Consecuencia de: aproximación inadecuada de bordes de piel, por suturas de baja tensión, tensión
normal de músculos cercanos, tendencia hereditaria a cicatrizar en forma hipertrófica. No rebasan los limites de la
incisión original, mejoran con el tiempo, responden bien al tx racional

- Retráctil o deformante: Cicatrización fibrosa y extensa de tejidos blandos que cubre articulaciones u orificios naturales
que limita el movimiento y produce fijación que ocasiona incapacidad física (heridas con perdida extensa o
quemaduras profundas)

3. MANEJO INICIAL DEL PX TRAUMATIZADO, POLITRAUMATIZADO

TRAUMATISMO: Lesión de tejidos producida por un agente mecánico extremo

ACCIONES PREVIAS A ATENCION DE PX POLITRAUMATIZADO

1. Evaluación de riesgos del sitio del
siniestro
2. Activación del sistema de
emergencia
3. Protección personal

ABORDAJE DEL PX POLITRAUMATIZADO

Evaluación de la escena

Finalidad:
1. Determinación de la seguridad: Permite establecer limitaciones de actuación para el personal. Establece la
necesidad o no de equipo y/o personal especializado y capacitado en disciplinas de salvamento
2. Lugar que ocupa el lesionado: Establece la afectación que pudiese tener el px acorde al sitio
3. Mecanismo productor de la lesión: Establece patrones de afectación en px, toma como base la energía liberada
en el momento del impacto

La secuencia de prioridades es la siguiente:

1. Reanimación del paciente lesionado
2. Revisión primaria del traumatizado
3. Valoración del traslado al hospital o centro especializado más cercano
4. Fase intrahospitalaria
5. Revisión secundaria del paciente
6. Asistencia permanente del lesionado y reevaluación periódica
7. Cuidados definitivos

Decisión de transporte: Aéreo o terrestre

Premisa Triple A
- Px adecuado
- Momento adecuado
- Hospital adecuado

Uso de: Guantes, mascarillas, anteojos, polainas, ropa impermeable (protege piel y mucosas de contacto con sangre o
líquidos corporales)
Manejo cuidadoso de: elementos punzocortantes en recipientes especiales
Manejo transporte y manipulación adecuada de: sangre, líquidos corporales y tejido
Lavado de manos y superficies corporales inmediata antes y después del contacto con px y siempre de retirarse los guantes

TRIAGE: Método de selección y clasificación de px basado en necesidades terapéuticas y recursos disponibles para su
atención
- Incidente único
- Incidente con múltiples victimas
- Incidente masivo

EVALUACION PRIMARIA
A: Manejo de vía aérea
B: Respiración y ventilación
C: Circulación y control hemorrágico
D: estado neurológico
E: Exposición; desvestir, examinar al px y prevenir hipotermia

VIA AREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

Preguntar al px: cómo se siente
- Si hay respuesta: evaluar vía aérea = adecuada o2 cerebral

Intubación / Vía aérea definitiva necesaria en: traumatismos que

comprometen el macizo facial, lesiones de laringe, traumatismos del
cuello, alteraciones de estado de alerta por TCE., lesiones por inhalación,
quemaduras extensas, intoxicaciones, insuficiencia respiratoria aguda

VENTILACION
REQUIERE: Adecuada fx de pulmones, pared torácica y diafragma
LESIONES QUE PONEN EN RIESGO LA VENTILACION A CORTO PLAZO:
- Neumotórax a tensión
- Tórax inestable con contusión pulmonar
- Hemotórax masivo
- Neumotórax abierto

MECANISMOS DE LESIÓN EN EL TRAUMA CONTUSO

Mecanismo de la lesión Patrones de sospecha
Impacto frontal Fractura de columna cervical
Volante doblado Tórax inestable
Deformidad en el tablero Contusión miocárdica
Rotura de parabrisas Neumotórax
Rotura de aorta (desaceleración)
Rotura de hígado o bazo
Fractura-luxación coxofemoral posterior, de rodilla o ambas
Impacto lateral Esguince cervical
Fractura de columna cervical
Tórax inestable
Neumotórax
Rotura de aorta o diafragma
Rotura de hígado o bazo
Fractura de pelvis o acetábulo
Impacto posterior Lesión de columna cervical
Expulsión del vehículo Lesiones graves múltiples
 Mortalidad elevada
Atropellamiento Lesión craneal
Lesiones torácicas y abdominales
Fracturas de extremidad pélvica

ESTRATEGIA DE MANEJO DE TRAUMA TORÁCICO

- Toracocentesis con aguja
- Inserción del tubo de tórax
- Pericardiocentesis

LAS POSIBILIDADES DE LESIÓN ABDOMINAL INTERNA MÁS COMUNES SON:

1. Estallamiento, heridas o laceraciones del hígado y del bazo
2. Perforación de víscera hueca
3. Lesión en órganos retroperitoneales, principalmente en páncreas o en riñones
4. Lesión a nivel de vasos mayores: aorta abdominal, vena cava, arterias mesentéricas o renales
5. Fracturas de pelvis y lesión de columna lumbar por desaceleración/cinturón de seguridad

CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIA: Principal causa de muerte prevenible secundaria a truama
- Identificar y detener el sitio de hemorragia
- Elementos de observación clínica: nivel de conciencia, color de piel, pulso
- Principales sitios de hemorragia: torax, abdomen, pelvis, retroperitoneo, huesos largos
- Estudios radiológicos: Tele de tórax, FAST, TAC

MANIFESTACIONES DEL CHOQUE

PERDIDA DE SANGRE ESTIMADA EN RELACION CON LA PRESENTACION DEL PX ESTADO DE CHOQUE

- Dx: clínico
- Signos revelan inadecuada perfusión tisular
 - Tx urgente
- Establecer el origen
- Tipo + común: choque hipovolémico

OCASIONA: Inadecuada perfusión tisular con déficit de O2 celular, resulta en acido láctica

CLASIFICACION ETIOLOGICA
FISIOLOGIA

- Precarga: Capacidad de
lecho venoso relacionado con el
volumen sanguíneo y retorno de
sangre venosa al corazón derecho
e izquierdo
- Bomba: capacidad de
corazón para contraerse y expulsar
un vol. determinado de sangre
oxigenada al sistema arterial
- Poscarga: Resistencia
vascular al trabajo del miocardio
por la elasticidad de grandes vasos
y a nivel periférico por los
esfínteres precapilares que gradúan el flujo sanguíneo hacia la microcirculación

ALGORITMO CHOQUE HIPOVOLEMICO

Hemorragia común en: px quirúrgico y traumatizado

No siempre visible

Otras causas:
deshidratación por
vomito, diarrea,
quemaduras,
pancreatitis o
peritonitis

Factores
secundarios: contusión cardiaco o sx de taponamiento

Evaluación neurológica: escala de Glasgow

Tener en cuenta toxicomanías

EXPOSICION Y CONTROL AMBIENTAL

Desnudar al px,cubrir con mantas calientes, calentar líquidos (la temperatura del px es muy importante)

RTEVISION SECUNDARIA
Reanimación, revaluación de fx vitales, examen físico completo, evaluación radiográfica especifica, estudios de laboratorio
- Hasta que la revisión primaria o inicial (ABCDE) se haya completado

TRATAMIENTO DEL CHOQUE HIPOVOLÉMICO

Es prioritario el manejo de vías respiratorias y de la ventilación del paciente, así como el suministro de oxígeno adicional
por mascarilla.

La atención hemodinámica del estado de choque hipovolémico requiere establecer dos o más perfusiones venosas
periféricas, con catéteres cortos de preferencia de calibre 17 en el adulto.

El bolo inicial es de 1 o 2 L en el adulto, tan rápido como sea posible, y 20 ml/kg de peso en el niño.

ATLS (REVISION PRIMARIA)

Se considera paciente politraumatizado a aquel que presenta dos o más lesiones traumáticas graves (periféricas o
viscerales) que repercuten negativamente sobre una o varias funciones vitales, amenazando su supervivencia.
La mayor parte de los politraumatizados son consecuencia de accidentes de tráfico. La muerte se produce en tres
picos:
a) Inmediata: Segundo o minutos (por apnea, obstrucción de vía aérea o hemorragia masiva). Solo se puede actuar
con medidas preventivas.
b) Precoz: Minutos u horas (hipovolemia, lesión cerebral o insuficiencia respiratoria). Disminuye con una correcta
atención del politrauma (ABCDE).
c) Tardía: Días o semanas (Sepsis, fallo orgánico, distrés respiratorio, daño cerebral, etc.).

El manejo inicial del paciente politraumatizado debe realizarse siguiendo dos principios básicos:
1) Las lesiones deben tratarse por orden de importancia: primero las que ponen en peligro la vida.
2) No tener el diagnóstico definitivo no debe impedir un tratamiento adecuado.

El manejo inicial se ha de realizar en 4 fases diferenciadas, según el ATLS.

