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FORMATO N° 02
INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE LEVE, GRAVE, FATAL,
ACCIDENTE SIN LESIÓN O CUASI ACCIDENTE
1. TIPO DE ACCIDENTE
2. DE LA EMPRESA SUPERVISADA
3. DEL ACCIDENTADO
5. DEL ACCIDENTE
5.2 Lugar
5.3 Descripción:
(La descripción debe hacerse de manera detallada precisando el lugar donde se encontraba el trabajador accidentado, las labores
que venía desarrollando, cómo se produjo el accidente y cuáles fueron las consecuencias del mismo. En caso se consigne
información diferente a la indicada en el Informe Preliminar deberán sustentarse las variaciones).
Página 1 de 6 VERSIÓN: 00-SAVIA (01.MAY.2010)
5.4 Causas del accidente (Asignar código de acuerdo a las Tablas N° 1 y 2, detallando la descripción) :
CAUSAS INMEDIATAS
Actos Subestándares
Descripción Código
Condiciones Subestándares
Descripción Código
CAUSAS BÁSICAS
Factores Personales
Descripción Código
Factores de Trabajo
Descripción Código
5.5 Equipo de protección personal utilizado por el accidentado en el momento del accidente:
5.8 Daños Materiales: Descripción de los equipos o instalaciones que han sufrido daños por el accidente (Cuantificación
en US$)
6.1 Uso:
Adecuado Inapropiado
Detallar:
6.2 Estado:
Adecuado Defectuoso
Especificar:
Adecuado Defectuoso
Especificar:
7.3 Señalización:
Adecuado Inapropiado
Especificar:
9. DEL REPORTE
Fotografías :
Partes médicos :
Otros : (especificar)
3. El formato digital puede ser enviado de forma escaneada (raul.nunez@saviaperu.com y joel.melquiades@saviaperu.com) o vía fax (Telefax HSE: 73-393101),
siempre con la firma de los supervisores, jefes y gerentes involucrados.
El formato impreso también debe presentarse con las firmas respectivas y se tramitará de la siguiente manera:
TIPOS DE INCIDENTES
ACCIDENTE CON LESIÓN (DAÑOS PERSONALES) ACCIDENTE SIN LESIÓN (DAÑOS MATERIALES) CUASI-ACCIDENTE
Daño a las personas. Daños a Materiales, Equipos, Herramientas o al proceso. Riesgo Potencial, donde no existe
lesión, enfermedad, fatalidad, daños a la
Categorías: Categorías: instalación o al proceso.
:
LEVE :
01 Día de descanso médico, o sin .INSIGNIFICANTE menor a S/.1,000
descanso médico. .DAÑINO : entre S/.1,000 y S/.10,000
GRAVE : 02 días o más, con descanso
médico. .CRÍTICO : entre S/.10,001 y S/.100,000
FATAL : Muerte .CATASTRÓFICO : mayor a S/.100,000
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CERTIFICACIÓN MÉDICA (En caso de accidente con lesión o accidentes fatales):
2. Lugar de atención
5. Requiere hospitalización: SI NO
Nombre y Apellidos
Registro CMP
Firma:
TABLA N° 1
CAUSAS INMEDIATAS
TABLA N° 2
CAUSAS BÁSICAS