ESCUELA DE MEDICINA HUMANA - PIURA

MODELO DE HISTORIA CLÍNICA

DOCENTE : J. ALEXIS CRUZ ARELLANO

ALUMNO : Luis Castillo Vilela

GRUPO DE ROTACION : B1P4

Piura
 HISTORIA CLÍNICA

Hospital : Hospital las mercedes de paita

Servicio : cirugia
Cama :104 B
Condición : Asegurado O No Asegurado O SIS O

I.-ANAMNESIS:

Tipo : Directa O Indirecta O Mixta O

Fecha de H. C. : 03/ 09/2022
Hora : 4:00 pm
Fuente : Confiable O No Confiable O

1. FILIACION:

* Nombres y apellidos : Bruno Iman, Julia

* Edad : 43 años
* Fecha de nacimiento : 20/02/1979
* Sexo : Masculino O Femenino O
* Raza : mestiza
* Estado civil : Casada
* Ocupación : Ama de casa
* Grado de instrucción : Secundaria completa
* Idioma : Castellano
* Lugar de nacimiento : Pueblo nuevo colan
* Residencia Habitual : Pueblo nuevo colan
* Lugar de procedencia :Pueblo nuevo colan
* Dirección :
* Religión : catolica
* Fecha de ingreso : 31/08/2022
* Hora de ingreso : 4 pm
* Forma de ingreso : Emergencia O Consultorio Externo O Otros O……...
* Persona Responsable : esposo
2. ENFERMEDAD ACTUAL:

2.1 MARCO DE LA ENFERMEDAD: (Patología relevante en la cual se desarrolla la enfermedad

actual vgr. DM, HTA, DCV, VIH, HEMOFILIA etc)

2.2 MOTIVO DE CONSULTA : Dolor intenso en el hipocondrio derecho

2.3 RELATO CRONOLÓGICO :

Mujer de 43 años de edad procedente de pueblo nuevo colan acude a hospital de Paita por dolor
intenso en el hipocondrio derecho, fiebre, ictericia, vómitos, náuseas y mareos

2.4 Tiempo de enfermedad : 5 Días

Forma de inicio : Gradual
Curso : presento mejoría del dolor y fiebre al administrarle metamizol

Funciones Biológicas:

* Apetito: conservado
* Sed: conservado
* Orina: conservado
* Deposiciones: conservado
* Sueño: conservado
* Variaciones de peso: conservado
* Peso Actual 1 2 0 k i l o s

3. ANTECEDENTES:

3.1.-Antecedentes Personales:

3.1.A. Antecedentes personales generales:

 Viajes:
 Alimentación:
* Lugar: :
* Desayuno :
* Almuerzo :
* Cena :
 Hábitos nocivos:

* Tabaquismo : niega
* Alcohol : niega
* Otros Tóxicos : niega
* Exposición a Tóxicos: (vgr. Laborales, humo de leña etc)

3.1.B Antecedentes personales fisiológicos:

3.2. Antecedentes prenatales:

 Gestación (patología) :

3.2. Antecedentes postnatales:

 Grupo sanguíneo :
 Inmunizaciones :

3.2. Antecedentes gineco obstétricos:

 Menarquía:
 Régimen catamenial:
 FUR:
 Menopausia:
 Vida sexual activa: si O no O Libido:
o Inicio:
o Hábitos de riesgo:
 FUP:
 Nº Partos: 5 --- Complicaciones:
 Fórmula obstétrica: G: P:

3.1. Antecedentes personales patológicos:

3.3. ENFERMEDADES MÉDICAS

* Enfermedades congénitas:

* Otras Enfermedades :

 Cardiovasculares : niega
 Pulmonares : niega
 Genitourinario : niega
 Gastrointestinales : niega
 Osteoarticulares : niega
 Neurológicas : niega
 Endocrinológicos : niega
 Mentales : niega
 Infecciosas : niega
 SIDA : niega
 Micosis : niega
 Parasitosis : niega
 De los sentidos : niega
 3.3.b ANTECEDENTES QUIRURGICOS : ligadura de trompas de Falopio
TIPOS DE ANESTESIAS RECIBIDAS anestesia general

