CODIGO

REPORTE DE INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO

VERSIÓN

AÑO

Marcar con una X

Incidente ( )
Incidente Peligroso ( )
Accidente ( )

1 DE LA EMPRESA
Razón Social:
Actividad:
Domicilio Legal:

RUC: N° Trabajadores en el centro laboral:

2 DATOS DEL EMPLEADOR DE CONTRATISTA (de corresponder):
Razón Social:
Actividad:
Domicilio Legal:

RUC: N° Trabajadores en el centro laboral:

3 DEL EVENTO:

Fecha de ocurrencia: Hora:

Lugar de ocurrencia: Departamento Provincia Distrito

Años de
Nombre de involucrados Cargo experiencia en la Años en el puesto de
empresa trabajo

DESCRIPCION (N (indicar el personal involucrado, actividad realizada y el daño o cuasi daño producido) :

ACCIONES IMPLEMENTADAS :

DEL REPORTE (personal que reporta):

Cargo / Área del que reporta: Firma:

Nombre y Apellidos: DNI/CE Fecha:

 QUEJAS O SUGERENCIAS

Si tiene s alguna pregunta , sugerencia , quejas o felicitación , exponla en esta

hoja y colocala en el buzón de quejas y sugerencias . ¡¡ Tu opinión es
importante !!

FECHA
NOMBRE
ENTIDAD
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TELEFONO

Pregunta Sugerencia Quejas Felicitación

Area o dependencia a la que se dirige

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 REPORTE DE ACTOS INSEGUROS Y/O CONDICIONES SUBESTANDARES

Fecha Area, Proyecto o Servicio

Responsable inspección
Nombre

CONDICIONES
ACTOS INSEGUROS NOMBRE
SUBESTANDAR

No usar el equipo de Protecciones y

Protección personal resguardos
inadecuados.

Operar sin Carencia de

autorización sistemas de
alarma.
No demarcar o Falta de orden
asegurar y aseo.
Operar a una Escasez de
velocidad espacio para
inadecuada trabajar.

Usar equipo
defectuoso Almacenamient
o Incorrecto.

Usar el equipo
incorrecto Niveles de
ruido excesivo.

Cargar o ubicar Iluminación o

incorrectamente ventilación
inadecuada

Levantar en forma Señalizaciones

incorrecta inadecuadas o
insuficientes
Adoptar una Pisos en mal
posición incorrecta estado
Efectuar
mantenimiento a Herramientas
equipo en defectuosas
movimiento
Hacer bromas Equipos en mal
estado
Consumir drogas o Materiales
beber defectuosos
Ignorar las
Gases, polvos,
condiciones de Humos,
peligro, no avisar de
vapores, sobre
ellas.
el LPP

Trabajar en Diseño de
condiciones locales de
inseguras trabajo
inseguros
Colocarse debajo de Desorden y
cargas suspendidas desaseo
_______________________ _____________
_______________________ _____________
_______________________ _____________
_______________________ _____________
 ENTREGA

NOMBRE:
CARGO:
 CODIGO
GUROS Y/O CONDICIONES SUBESTANDARES VERSIÓN
AÑO

Area, Proyecto o Servicio

esponsable inspección
Cargo

DESCRIPCION RESPONSABLE FECHA ESTADO

 RECIBE

NOMBRE
CARGO
 MATRIZ DE COMUNICACIÓN INTERNA Y EXYERNA DEL SST

QUE COMUNICAR A QUIEN CADA CUANTO QUIEN COMUNICA

CODIGO
VERSIÓN
AÑO

TIPO DE COMUNICACIÓN
COMO SE COMUNICA
INTERNA EXTERNA