ITEM CODIGO DESCRIPCIÓN VERSIÓN FECHA

1 F.SST.01 HERRAMIENTAS MANUALES 0 Jul-20

2 F.SST.02 PRE-USO DE EQUIPOS 0 Jul-20
3 F.SST.03 VEHÍCULOS 0 Jul-20
4 F.SST.04 SISTEMA DE PROTECCION CONTRA CAIDAS 0 Jul-20
5 F.SST.05 MOCHILA FUMIGADORA 0 Jul-20
6 F.SST.06 CAMIÓN GRUA 0 Jul-20
7 F.SST.07 RODILLO COMPACTADOR 0 Jul-20
8 F.SST.08 PLANCHA COMPACTADORA 0 Jul-20
9 F.SST.09 EQUIPO MIXER 0 Jul-20
10 F.SST.10 VIBRADORA DE CONCRETO 0 Jul-20
 Código: F.STT.01
Revisión: 00
CHECK LIST PARA HERRAMIENTAS MANUALES Fecha Emisión: 07/2020
Página: 1 de 1

“CONTROL DE DESBORDES E INUNDACIONES EN EL RIO ICA Y QUEBRADA CANSAS/CHANCHAJALLA” AREA / TRAMO:

PROYECTO:
SECTOR II-3: TRAMO URBANO (PUENTE CUTERVO – CASUARINAS

ACTIVIDAD:

SEMANA DEL ________________ al _________________ del mes: _________________________ año: _______________

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

día: día: día: día: día: día: día:
Item Descripción B M B M B M B M B M B M B M
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Responsables

Elaborado por:

Firma:

Apellido y Nombre:
Su
pe
rv
iso

Firma :
r:

Observaciones (indicar algun hecho o

condición especial del item):

Leyenda : Bien ( B ) : Estado operativo, bien.

Mal ( M ) : No adecuado para el uso.
 Código: F.SST.02
INSPECCIÓN DE PRE-USO DE EQUIPOS Revisión: 00
Fecha Emisión: 07/2020
Página: 1 de 1

OBRA: “CONTROL DE DESBORDES E INUNDACIONES EN EL RIO ICA Y QUEBRADA CANSAS/CHANCHAJALLA” SECTOR II-3: TRAMO URBANO
(PUENTE CUTERVO – CASUARINAS
FECHA: HORA: TURNO: LICENCIA DE CONDUCIR:
EQUIPO: HOROMETRO/KILOMETRAJE:
OPERADOR:
CLAVES DE LLENADO:
Correcto Corregir Inmediatamente I Corregir Antes de las 24 Hrs. B
No Aplica N.A. Corregir Antes de las 12 Hrs. A Corregir antes de los 07 días C

PARA TODO EQUIPO EXCAVADORAS Y/O TRACTORES SOBRE ORUGAS

RETROEXCAVADORAS
Nivel de Líquidos Aguilón y Brazo Mandos Finales
Sistema de Dirección Cucharón y Uñas Botellas Hidráulicas
Sistema de Frenos Pines Ruedas Guía
Suspensión Botellas Hidráulicas Sprocket
Llantas Motor de Giro Pines y Bocinas
Aros y Pestañas Mandos Finales Orugas y rodillos
Sistema Hidráulico Mangueras Hidráulicas Zapatas
Alarma de Retroceso Orugas y Rodillos Lampón, Cuchilla y Cantoneras
Cinturón de Seguridad Ruedas Guía Riper
Circulina Sprocket
Luces Zapatas
CAMION GRUA - EQUIPO DE IZAJE
Limpiaparabrisas Tornamesa
Espejos Sistema Hidráulico
Claxon y/o Bocina Cartilla de Señales
CARGADOR FRONTAL
Panel de Controles Diagrama de Cargas y Manual
Asientos Sistema de Frenos de Emergencia Control de Mandos (D-I)
Extintor Botellas Hidráulicas Estabilizador y Apoyos
Botiquín Mangueras Hidráulicas Pluma
Conos de Seguridad (Dos) Trava de Seguridda Pines
Parabrisas y Lunas de Puerta Cucharón, Uñas y Adaptador Tornamesa
Guardafango Mandos Finales Abrazaderas
Cuñas (2 Unidades) Pines y Bocina Gato Hidráulico (Zapata. Disco)
Estribos Sensor de Volteo Pasteca (Seguro)
Escaleras Estrobos, eslingas, grilletes
Carrocería VOLQUETES Nivel de Plataforma
Linterna de Mano Sistema de Frenos de Parqueo
Orden y Limpieza Sistema de Aire CAMION, CISTERNAS Y
Kit de Derrames Pines y Seguro de Pistón y Tolva PLATAFORMAS
Emisión de Gases de Combustión Seguros de Tolva (Gancho, Soporte, Sistema de Frenos de Parqueo
Orejas y Compuerta) Sistema de Aire
Regulador de levante de Tolva Sistema de Dirección
RODILLOS COMPACTADORES Bisagras Estabilizadoras Descarga a Tierra
Válvulas y Seguros
Rola MOTONIVELADORAS Tornamesa
Gomas de Rola Sistema de Frenos de Parqueo Gato Mecánico de Estacionamiento
Limpiadores de Rola Tornamesa Motobomba / Bomba
Motor de Traslación Sistema de Dirección Escaleras y Barandas
Motor de Vibración Articulación de Escarificador Banderines
Sistema Hidráulico Cuchillas y Cantoneras Arnés
Riper y Escarificador Otros ………………………………………………

