FORMATO Código: CCECC.SST.F.001.

010
Versión: 01
ACTOS Y CONDICIONES SUB ESTÁNDAR Fecha Elab. : 20.07.2021

PROYECTO: SERVICIO DE GESTIÓN Y CONSERVACIÓN VIAL POR NIVELES DE SERVICIO DEL CORREDOR VIAL: EMP. PE1S (DV. SAN VICENTE DE CAÑETE)- DV. AUTOPISTA LA
QUEBRADA – LUNAHUANÁ DV.YAUYOS- RONCHAS- CHUPACA – HUANCAYO – DV. PAMPAS

Número de Trabajadadores en el Centro Laboral: Actividad Económica

Trabajador Afectado
Nombres y Apellidos: Área:
DNI: Puesto de Trabajo:
Sexo: Antigüedad en el Empleo:
Edad: Turno de trabajo (D/T/N):
Experiencia en el Puesto:
Nº de Horas Trabajadas en la Jornada Laboral (antes del evento):
Fecha y Hora del Evento: Fecha de Inicio de la Recopliación de datos:
Lugar Exacto del Evento:

ACTOS SUBESTÁNDAR
NO USA CORRECTAMENTE LOS EPPS
No usa lentes de
No usa protector craneal Usa incorrectamente los Equipos de fuerza
seguridad
No usa correctamente No llena el registro de
Falta delimitar el área de trabajo
mascarilla seguridad
No informar los incidentes, accidentes al
No usa guantes Hace bromas
supervisor o jefe inmediato
Opera sin autorización

CONDICIONES SUB ESTÁNDAR

Herramientas de fectuosas Equipo sin guarda

Equipo en mal estado Talud inestable

Ruido excesivo Condiciones desfavorables

Descripción del Evento

Descripción de las Causas que Originaron el Evento

Plan de Implementación de Medidas Correctivas

Verificación de la Medida Correctiva
Descripción de la Medida Correctiva Responsable Fecha de Ejecución
(Realizado, Pendiente, En Ejecución)

Firma

Firmas de los Nombre

Responsables del Registro
Fecha
Cargo
Descripción Responsable de Recopilar Datos Infractor