3.3.c TRAUMATISMOS : niega

3.3.d. Alergias : niega alergia a medicamentos

3.3.e. Transfusiones : niega

3.3.f Hospitalizaciones previas :

3.2. Antecedentes Familiares

 Padre: Niega
 Madre: niega
 Hermanos: niega
 Hijos: niega
 Esposo: niega
 4. REVISION ANAMNÉSICA POR APARATOS Y SISTEMAS:

4.1 Síntomas generales:

a. Apetito : no presenta
b. Sed : conservado
c. Fiebre : presento hace 3 dias
d. Escalofríos : no presenta
e. Astenia : no presenta
f. Malestar general : no presenta
g. Diaforesis : no presenta
h. Prurito : no presenta

4.2 Dermatológicos:
a. Piel:
 Color y variaciones : no presenta
 Palidez : no presenta
 Ictericia : leve
 Lesiones : no presenta
 Prurito : no presenta
 Edema : no presenta
 Masas cutáneas y subcutáneas : no presenta

4.3 Cabeza:
a. Cefalalgia : moderada
b. Mareos : leves
c. Vértigos : no presenta
d. Traumatismos : no presenta

Órganos de los sentidos:

a. Ojos:
 Visión : conservada
 Miopía : no presenta
 Hipermetropía : no presenta
 Dolor y/o prurito : no presenta
 Lagrimeo : no presenta
 Fotofobia : no presenta
 Xeroftalmia : no presenta
 Exoftalmos : no presenta
 Diplopía : no presenta
 Prurito : no presenta

b. Oídos:
 Dolor y/o prurito : no presenta
 Secreciones : no presenta
 Otalgia : no presenta
 Otorragia : no presenta
 Hipoacusia : no presenta
  Tinnitus : no presenta

c. Nariz:
 Olfación : no presenta
 Epistaxis : no presenta
 Secreciones : no presenta
 Congestión : no presenta
 Obstrucción : no presenta
d. Gusto, Boca, Faringe, Laringe:
 Geusis : no presenta
 Dolor y/o ardor : no presenta
 Ulceraciones : no presenta
 Gingivorragia : no presenta
 Halitosis : no presenta
 Dientes : no presenta
 Cambios en la voz : no presenta

4.4 Cuello:
a. Dolor : no presenta
b. Tumoraciones : no presenta
c. Bocio : no presenta

4.5 Aparato Respiratorio y Cardiaco:

a. Dolor torácico : no presenta
b. Tos / esputo : no presenta
c. Hemoptisis : no presenta
d. Sibilancias : no presenta
e. Polipnea : no presenta
f. Disnea : no presenta
g. Ortopnea : no presenta
h. Cianosis : no presenta
i. Palpitaciones : no presenta
j. Soplos cardiacos : no presenta
k. Edema : no presenta
l. Cambios en P.A. : no presenta
m. Calambres : no presenta
n. Claudicación intermitente : no presenta
o. Varices : no presenta

4.6 Aparato digestivo:

a. Dolor abdominal : dolor en el hipocondrio derecho
b. Disfagia : no presenta
c. Aerofagia : no presenta
d. Regurgitaciones : no presenta
e. Pirosis : no presenta
f. Indigestión : no presenta
g. Intolerancia a alimentos : no presenta
h. Náuseas y vómitos : de manera leve hace 3 dias
i. Distensión abdominal : no presenta
j. Flatulencia : no presenta
k. Estreñimiento : no presenta
l. Diarrea : no presenta
m. Hematemesis y/o melena : no presenta
n. Sangrado rectal : no presenta
o. Prurito rectal : no presenta
p. Emisión de parásitos : no presenta
q. Ictericia : leve