OBSERVACIONES ADICIONALES

FIRMA DEL OPERADOR V°.B°. SST

 Código: F.SST.03
Revisión: 00
CHECK LIST DIARIO DE PREUSO DE VEHÍCULOS Fecha Emisión: 07/2020
Página: 1 de 1

OBRA: “CONTROL DE DESBORDES E INUNDACIONES EN EL RIO ICA Y QUEBRADA CANSAS/CHANCHAJALLA” SECTOR II-3: TRAMO URBANO (PUENTE CUTERVO – CASUARINAS)
DESCRIPCION DEL TRABAJO: ………………………….……………FECHA: ….……………... TURNO: ….……………... PLACA :…………………… MODELO:…………………

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

ITEM DESCRIPCION día: día: día: día: día: día: día:
B M B M B M B M B M B M B M
1 Cabezales de Asiento
2 Cinturones de seguridad
3 Claxon
4 Alarma y control de alarma
5 Placa del carro
6 Extintor
7 Espejos retrovisores
8 Espejo interior
9 Embrague
10 Aceite de motor
11 Liquido de freno
12 Liquido de embrague
13 Radiador/tapa de radiador
14 Chapa de tk combustible
15 Gata y palanca
16 Juego de herramientas
17 Llanta de repuesto
18 Llantas de carro (presión, cocadas..)
19 Llaves de rueda
20 Tablero de mando del carro
21 Tolva / Puerta
22 Luz de panel
23 Luz de salón/Cabina
24 Luces altas / bajas
25 Faros neblineros
26 Manija de puertas
27 Pisos o protector de jebe
28 Plumillas
29 Radio cd/mascara
30 Suspensión
31 Dirección
32 Muelles
33 Lunas del carro
34 Parabrisas
35 Tacos para neumaticos
36 Triangulo de seguridad
37 Documentos del auto
OBSERVACIONES ADICIONALES

ELABORADO POR:
FIRMA

REVISADO POR:
FIRMA
 Código: F.SST.04
Revisión: 00
CHECK LIST DIARIO DE PREUSO DE SISTEMA DE PROTECCION CONTRA CAIDAS Fecha Emisión: 07/2020
Página: 1 de 1

OBRA: “CONTROL DE DESBORDES E INUNDACIONES EN EL RIO ICA Y QUEBRADA CANSAS/CHANCHAJALLA” SECTOR II-3: TRAMO URBANO (PUENTE CUTERVO – CASUARINAS)

DESCRIPCION DEL TRABAJO: …………………….…………………….… AREA / TRAMO: …...............................................................

FECHA DE ANILLOS DE ABSORVEDOR

N° NOMBRES Y APELLIDOS CODIGO TEJIDO COSTURAS CORREAS HEBILLAS GANCHOS IDENTIFICACION
REVISION SUJECION DE IMPACTO
A:
1
L:
A:
2
L:
A:
3
L:
A:
4
L:
A:
5
L:
A:
6
L:
A:
7
L:

OBSERVACIONES ADICIONALES

ELABORADO POR: REVISADO POR:

CARGO: CARGO:

5/12
FIRMA: FIRMA:

6/12
 Código: F.SST.05
Revisión: 00
CHECK LIST DE PREUSO MOCHILA FUMIGADORA Fecha Emisión: 07/2020
Página: 1 de 1

