Jorge Eduardo Lanche Serrano

HISTORIA CLÍNICA
19-04-2023 10:20
 FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombres y apellidos: SR
Fecha de nacimiento: 20 de marzo de 1963
Sexo: Hombre
Edad: 60
Fecha de ingreso: 17/04/2023
Grupo cultural: Meztizo/a
Lugar de nacimiento: Cariamanga, Loja
Residencia habitual: Carimanga, Loja
Residencia ocasional: Cuenca
Estado civil: Divorciado
Ocupación: Agricultor, electricista
Nivel de instrucción: Educación básica completa
Religión: católica
Tipo de sangre: B positivo
FUENTE: directa, el paciente se mostró confiable y cooperador.

 MOTIVO DE CONSULTA
Dolor abdominal, pirosis y síncope.

 ANTECEDENTES PERSONALES
-Enfermedades de la infancia: ninguna
-Alergias: refiere desconocer si tiene alguna
-Vacunas: dos dosis contra COVID
-Médicos: ninguno referido
-Quirúrgicos: ninguno referido
-Psicológicos/psiquiátricos: ninguno referido
Estilo de vida
Personalidad: extrovertido
Alimentación: predominancia de carbohidratos y grasas, come mucho fuera de casa por
situaciones laborales
Alcohol: consume 1 vez por mes
Tabaco: refiere no consumir
Drogas: refiere no consumir
No refiere consumo excesivo de AINES, café, gaseosas ni otros elementos irritantes
para el intestino.

 ANTECEDENTES FAMILIARES
- Padres padecían de HTA, pero no cumplían a cabal el tratamiento.
ANTECEDENTES SOCIALES
-No realiza actividad física con regularidad (2 a 4 sesiones de 2h cada una, por mes)

 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

Paciente es internado por síncope de instauración súbita tras presentar dolor abdominal
y pirosis de 20 días de evolución.
Manifiesta que el dolor es epigástrico y de tipo quemante y que se irradia hacia el
hipocondrio izquierdo, el dolor fluctúa durante el día puntuando 5 generalmente y
llegando a 8 EVA cuando empeora. Tomar omeprazol alivia el dolor y la ingesta de
alimentos especialmente dulces lo agrava. El dolor se acompaña de vómitos, melena y
regurgitación.
Los vómitos se presentaron desde hace dos semanas, refiere color amarillento verdoso y
escasa cantidad debido a la baja ingesta de alimentos. De predominancia matutina,
dándose de 2 a 4 veces por día. La melena apareció junto a los vómitos y se da un
aproximado de 5 veces por día, aproximadamente unos 100 ml por deposición. Ambos
ceden al no ingerir alimentos y empeoran tras la ingesta.

Piel No refiere
Cabeza Mareos al efectuar actividades cotidianas.

Ojos No refiere

Nariz No refiere
Boca No refiere
Cuello No refiere

Respiratorio No refiere
 REAS Cardiovascular Hipotensión ortostática

Digestivo No refiere

Abdomen No refiere

Miembros No refiere
periféricos
Urinario No refiere

Genital No refiere

Musculo esquelético No refiere

Psiquiátrico No refiere

Neurológico No refiere

Endocrino No refiere

 EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos Vitales
 PA: 116/78 mmHg
 T° axilar: 37.3 °C.
 Pulso radial: 76 rpm, ritmo regular, arteria elástica, la amplitud de onda se
encuentra disminuida 1+. Pulso simétrico
 FR: 17 rpm de tipo superficial y diafragmática.
 SO2: 96 %
Apariencia General
 Nivel de conciencia: alerta
 Posición: Semifowler activo
 Marcha: no valorada
 Lenguaje: Coherente y apropiado, fluidez reducida y tono bajo.
 Estatura: 1.64 m
 Peso: 48 kg
 IMC: 17,8 (Bajo peso)
 Perímetro abdominal: No valorado
 Facie: pálida
Piel
Piel pálida, fría al tacto, turgencia disminuida.
Uñas
- Pálidas
- llenado capilar mayor a 4 segundos
- Sin lesiones
Ojos
- Conjuntivas pálidas

Boca
- Labios simétricos, resecos, boca sin presencia de lesiones
- Lengua y mucosas pálidas
Abdomen
- Ruidos intestinales incrementados
- Doloroso al tacto en la región epigástrica
- Percusión sin hallazgos anormales
Vascular periférico
- Hipotensión ortostática, varia 22 y 12 mmHg respectivamente
PULSOS Radial Braquial Poplítea Dorsal del pie
DERECHA 1+ 1+ 1+ 1+ 1+
IZQUIERA 1+ 1+ 1+ 1+ 1+
 RAZONAMIENTO CLÍNICO

SÍNTOMAS
SIGNOS

-Fascie Pálida  Dolor abdominal y pirosis

-Llenado capilar retardado  Regurgitación
-Pulso con amplitud reducida  Melena
 Vómitos
 Hipotensión ortostática (mareos)

 Diagnóstico sindromático
Hemorragia digestiva alta causada por úlcera péptica posiblemente relacionada a H. pylori.

 Manifestaciones de la hemorragia digestiva alta

El paciente al tratarse de un hombre de 60 años coincide con el perfil epidemiológico en el que más
prevalece la hemorragia digestiva alta. Asimismo, presenta al menos 6 de las manifestaciones del cuadro
superior coincidiendo claramente la sospecha diagnóstica con los elementos diagnósticos en cuestión.
Finalmente, cabe considerar que el diagnóstico temprano de esta patología es sumamente relevante
debido a su alta morbimortalidad y al tratarse de una de las emergencias gastrointestinales más comunes

Argentes, tercera Edición (853-857)

 Diagnóstico diferencial y consideraciones del diagnóstico

En este caso se trata de una hemorragia digestiva alta de tipo ulceroso posiblemente relacionada a H.
pylori.
- Se descarta sospecha de AAA debido a ausencia de manifestaciones relacionadas percibidas al
examen físico.
- Se descarta sospecha de varices esofágicas debido a la ausencia de hematemesis y de antecedentes
que sugieran hipertensión portal.
- Se descarta sospecha de neoplasias debido a la ausencia de manifestaciones sugerentes y al estado
general del paciente.

En cuanto a las causa, la más probable es la de úlcera péptica dado a su frecuencia y los antecedentes del
paciente los cuales sugieren una historia previa de H. pylori crónica.

 Fisiopatología

 Exámenes complementarios
Tras la evaluación de las manifestaciones clínicas es necesario realizar una evaluación hemodinámica del
paciente, la cual en nuestro caso reveló la presencia de anemia ferropénica. Seguida de una endoscopia
digestiva alta la cual es capaz de confirmar el diagnóstico o de indicar la necesidad de estudios de mayor
definición como una Angio TC abdominal o inclusive un centellograma para descartar de forma
justificada la presencia de neoplasias que tambien se relacionan a H. pylori.
Referencias bibliográficas

1. Argente HA. Semiologia medica fisiopatologia, semiotecnia y propedeutica. Ensenanza basada en

El paciente. Editorial Medica Panamericana; 2005.

2. Urrego Díaz JA, Otero Regino W, Gómez Zuleta M. Helicobacter pylori y enfermedades
hematológicas. Rev Colomb Gastroenterol [Internet]. 2013 [citado el 7 de mayo de
2023];28(4):329–37. Disponible en:
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-99572013000400008

3. Centellografía mamaria para diagnosticar el cáncer de mama. Rev Panam Salud Publica [Internet].
1998;3(6):408–408. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1590/s1020-49891998000600012