Fase 1. Valoración inicial o revisión primaria y resucitación
Identificación y tratamiento de las posibles causas de muerte inmediata. Las lesiones del paciente politraumatizado
deben atenderse sucesivamente, en función de la importancia que tengan en el contexto de cada caso; la sistemática de
priorización se recuerda con el acrónimo ABCDE.
A. Airway (vía aérea) + protección de la columna cervical
IOT: inadecuada ventilación/oxigenación, GCS <8, heridas de cuello/cara que amenacen permeabilidad, lesiones
múltiples y graves, shock grave y pacientes agitados.
B. Breathing (respiración y ventilación)
Ante la presencia de distrés respiratorio debe descartarse:
1) Neumotórax a tensión: Ante la sospecha clínica sin necesidad de comprobación radiológica:
descompresión inmediata con aguja gruesa en 2do espacio intercostal.
2) Neumotórax abierto: Salida de aire por la herida. Se cierra el defecto con un apósito, fijo en tres puntos y tubo de
tórax alejado de la lesión.
3) Volet costal: Tórax inestable por fractura costa en dos puntos. Suele asociar contusión pulmonar y requerir
soporte ventilatorio.
Medidas complementarias: radiografía de tórax portátil, radiografía lateral de columna cervical, oxígeno en mascarilla y
oxímetro.
C. Circulation (valoración y tratamiento del estado de shock con control de los puntos sangrantes activos)
El tratamiento se centra en dos puntos:
a) Control de las hemorragias: Tanto al exterior como intratorácicas, intraabdominales o retroperitoneales y de
extremidades.
b) Reposición de volumen: La hipotensión en el politraumatizado es hipovolemia hasta que no se demuestre lo contrario,
y su presencia requiere insertar al menos dos vías venosas periféricas y pasar rápidamente 2,000 ml de suero (ringer
lactado salvo en TCE) en el adulto y 20 ml/kg en el niño.
La reanimación hipotensiva (PAS: 80-90 mmHg) está indicada en paciente con trauma penetrante, con tiempo de traslado
corto hasta la realización de la cirugía.
Medidas complementarias: dos vías periféricas + analítica (pruebas cruzadas, tóxicos, prueba de embarazo), ECO-
FAST/lavado peritoneal, radiografía de pelvis, sondaje urinario (si no fractura, previo tacto rectal) y SNG.
D. Disability (lesiones neurológicas)
La disminución del nivel de consciencia <8 GCS justifica la intubación y la ventilación mecánica.

E. Exposure/enviromental (exposición)
Consiste en la exposición completa del paciente, desvistiéndolo y dándole la vuelta, así como la prevención de la
hipotermia. Hay que calentar al paciente mediante manta térmica y la infusión de sueros calentados, para evitar la triada
mortal: hipotermia, coagulopatía y acidosis.

8. ATENCION INCIAL DEL PX QUEMADO

QUEMADURA: Lesión resultante de la exposición a: llamas, líquidos calientes, exposición a cáusticos, químicos o radiación
o descarga de corriente eléctrica

FX PIEL:
1. Protección de infecciones
2. Prevención de la pérdida de fluidos
3. Regulación de la temperatura corporal
4. Contacto sensorial con el medio ambiente
 FISIOPATOLOGIA LOCAL

CALOR APLICADO:
- Desnaturalización de proteínas
- Perdida de integridad de membrana plasmática

NECROSIS: Tras 1 segundo de exposición de 69° o 1 hr de exposición a 45°

3 Áreas Concéntricas (Jackson 1953):

1. Zona de HIPEREMIA: Daño celular mínimo, células viables, fenómenos de

vasodilatación; Los tejidos suelen recuperarse completamente a menos que haya
hipoperfusión severa o infecciones

2. Zona de ESTASIS: Celulas viables y no viables, alteración en microcirculación que nos puede llevar la isquemia, es
la zona de riesgo, puede evolucionar hacia necrosis si se produce hipoperfusión, desecación, edema e infección

3. Zona de necrosis / central / coagulación: No hay células visibles, desnaturalización proteica y muerte celular

FISIOLOGIA SISTEMICA
SHOCK POSQUEMADURA: Disfunción cardiovascular no completamente reparado por reposición de líquidos
QUEMADURAS
- Alteración de fluidos y electrolitos, cambios metabólicos, contaminación bacteriana y complicaciones de órganos vitales

LESION TISULAR

1. Respuesta INFLAMATORIA: Cambios antigénicos con hiperproducción de mediadores químicos (citocinas,

interleucinas, histaminas), activación de leucocitos
2. Respuesta HIPERMETABÓLICA: Aumento hormonas y factores de fx cardiovascular (adrenalina, noradrenalina,
vasopresina)

Posibilidades: Regeneración del proceso o evolución hacia el fallo multiorgánico

CLASIFICACION

MAGNITUD Y GRAVEDAD DE LAS QUEMADURAS

EXTENSIÓN

Regla de los 9

LOCALIZACIÓN

- ZONAS NEUTRAS: Poco movimiento, posibilidad de secuelas fx leve

- ZONAS ESPECIALES: Estéticas y fx (cara, cuello, mamas, manos, codos, axilas)

PROFUNDIDAD:

1. PRIMER / EPIDERMICAS: Capa superficial de piel, cura 4-5 días, exposición a luz solar, no hay discontinuidad de
piel, no secuelas

2. SEGUNDO / DERMICAS: Epidermis y dermis, se conserva elementos para regeneración de piel

- SUPERFICIAL: Epidermis y capas mas superficiales de dermis: Por líquidos caliente o exposición breve a flamas
- PRODUNDO: Afecta epidermis y capas profundas de dermis, deformidades e hipertrofias cicatrízales

