CÓDIGO: SGSST-EJ-F- 014

Control de Entrega de Equipos de Protección Personal FECHA: 04/01/2021

VERSIÓN 01

DATOS DEL EMPLEADOR

N° DE TRABAJADORES
RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONÓMICA
EN EL CENTRO LABORAL

20554967061 ARQUITECTURA E INGENIERIA

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGAN EL ELEMENTO

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA
Apellidos y Nombres del Trabajador: N° DNI:
Cargo: Talla Camisa: Área de Trabajo:
Fecha de Ingreso: Talla Pantalón: Talla de Zapatos:
Obra:
Firma de Firma de
EPP ENTREGADO Fecha de Fecha de
N° Conformidad de Conformidad de Observaciones
Entrega Renovación
Descripción Cantidad Recepción Renovación
1

10

11

12

13

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma: