REGISTRO: INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO, SIMULACRO DE Código: GPS- PG-19. F.

02
EMERGENCIA Y REUNIÓN DE SEGURIDAD DE 5 MINUTOS Rev. 00

N°
Razón Social RUC Domicilio Actividad Económica
Trabajadores
Datos Empleador
CAR.VIA DE EVITAMIENTO
IMCO SERVICIOS S.A.C. 20454276761
KM. 3 PT. ZAMACOLA
METAL MECANICA

Marcar (X) Inducción ( ) Capacitación ( ) Entrenamiento ( ) Simulacro de Emergencia ( ) Reunión Seg. 5 minutos ( )

Tema
Fecha
Fecha Inicio
Término
Hora
Hora de Inicio N° Horas
Término
Lugar Institución
Nombre y Apellidos Firma del
del Capacitador Capacitador

N° EMPRESA DNI Apellidos y Nombres Cargo Firma

10

11

12

13

14

15

16

17

18

1
N° EMPRESA DNI Apellidos y Nombres Cargo Firma

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

Observaciones:

Responsable del registro:

Nombre Fecha

Cargo Firma