OBRA: “CONTROL DE DESBORDES E INUNDACIONES EN EL RIO ICA Y QUEBRADA CANSAS/CHANCHAJALLA” SECTOR II-3: TRAMO URBANO (PUENTE CUTERVO – CASUARINAS)
DES. DEL TRABAJO:____________________________________________________________
AREA / TRAMO: ____________________________________ FECHA:_______________

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

IMAGEN DESCRIPCION día: día: día: día: día: día: día:
B M B M B M B M B M B M B M
1. Tapa

2. Diafragma

3. Manguera

4. Registro

5. Lanza

6. Boquilla

7. Tanque

8. Palanca

9. Varilla

10. Cámara

OBSERVACIONES ADICIONALES

ELABORADO POR:
FIRMA

REVISADO POR:
FIRMA
 Código: F.SST.06
Revisión: 00
CHECK LIST DIARIO DE PREUSO DE CAMIÓN GRUA Fecha Emisión: 07/2020
Página: 1 de 1

OBRA: “CONTROL DE DESBORDES E INUNDACIONES EN EL RIO ICA Y QUEBRADA CANSAS/CHANCHAJALLA” SECTOR II-3: TRAMO URBANO (PUENTE CUTERVO – CASUARINAS)
DESCRIPCION DEL TRABAJO: …................................... FECHA: ….……………... PLACA :…………………… MODELO:…………………

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

ITEM DESCRIPCION día: día: día: día: día: día: día:
B M B M B M B M B M B M B M
1 Sistema de luces
2 Cinturon de Seguridad
3 Combustible
4 Niveles de Aceite adecuados
5 Alarma de Retroceso
6 Panel de Instrumentos
7 Espejos
8 Parabrisas
9 Frenos
10 Direccion
11 Llantas
12 Certificación vigente
13 Sistema Hidráulico
14 Pluma y Plumín
15 Cable de Izaje
16 Pines, patescas
17 Sistema de Bloqueo
18 Mecanismo de Izaje
19 Polea izaje+Tambor de Winche
20 Estrobo, eslingas y grilletes
21 Estabilizadores + apoyos
22 Indicadores de Ángulos
23 Estado del brazo articulado
24 Sistema de mandos
25 Equipo de contingencia ambiental
26 Tabla de capacidad de carga
27 Extintor con certificación UL
28 Conos de seguridad
29 Botiquín
30 Caja de herramientas
31 Sistema de comunicación

OBSERVACIONES ADICIONALES

ELABORADO POR:
FIRMA

REVISADO POR:
FIRMA
 Código: F.SST.07
Revisión: 00
CHECK LIST DIARIO DE RODILLO COMPACTADOR Fecha Emisión: 07/2020
Página: 1 de 1

OBRA: “CONTROL DE DESBORDES E INUNDACIONES EN EL RIO ICA Y QUEBRADA CANSAS/CHANCHAJALLA” SECTOR II-3: TRAMO URBANO (PUENTE CUTERVO – CASUARINAS)
DESC DEL TRABAJO: …………………….…………………….…………… FECHA: ….……………... CODIGO/N° SERIE:……………………
AREA / TRAMO: ____________________________________

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

ITEM DESCRIPCION día: día: día: día: día: día: día:
B M B M B M B M B M B M B M
1 Estado de motor
2 Presión de aceite
3 Temperatura
4 Botón de partida
5 Botón de parada
6 Indicadores
7 Salida de aire
8 Flexibles/mangueras
9 Acceso a cabina
10 Tambor compactador
11 Estado alarma retroceso
12 Estado asientos
13 Estabilidad
14 Nivel de combustible
15 Cinturon de seguridad
16 Frenos de servicio
17 Frenos de estacionamiento
18 Lineas de freno
19 Niveles de aceite motor
20 Nivel de aceite transmisión
21 Nivel de aceite sist. Hidráulico
22 Nivel de agua del radiador
OBSERVACIONES ADICIONALES

9/12
 Código: F.SST.08
Revisión: 00
CHECK LIST DIARIO DE PLANCHA COMPACTADORA Fecha Emisión: 07/2020
Página: 1 de 1

OBRA: “CONTROL DE DESBORDES E INUNDACIONES EN EL RIO ICA Y QUEBRADA CANSAS/CHANCHAJALLA” SECTOR II-3: TRAMO URBANO (PUENTE CUTERVO –
CASUARINAS)
DESC DEL TRABAJO: …………………….…………………….…………… FECHA: ….……………... CODIGO/N° SERIE:……………………
AREA / TRAMO: ____________________________________