3. TERCER GRADO / ESPESOR TOTAL: Exposición prolongada, hay necrosis de terminaciones sensitivas, trombosis
de venas superficiales, no se regenera
CUADRO CLINICO
PRIMER GRADO:
- Superficie pálida sin ampollas
- No cicatrices
- Curación: 7 días
- Presenta: eritema, inflamación, dolor
- Causas: quemaduras solares y contacto breve

SEGUNDO GRADO
- Ampollas delgadas que pueden producir exudado de líquido claro, palidez a la presión
- Presenta: color rosado o rojo intenso, aspecto húmedo, inflamación, muy dolorosa
- Curación: 14-21 días
- Causas: Escaldadura por salpicadura, derrame o inmersión, exposición breve a flamas
- Cicatriz: Alteraciones en pigmentación, bajo riesgo de cicatriz hipertrófica

SEGUNDO GRADO PROFUNDAS

- Ampollas, no hay llenado capilar, alto riesgo de cicatriz hipertrófica
- Presenta: rojo intenso o rosa pálido, dolorosa
- Curación: + 21 días, probablemente requiere injerto
- Causas: Escaldadura, fuego, contacto con superficies calientes

TERCER GRADO
- Apergaminada, correosa o inelástica, deja cicatriz, requiere injerto, nervios destruidos, no hay llenado
capilar, puede requerir amputación, trombosis venosa o superficial
- Presenta: Blanquecina o marrón oscuro, indolora, afecta la totalidad de piel
- Causas: Escaldadura por inmersión por aceite y grasa, fuego, químicos, electricidad de alto voltaje

VALORACION INICIAL DE PX QUEMADO

1. Tx de vías respiratorias
2. Valoración de otras lesiones
3. Calculo del área quemada
4. Diagnostico de envenenamiento por monóxido de carbono y cianuro
CRTITERIOS DE REFERENCIA DE PX QUEMADO

EVALUACION INICIAL
1. Vía área con control de columna cervical
2. Ventilación
3. Circulación
4. Déficit neurológico
5. Exposición
6. Resucitación (aporte de fluidos)

LESION DE VIA AEREA

Signos de afección: disnea, sibilancias, estridor

DX Y CONTROL DE LESIONES POR INHALACION

- Radiografía de tórax
- Broncoscopia (Sx distress respiratorio)
- Gasometría arterial

REANIMACION DEL SHOCK

- 2-4 ml/kg % SCQ
- 50 % primeras 8 hrs
- 50% posteriores 16 hrs

CONSIDERAR
- No antibióticos (solo cuando este contaminada)
- Cubrir solo con compresas estériles
- No usar sulfadiazina de plata
- Reposición de líquidos en px con pronósticos grave o critico
- Seguir criterios de American Burn Association para traslado de px
 - Aplicar vacuna contra tétanos
- Ablación temprana y aplicación de injertos en quemaduras de espesor parcial y total mejoran los resultados
- Reanimación con líquidos intravenosos para sujetos con quemaduras > 20% del TBSA (niños con > 15% del TBSA)
debe ajustarse para lograr una presión arterial media > 60 mmHg y diuresis > 30 ml/h.

CURACION INICIAL
- Retirar tejido desvitalizado y contaminantes
- Retirar pulseras, anillos, collares
- Lavado con suero fisiológico
- Escarotomia: en lesiones de 2 y 3 grado
- Fasciotomia: en manejo de sx
compartimental
- Desbridamiento de compartimientos
musculares: necrosis

ESTUDIOS PARA PX QUEMADO CRITICO

- Hemograma completo
- Gasometría arterial
- Bioquímica
- Iones
- Estudios de coagulación

CONTROL DE CONTAMINACION Y POSBLE

INFECCION
- Cultivos de esputo y orina
- Cultivos de catéteres
- Hemocultivo
- Cultivo de áreas quemadas y no quemadas
- Cultico de orificios naturales

QUEMADURAS ELECTRICAS
- Puede causar trombosis local y lesión
nerviosa
- Requiere fasciotomías
- Presenta rabdomiólisis
- Evaluar fx de corazón
- Importante favorecer la diuresis

9. RCP
Llamar a servicios de emergencia

¿Quién lo debe realizar?

Socorristas

PARA PRESTAR PRIMEROS AUXILIOS

 - Sangrado abundante
- So presenta señales de vida
- Presenta quemaduras graves
- Presenta sintoams de fractura
- Heridas leves

SECUENCIA CORRECTA
C: Comprensiones torácicas
A: Apertura de vía aérea
B: Buena ventilación

PASOS
1. Evaluación de la escena
2. Verificación de la respuesta
3. Activación del SEM
4. Evaluación de pulso y ventilación 5-10 seg
5. Compresiones torácicas
6. Maniobra frente-mentón y maniobra de oclusión de narinas para ventilación
7. Maniobra subluxación mandibular para ventilación
8. Desfibrilador
9. Reiniciar compresiones y ventilaciones después de una descarga
10. Si no se recomienda dar descarga, valorar: pulso y ventilación

10. MANEJO INCIAL DE FRACTURAS

LESION OSEA
Causas: Traumatismos directos o indirectos
Tipos:
Cerradas (puede convertirse en abierta o expuesta)

Expuestas / abierta (eleve posibilidad de contaminación ósea)

En tallo verde
1. Transversal
2. Oblicua con tercer fragmento
3. Fractura bifocal
4. Fractura conminuta
5. Fractura espiroidea
- Contusión directa = herida cutánea y contaminación
Desplazamiento de fracturas:
1. Angulación
2. Desviación lateral
3. Ascenso con cabalgamiento
4. Rotación con cabos de oposición

FRACTURAS PATOLOGICAS
- Neoplasia
- Metástasis
- Raquitismo
- Osteomalacia

DATOS CLINICOS
Dolor intenso, deformidad, impotencia funcional
Imposibilidad para la marcha en miembros inferiores
Imposibilidad de sostén en miembros superiores
Contraindicado buscar crepitación ósea

RADIOLOGIA

MANEJO ABCDE
Analgesia
Inmovilización
Antimicrobianos
Profilaxis antitetánica
Utilizar radiología antitetánica
Interconsulta con ortopedista

11. INTUBACION ENDOTRAQUEAL

Introducir una cánula en vía aérea de manera segura y permeable

ESCALA PARA VALORAR GRADO DIFICULTAD PARA LA INTUBACION

Clasificación de Mallampati (lengua faringe)
TEST DE LA MORDIDA
Valora la vía área difícil al valorar la capacidad de subluxar la mandíbula por
delante del maxilar superior

CLASIFICACION DE CORMACK-LEHANE
Se debe realizar una laringoscopia directa que permite la visualización de la glotis
4 grados:
1. Se visualiza por completo la glotis
2. Solo es visible el tercio posterior de la glotis y comisura posterior
3. Glotis completamente cubierta, solo se visualiza la epiglotis
4. Solo se visualizan estructura del suelo de boca, no se visualiza la epiglotis

INDICACIONES PARA INTUBACION ENDOTRAQUEAL

Gasométricos: pH: <7.25, paCO2: >50, paO2: <60
Neurológicos:
- Glasgow: <8
- Deterioro neurológico: perfusión cerebral inefectiva que conlleva a agitación, confusión

Clínicos:
- Datos de dificultad respiratoria: aleteo nasal, tiraje intercostal, disociación toracoabdominal, retracción xifoidea
- Taquipnea: >30 rpm o Bradipnea: <10 rpm
- Choque, apnea, asma, EPOC con datos de severidad
- Procedimientos que requieren anestesia general
- RCP avanzado

CONTRAINIDCACIONES PARA INTUBACION ENDOTRAQUEAL

- Quemadura de cavidad oral
- Fractura de la base de cráneo
- Trauma o lesión facial grave que impida la apertura de la mandíbula

MATERIAL
- Monitor
- Suministro de oxígeno y ventilador
- Mascarilla-válvula-bolsa-reservorio
- Fármacos
- Equipo de aspiración orotraqueal
- Cánulas orofaríngeas: Guedel o
- Berman
- Cánulas nasofarínggeas
- Guantes y cubre boca
- Carro rojo
- Tubo endotraqueal o cánula de Rush:
- Mujeres adultas número 7-8 /
- Hombres adultos número 7.5-8.5 +
- Guía (verificar integridad del globo y que la guía no sobrepase el extremo distal del tubo
- Laringoscopio con hojas curvas:
- Macintosh o rectas: Miller del número 3-4
- Cinta adhesiva o fijación externa
- Lubricante
 - Jeringa de 10 cc
- Estetoscopio

MEDICACION PARA INTUBACION ENDOTRAQUEAL

PREOXIGENACION
Permitir 20 segundos de apnea para la intubación

PROCESO
La hoja del laringoscopio se debe colocar: En la vallecula cuando la hoja es curva y en la epiglotis directamente cuando
la hoja es recta

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
- Radiografía de tórax
 COMPLICACIONES

12. INSTALACION DE SONDA NASOGASTRICA

Introducción de una sonda Levin a la cavidad gástrica a través de uno de los orificios nasales hasta el estomago
- También puede ser orogástrico: Introducción de la sonda por la boca hasta el estomago

INDICACIONES
1. Aspiración de contenido gástrico con fines diagnósticos y terapéuticos
2. Tx de distención abdominal consecutiva a íleo paralitico, dilatación gástrica aguda, obstrucción intestinal
(descompresión)
3. Alimentación o administración medicamentos para evitar broncoaspiración
4. Nutrición enteral: En px que conservan peristaltismo intestinal incapaces de ingerir alimentos vía oral
 5. Descompresión gástrica: En pancreatitis, oclusión intestinal o vaciar el contenido gástrico en caso de cirugía de
urgencia
6. Prevención de broncoaspiración: Px con disminución del estado de alerta o problemas de deglución
7. Lavado gástrico: Indicación de uso restringido en atención primaria en: intoxicación oral por sustancias toxicas o
de fármacos, sospecha de hemorragia digestiva alta

