Caso clínico

Semana Nº3
Estudiantes:
 Changa García Luis Enrique
 Quispe Marca Shelvy Alessandra
 Torres Chau Samir Alberto
 Viguria Lope Luis Angel
 Vidalon Ventura Ethel Martin
Paciente de 40 años de edad de sexo masculino acude a consultar por dolor en epigastrio con tiempo de
duración 8 horas. Presenta antecedente personal de diabetes tipo 2 e hipertensión, desde hace 2 años
llevando tratamiento medico con metformina y losartan. Refiere que hace 8 horas se encontraba
manejando el camión, cuadro de dolor abdominal a nivel de epigastrio “5/10”, horas después del dolor
el paciente refiere que el dolor ha aumentado (7/10) acompañado con anorexia, hiporexia. Motivo por
el cual asiste al centro hospitalario.
 Guion
MEDICO PACIENTE
Buen día soy el Dr. Vidalon ¿en que le puedo ayudar? Buenos días Dr. Tengo mucho dolor abdominal
¿Cuál es su nombre? Luis Enrique Changa Garcìa
¿Cuál es su documento de identidad? 23876509
¿Cuántos años tiene? 40 años
¿Cuál es su estado civil? Soltero
¿Dónde nació? Ica
¿Dónde reside actualmente? Ica
¿Cuál es su nivel de estudio? Profesional
¿A que se dedica? Soy ingeniero civil
¿A que religión pertenece? Católico
¿Ha venido solo o acompañado? En compañía de mi hermano
¿Cuál es su motivo de consulta?
Siento bastante malestar en la zona epigástrica

¿Desde hace cuanto tiempo ha presentado todas estas molestias? Yo ya me he hecho ver antes acá. Tengo esta incomodidad desde hace 6 meses.
¿Cómo le duele? Como si estuviera ardiendo mi estómago
¿Me propia señalar donde duele? SEÑALAR EPIGASTRIO
¿Del 1 al 10 como calificaría su dolor siendo 1 bajo, 5 regular y 10 muy doloroso? Lo calificaría en un 7 doctor.
¿Este dolor se extiende a otras partes?
No doctor

¿Hay algo que aumenta o calma su dolor? Si doctor, he notado que cuando empiezo a comer, disminuye bastante el dolor.
¿Cada que tiempo aparece su dolor o es perenne? Hasta el momento sigue el dolor. Aunque durante las noches aumenta más.
 Guion
MEDICO PACIENTE
¿Además del dolor tiene otras molestias? No doctor. Aunque he sentido que he bajado de peso.
Entiendo, ¿Cómo es el lugar en donde vive? Cuento con una vivienda propia de material solido.
¿Cuenta con todos los servicio básicos? Si doctor
¿Cómo es su alimentación? ¿Consume sus alimentos de manera correcta? Estoy comiendo poco últimamente. Hasta 1 vez al dìa.
Antes del dolor donde solía o suele comer comúnmente? Suelo comer comida preparada en la calle, en las carretillas y bien rico lo
hacen.
¿Cómo esta estado del sueño?
He estado durmiendo mal doctor. El dolor por las noches no deja tranquilo.

¿Cómo esta la orina? Orino mucho doctor en estos últimos meses. Pero es porque ahora consumo
mas agua que comida.
¿Generalmente usted esta en constante movimiento?
Soy camionero doctor. Paro mas sentado que parado.

Sus deposiciones? Ha disminuido doctor, hago a lo mucho una vez al dìa.

¿Consume alcohol, tabaco o algún tipo de drogas? Alcohol solo en ocasiones doctor, cuando hay algún compromiso. Pero si fumo
constantemente, una cajetilla a la semana.
¿Ud ha realizado algún viaje en estos últimos meses fuera de su trabajo?
No doctor

¿Sufre algún tipo de enfermedad que deba saber? Por ejemplo sufre de la presión, es diabético.
Soy diabético e hipertenso

¿Qué medicamento toma para la diabetes ?

Para la diabetes tomo metformina y para la presión tomo captopril.

¿Es alérgica a algún medicamento?

No doctor

¿Ha tenido alguna cirugía?

No doctor

¿Algún familiar tiene una enfermedad que deba saber?

Si doctor mi papa es hipertenso y a mi mama la operaron de la vesícula.
 Guion

SEÑOR PASAREMOS A REALIZARLE ALGUNOS EXAMEN FÍSICO GENERALES

PA: 140/87 mmHg
FC: 89 lpm
FR: 18 rpm
Peso: 89 Kg
Talla: 1.70
IMC: 30.7
Tº: 36.5 ºc
Nivel de conciencia: LOTEP - Glasgow 15/15.
Fascia dolora
Biotipo Brevilineo – Picnico - Endomorfo
Marcha sin alteraciones
Piel y mucosas conservadas
MEDICO PACIENTE
Bueno Sr. Roberto con el examen físico que le acabo de realizar, junto con los examen de biopsia y endoscopia se determina la presencia de una ulcera Esta bien
péptica duodenal, esto pudo ser debido probablemente por el sitio en donde compra sus alimentos, ya que pudo haber contraído una bacteria conocida como doctor,
Helicobacter Pylori y por el consumo de tabaco que tiene diario. Lo primero que le recomendaremos a usted es que no deje el tratamiento para su presión, muchas
diabetes y que deje el cigarro progresivamente. Para tratar su ulcera le recetare omeprazol en capsulas de 20mg durante 4 semanas. Antibioticoterapia con gracias por
Amoxicilina 1g cada 12 horas y claritromicina 500mg cada 12 horas. ayudarme.