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

ITEM DESCRIPCION día: día: día: día: día: día: día:
B M B M B M B M B M B M B M
1 Palanca del acelerador
2 Maneral
3 Palanca de dirección
4 Chicote de la transmisión
5 Placa de golpeo
6 Base del motor
7 Motor
8 Bastidor

OBSERVACIONES ADICIONALES
 Código: F.SST.09
Revisión: 00
CHECK LIST DE REPORTE DE EQUIPO MIXER Fecha Emisión: 07/2020
Página: 1 de 1

OBRA: “CONTROL DE DESBORDES E INUNDACIONES EN EL RIO ICA Y QUEBRADA CANSAS/CHANCHAJALLA” SECTOR II-3: TRAMO URBANO (PUENTE
CUTERVO – CASUARINAS)
DESC. DEL TRABAJO: ….............................................................. FECHA: ….……………... LUGAR: ….……………...
HOROMETRO: ….................................. HR ONOMETRO: …..................... KM PLACA: ….……………...

ITEM DESCRIPCION BUENO MALO OBSERVACIONES

ANTES DEL ENCENDIDO DEL CAMION
1 Nivel De Aceite Del Motor
2 Nivel De Aceite Hidráulico Del Mezclador
3 Presión de llantas (Según -indicación)
4 Purgado de tanques de aire
5 Nivel de refrigerante en depósito de radiador
6 Tensión de Fajas del ventilador
7 Nivel de aceite de dirección
DISPOSITIVO DE SEGURIDAD
8 Cuenta con tacos o cuñas
9 Cuenta con dos conos o triángulos
10 Cuenta con extintor Operativo PQS 9 KG
11 Cuenta con EPP completo y en buen estado
12 Cuenta con botiquín completo
13 Cuenta con linterna operativa
14 Cuenta con Circulina Operativa
15 Cuenta con chutes operativos
16 Escaleras y barandas en buen estado
17 Luces intermitentes operativas
18 Luces direccionales operativas
19 Alarma de retroceso operativa
Nota: La ausencia de los dispositivos de seguridad son responsabilidad del usuario y del área a la que pertenece
DESPUES DEL ENCENDIDO DEL CAMION REVISE Y EJECUTE
20 Sistema eléctrico
21 Giro del Mezclador
22 Fugas por mangueras o conexiones
Indicadores de tablero ( Presión de Aire,Combustible
23
temperatura)
24 Presion de aceite Tacometro Odometro y Horometro
FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA TRIMBLE ( UNIDADES QUE LO TENGAN INSTALADOS)
¿La distancia entre los magnetos y sensor de
25
rotación es de 1/2" a 3/4"?
26 ¿El sensor de rotación se encuentra en buen estado?
¿Se encuentran instalados los 3 magnetos en el
27
mezclador?
28 ¿Está conectado el cable al sensor de lavado?
¿Se está recibiendo y enviando los mensajes
29
a través de la pantalla?
30 ¿Se está reportando los estados del ciclo en pantalla?
¿Se encuentra algún cable del sistema o
31
o sensores sueltos?
32 ¿Figura en pantalla, imagen de antena celular?
NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA
OPERADOR DEL EQUIPO

SUPERVISOR SSOMA
 Código: F.SST.10
Revisión: 00
CHECK LIST VIBRADORA DE CONCRETO Fecha Emisión: 07/2020
Página: 1 de 1

OBRA: “CONTROL DE DESBORDES E INUNDACIONES EN EL RIO ICA Y QUEBRADA CANSAS/CHANCHAJALLA” SECTOR II-3: TRAMO URBANO (PUENTE CUTERVO –
CASUARINAS)
DESC DEL TRABAJO:_________________________________ MARCA: ________________ CODIGO O SERIE:__________________
AREA / TRAMO: ____________________________________ FECHA:_______________

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

ITEM COMPONENTES día: día: día: día: día: día: día:
B M B M B M B M B M B M B M
Tapón de llenado del tanque de
1
combustible
2 Palanca de aceleración
3 Botón de ON/OFF del motor
4 Polea retráctil
5 Palanca de la válvula de gasolina
6 Palanca de ahogamiento
7 Filtro de aire
8 Bujía
9 Silenciador
10 Tanque de combustible
11 Cabezal
12 Flecha flexible
13 Acoplamiento

OBSERVACIONES ADICIONALES