CONTRAINDICACIONES
Para nutrición enteral:
- Presencia de vómitos persistentes
- Hemorragia gastrointestinal aguda

Para lavado gástrico

- Obstrucción nasofaríngea o esofágica
- Traumatismo maxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base del cráneo
- Sospecha o evidencia de perforación esofágica
- Coagulopatía severa no controlada
- Nunca en caso de ingestión de ácidos, álcalis, sustancias causticas o derivados del petróleo
- Presencia de varices esofágicas
- Disminución de nivel de consciencia

1. Px no acepta
2. Fractura de huesos faciales con sospecha de lamina cribiforme por el riesgo de intubación intracraneal
3. Estenosis esofágica
4. Ingesta de agentes corrosivos por riesgo de perforación esofágica
5. Obstrucción de fosas nasales (rinolito)
6. Fractura de piso anterior de base de cráneo, epistaxis anterior o posterior
7. Fractura de lefort
8. Fractura del maxilar superior
9. Esófago de Barret
10.Sangrado de tubo digestivo alto
11.Poliposis nasal

PRECAUCIONES
1. Asegurarse de seleccionar el calibre adecuado de la sonda de acuerdo con la edad la talla y el género del paciente
2. Verificar que el material está en perfectas condiciones de esterilidad
3. Mantener en observación al paciente para detectar cualquier signo de malestar o ansiedad
4. No forzar la introducción ya que puede producir una lesión en la mucosa
5. Verificar en la boca del paciente que la sonda no se enrolle en la parte posterior de la garganta
6. Si el paciente comienza a toser hay un cambio en su estado respiratorio o cianosis retirar el tubo

MATERIAL Y EQUIPO
1. Simulador para la colocación de sonda nasogástrica
2. Sonda de levin del número (French) seleccionado 14 16 18

Sondas de polivinilo son gruesas y rígidas: muy útiles para la succión

Sondas de silicona y las de poliuretano son más finas y elásticas: sondajes de larga duración
3. Jeringa de asepto estéril
4. guantes estériles
5. gasas estériles
6. cinta adhesiva microporosa fix
7. agua bidestilada estéril
8. lubricante aséptico (glicerina)
9. tijeras estetoscopio recipiente o flanera estéril
10. campo estéril
11. lidocaína en aerosol cubierta protectora para el paciente
12. tiras de papel indicador de pH recipiente para medición de contenido gástrico
13. bomba de succión

TECNICA
1. Presentación con el paciente de forma respetuosa y amable
 2. Explicarle el procedimiento y la necesidad de llevarlo a cabo aclarando en forma explícita todas las dudas es decir
obtener el consentimiento informado
3. Preparación del material y equipo completo
4. Preparar las cintas necesarias para la fijación lavado de manos
5. Posicionar al paciente de acuerdo a su condición en Fowler, semifowler decúbito dorsal en caso de que esté
inconsciente

PROCEDIMIENTO
1. Pedirle al paciente que tapé una de sus narinas y respire posteriormente realice la misma operación en la otra narina
para elegir la narina más permeable
2. Colocar lidocaína en aerosol en orofaringe para evitar reflejo vagal
3. Retiro de prótesis dentales si es el caso y colocarlas en un recipiente con agua
4. Calzado de guantes estériles
5. Medir la sonda del lóbulo de la oreja a la punta de la nariz, de ahí solicitando al paciente que extienda el cuello mide al
apéndice xifoides o a la punta de la nariz al lóbulo de la oreja y de ahí al apéndice xifoides
6. Colocar una marca en la sonda
7. En el dorso de la mano izquierda colocar gel lubricante lubricando de 10 a 15 cm de la sonda
8. Pedir al paciente que se relaje en la medida de lo posible, mientras se introduce la sonda
9. Insertar la sonda y deslizarla con suavidad pero con firmeza hacia adentro y atrás a lo largo de la pared lateral de la
narina y hasta la nasofaringe
10.Se le pide al paciente que degluta o se le proporciona un vaso con agua para que tomó un sorbo y respira por la boca
cuando el tubo llegué a la faringe
11.Pedirle que mantenga el mentón hacia abajo y la cabeza hacia delante para ayudar a la introducción del tubo
12.Si la sonda se atora girarla lentamente y avanzar en dirección al oído sin forzarla o retraer la con suavidad para
comenzar de nuevo verificar la correcta colocación
13.Mediante la inyección de aire, auscultación y/o aspiración si se puede verificar también la correcta colocación
14.Introduciendo el extremo de la sonda en un vaso con agua para observar que no haya burbujeo
15.Fijar la sonda con cinta adhesiva en el ala de la narina elegida
16.Aspirar el contenido gástrico
17.Analizar la acidez del contenido gástrico con las tiras de papel tornasolado o las tiras indicadoras de pH
18.Se conecta la sonda al equipo de succión a la bolsa colectora o inicia el lavado gástrico según sea la indicación
19.Fijación de la última cinta sobre la cinta de pantalón de la sonda y la identifica con fecha y hora asegurarse de dejar el
paciente lo más cómodo posible
20.Eliminar con seguridad el equipo para evitar riesgos sanitarios

COMPLICACIONES
- Broncoaspiracion
- Lesión traumática de fosas nasales
- Epistaxis faringe y esófago
- Reflejo vagal
- Náuseas síncope
- Bradicardia bloqueo AV
- Perforación de esófago
- Perforación de la lámina cribosa del hueso etmoides
- Traumatismo, hemorragia nasal, faríngea o laríngea
- Obstrucción o intubación laringotraqueal
- Aspiración del contenido gástrico
- Traumatismo o perforación esofágica y gástrica
- Complicaciones irritativas: rinitis, faringitis, esofagitis o gastritis

CAMBIO DE SONDA
Cada 7 - 14 días para las sondas de polietileno
Cada 2 - 3 meses para las sondas de poliuretano
Cada 3 - 6 meses para las sondas de silicona

PARA RETIRAR
1. Se lavan las manos y se colocan los guantes, que no es necesario que sean estériles
2. Colocar al paciente en posición de Fowler
3. Pinzar o taponar la sonda
4. Quitar la cinta adhesiva de fijación
 5. Solicitar al paciente que haga una inspiración profunda y una espiración lenta
6. Retirar la sonda suavemente, con un movimiento continuo y moderadamente rápido
7. Efectuar la higiene de las fosas nasales y de la boca

13. COLOCACION DE SONDA VESICAL / CATERIZACION VESICAL MASCULINA Y

FEMENINA
Inserción de una sonda vesical a través de la uretra, hasta el interior de la vejiga con técnica estéril

CLASIFICACION DE USO DE SONDAS VESICALES

1. Intermitente: se coloca la sonda y se retira, inmediatamente, una vez cumplido el objetivo
2. Temporal: la sonda permanece por un tiempo definido, generalmente, menos de 7 días
3. Permanente: se coloca la sonda, la cual permanece por tiempo indefinido. A lo largo de este tiempo se debe cambiar
cada 7 a 10 días

INDICACIONES
- Paciente con retención urinaria aguda y crónica
- Necesidad de medición de gasto urinario en forma continua
- Procedimientos quirúrgicos: cirugía urológica, genitourinaria, cirugías prolongadas, pacientes candidatos a infusión de
volumen alto o uso de diuréticos durante la cirugía
- Vaciamiento de vejiga durante un parto
- Cirugías perineales o sacras en pacientes incontinentes urinarios
- Pacientes que requieren inmovilidad prolongada: inestabilidad torácica, lumbar pélvica
- Para establecer confort en pacientes en etapa terminal
- Incontinencia urinaria con riesgo para el paciente como daños en piel, contaminación de algún lugar de cirugía
- Manejo de hematuria macroscópica con coágulos
- Manejo de pacientes con vejiga neurogénica
- Terapia farmacológica intravesical: cáncer vesical
- Manejo de pacientes con incontinencia urinaria que no responde a tratamiento conservador, farmacológico ni quirúrgico
- Para realizar estudios del tracto genitourinario

CONTRAINDICACIONES
Absolutas:
- La presencia de anormalidades anatómicas de la uretra que dificulte el paso del catéter.
- En pacientes con lesión uretral, comprobado por la presencia de sangre en el orificio externo de la uretra,
desplazamiento prostático o hematoma perineal.
- En los procesos de uretritis, cistitis y prostatitis aguda, debido a la posibilidad de desencadenar una bacteremia.
- Estenosis uretrales, cirugía uretral reciente y presencia de esfínteres artificiales

Relativas:
- Infección del tracto urinario.
- Pacientes con diabetes mellitus.
- Pacientes inmunocomprometidos

ELECCION DE SONDA
Sondas de silicón (baja relación con infecciones urinarias); en px con sondas permanentes a largo plazo o que requieren
cateterizacion intermitente
- Calibre 16 a 18: varones adultos
- Calibre 12 a 14: en estrechez uretral
- Calibre 18: en caso de sospecha por obstrucción
- Calibre 14: en jóvenes o cateterismo temporal
- Calibres 5 a 12: en niños

MATERIAL
- Cómodo
- Lámpara de chicote
- Guantes desechables
- Gasas estériles
- Solución antiséptica
- Guantes estériles
 - Campos estériles
- Sonda vesical tipo Foley del calibre requerido
- Lubricante anestésico
- Jeringa 10 cc
- Suero fisiológico o agua inyectable
- Bolsa colectora
- Tela adhesiva o material para la fijación

