Formato de Valoración subjetiva del estado nutricional

Nombre: Historia No: .

A. HISTORIA
1. Cambio de peso y talla: Talla actual cm.
Peso actual kg.

Perdida en últimos 6 meses: Cambio en últimas 2 semanas

Kg. % (+ ó - ) kg. %

2. Cambio de ingesta (relacionado con Sin cambio Cambio .

ingesta usual) Duración: días.

Tipo de cambio: Sólidos incompletos .

Líquidos hipocalóricos .
Ayuno .

Suplementos: Ninguno .
Vitaminas .
Minerales .

3. Síntomas gastrointestinales durante 2 Ninguno . Nausea . Vómito .

semanas o más: Diarrea . Dolor . Espontáneo .
Postprandial .

4. Capacidad funcional: Sin disfunción .

Disfunción duración días .

Tipo de disfunción: Trabajo incompleto .

Ambulatorio sin trabajo .
En cama .

5. Enfermedad y relación con Diagnostico:

requerimientos:

Demanda metabólica: Sin estrés: Estrés moderado .

Estrés severo (quemaduras, sepsis, trauma) .