CSDL-HSE-REG-04

SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD, SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE APR. GG

REV. HSE
VERSIÓN. 1
REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
FECHA. 15.02.2023

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

Razón Social o Denominación Social: RUC: Tipo de actividad económica:

Domicilio Legal (Dirección, distrito, departamento, provincia):

Nombre del Proyecto / Instalación:

Ubicación del proyecto: Nº de trabajadores en el centro laboral:

Distrito: Provincia: Departamento:

DATOS SOBRE EL SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO SCTR (Completar solo en caso que las actividades del empleador principal sean consideradas de alto riesgo)

Nº de trabajadores afiliados al SCTR Nº de trabajadores no afiliados al SCTR Nombre de la aseguradora

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS (Completar sólo en caso el trabajador(a)
accidentado(a) trabaja para el empleador de intermediación o tercerización, contratista, subcontratista, otros).
Razón Social o Denominación Social: RUC: Nº de trabajadores en el centro laboral:

Domicilio Legal (Dirección, distrito, departamento, provincia):

Tipo de actividad económica:

DATOS SOBRE EL SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO SCTR (Completar sólo en caso que las actividades del empleador de intermediación, tercerización, contratistas, subcontratista,
otros, sean consideradas de alto riesgo)
Nº de trabajadores afiliados al SCTR Nº de trabajadores no afiliados al SCTR Nombre de la aseguradora

DATOS DEL TRABAJADOR:

Apellidos y Nombres Relación en el evento

DNI / CE Edad Sexo

Antigüedad en el
Área Puesto de Trabajo
empleo
Tipo de contrato Tiempo de experiencia Turno
Nº de horas trabajadas en la jornada N° de días trabajados en el régimen del trabajador (al
(antes del suceso) momento del suceso)
Nombre del Supervisor Inmediato:

INVESTIGACION DEL INCIDENTE PELIGROSO E INCIDENTE

Lugar exacto donde ocurrió el hecho:

Fecha de ocurrencia: Hora de la ocurrencia: Fecha de investigación:

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

MEDIDAS CORRECTIVAS. Describir la medida correctiva a implementar para eliminar la causa y prevenir la recurrencia.

Acciones de corrección para causas (cada causa básica identificada debe tener al menos una Responsable (indique el nombre Fecha plazo de ejecución + Fecha real de ejecución
acción correctiva) de una sola persona y cargo) (dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa)

* Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la implementación de la medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION:

Fecha
Apellidos y Nombres DNI Cargo Firma
(dd/mm/aaaa)