PROCEDIEMINTO MASCULINO
1. Establecer una adecuada relación médico paciente.
2. Realizar interrogatorio dirigido que ayude a descartar alguna contraindicación para el procedimiento o a identificar
fuentes de complicaciones.
3. Explicar el procedimiento al paciente y que éste nos otorgue su consentimiento para realizarlo.
4. Pedir a algún miembro del equipo médico que acompañe durante el procedimiento.
5. Solicitar al paciente que se retire la ropa de la cintura hacia abajo y que se coloque una bata y que se coloque en
posición supina.
6. Asegurarse de tener una adecuada iluminación.
7. Realizar lavado de manos no quirúrgico y colocarse los guantes desechables.
8. Usando la solución antiséptica y agua tibia realizar lavado de región púbica, escroto, pliegues inguinales, cuerpo
del pene, retraer el prepucio y realizar lavado del glande desde el meato hasta el surco balanoprepucial. Recuerde usar
una gasa nueva para cada región.
9. Limpiar el exceso de jabón con agua tibia y secar el glande.
10. Colocar el cómodo al lado del paciente para drenar la orina

2da Fase:
14. Cambiar los guantes desechables por guantes estériles.
15. Verificar la integridad del globo y desinflarlo por completo.
16. Llenar con el volumen deseado de solución inyectable, la jeringa de 10cc.
17. Con una gasa retraer el prepucio y con la mano no dominante rectificar la uretra traccionando ligeramente el pene
a 90º.
18. Lubricar el extremo proximal de la sonda
19. Tomar la sonda con la mano dominante e introducirla en el meato urinario, avanzar la sonda aproximadamente 5
cm después de que comience a drenar orina.
20. Inflar el globo con la solución inyectable.
21. Tirar suavemente de la sonda hasta sentir que el globo llega al esfínter urinario interno (no jalar bruscamente ya
que se puede desgarrar el esfínter y lesionar la uretra).
22. Conectar el extremo distal de la sonda a la bolsa colectora.
23. Fijar la sonda a la cara interna del muslo del paciente con tela adhesiva.
24. En caso de haber retraído el prepucio, regresarlo para evitar fimosis.
25. Informar al paciente que el procedimiento ha terminado.

PROCEDIEMINTO FEMENINO
1. Establecer una adecuada relación médico - paciente.
2. Realizar interrogatorio dirigido que permita descartar alguna contraindicación para el procedimiento
3. Explicar el procedimiento a la paciente y que ésta nos otorgue su consentimiento para realizarlo.
4. Pedir a algún miembro del equipo médico que acompañe durante el procedimiento.
5. Solicitar a la paciente que se retire la ropa de la cintura hacia abajo y que se coloque una bata y que se coloque en
decúbito supino con las rodillas flexionadas y las piernas separadas.
6. Asegurarse de tener una adecuada iluminación.
7. Realizar lavado de manos y colocarse los guantes desechables.
8. Usando la solución antiséptica y agua tibia realizar lavado de región púbica, pliegues inguinales, labios mayores.
Con la mano no dominante separar los labios mayores y continuar lavado en pliegues entre labios mayores y labios
menores, en cara interna de labios menores y en el resto de la región perineal.
9. Limpiar el exceso de jabón con agua tibia y secar.
10. Colocar el cómodo entre las piernas del paciente
2ª. Fase
11. Cambiar los guantes desechables por guantes estériles.
12. Verificar la integridad del globo y desinflarlo por completo.
13. Llenar con el volumen deseado de solución inyectable, la jeringa de 10cc.
14. Con la mano no dominante separar los labios e identificar la uretra.
15. Lubricar el extremo proximal de la sonda .
16. Tomar la sonda con la mano dominante e introducirla en el meato urinario, avanzar la sonda aproximadamente 2.5
cm después de que comience a drenar orina.
17. Inflar el globo con la solución inyectable.
18. Tirar suavemente de la sonda hasta sentir que el globo llega al esfínter urinario interno (no jalar bruscamente ya
que se puede desgarrar el esfínter y lesionar la uretra).
19. Conectar el extremo distal de la sonda a la bolsa colectora.
20. Fijar la sonda a la cara interna del muslo del paciente con tela adhesiva.
21. Informar a la paciente que el procedimiento ha terminado.

CUIDADOS DE SONDA FOLEY

- Mantener estéril y cerrado el sistema de drenaje
- Cambiar sonda cada cinco a siete días
- Vaciar constantemente, de preferencia cada 8 hrs, sin romper el sistema colector
- Mantener limpio y utilizar técnicas asépticas en el cambio del sistema
- Mantener fija la sonda para reducir la contaminación e irritación uretral
- No irrigar rutinariamente la sonda
- Aumentar la ingesta de líquidos y acidificar la orina para evitar la formación de sales de calcio y magnesio
- Evitar flujo retrógrado de la orina pinzando la bolsa durante movimiento del paciente
- Limpieza del meato uretral
- Evitar que la bolsa colectora entre en contacto con el suelo

COMPLICACIONES
- Infecciones de vías urinarias
- Lesiones uretrales por colocación traumática
- Estenosis uretrales secundarias a traumatismos repetitivos al cambiar la sonda
- Insuficiencia renal aguda por obstrucción de la sonda
- Retención de fragmentos de globo
- Fistulas vesicales
- Perforaciones vesicales
- Formación de litos vesicales

CUIDADOS Y TRATAMIENTOS