4.7 Aparato urinario:

a. Dolor lumbar : no presenta
b. Oliguria : no presenta
c. Poliuria : no presenta
d. Nicturia : no presenta
e. Color de orina : no presenta
f. Disuria : leve
g. Polaquiuria : leve
h. Micción imperiosa : no presenta
i. Retardo de micción : no presenta
j. Retención urinaria : no presenta
k. Incontinencia urinaria : no presenta
l. Enuresis : no presenta
m. Litiasis urinaria : no presenta

4.8 Aparato genital

a. Prurito genital : no presenta
b. Disfunción eréctil : no presenta
c. Libido : no presenta

4.9 Sistema Músculo Esquelético:

a. Dolor óseo : no presenta
b. Dolor muscular : no presenta
c. Debilidad muscular : no presenta
d. Dolor articular : no presenta
e. Hinchazón y/o deformación articular no presenta:
f. Limitación de la motilidad articular : no presenta

4.10 Sistema nervioso:

a. Cambio de conducta : no presenta
b. Alteraciones de la memoria : no presenta
c. Alteración del nivel de conciencia : no presenta
d. Alteración Del juicio : no presenta
e. Alteración Del carácter : no presenta
f. Alteración Del sueño : no presenta
g. Convulsiones : no presenta
h. Paresias o parálisis : no presenta
i. Movimientos involuntarios : no presenta
j. Alteraciones de sensibilidad : no presenta
k. Ataxia : no presenta
l. Alteraciones del lenguaje : no presenta
II.- EXAMEN FISICO:

II.A EXAMEN GENERAL

1.-Signos vitales:

 Tº : 36.5 º C (oral, axilar , rectal )

 P.A. :120/80 mmHg
 Pulso: puls. /min.
 FC : 71 x min lat. /min.
 F.R. : 21 x min resp. /min.
 Peso : 120 Kg Talla : m2 Peso Ideal IMC : kg/m2

2.-Apreciación general del paciente

 Apariencia General: paciente de sexo femenino, adulto, cuya edad cronológica coincide con su
edad aparente, en decúbito dorsal pasivo, facies depresiva, es aparente regular estado
nutricional y buen estado de hidratación, vestido con bata y con una vía intravenosa en
la flexura del codo izquierdo, permeable, cánula binasal, sujeción mecánica etc .

 Estado Mental : no presenta alteraciones, orientado espacio y tiempo con glasgow de 15 puntos

II.B. EXAMEN REGIONAL

Piel y anexos

 Piel: ictericia leve

 Cabello: : fino, resistentes y con distribución uniforme
 Vello: :
 Tejido Celular Subcutáneo:
 Uñas : lisas, rosadas, simétricas y sin presencia de roturas


Aparato Locomotor:

 Miembros Superiores: conservada

 Miembros Inferiores: conservada

 Columna vertebral: conservada

 Cabeza
 Cráneo: normocéfalo, simétrico y sin desviaciones
 Cara: simétrica, sin lesiones o cicatrices
 Ojos: color negro, simétricos, sin presentar alteraciones o desviaciones
o Cejas: pobladas y normales
o Pestañas: conservadas
o Párpados: normal
o Aparato lacrimal: conservado
o Globos oculares: normal
o Conjuntivas: normales
o Esclerótica: blancas normales
o Córnea: conservada
o Iris: conservada
o Pupila: conservada
o Fondo de ojo: conservado
o Agudeza visual: conservada
 Nariz: sin alteraciones
 Boca y faringe
o Labios: hidratados
o Lengua: hidratados
o Úvula: conservada sin alteraciones
o Dientes: blancos
o Amígdalas: sin alteraciones
 Oídos: s i n a l
t e r a c i o n e s
 Cuello
 Inspección: simétrico, sin presencia de cicatrices o procesos de intervención previas
 Palpación: sin presencia de ganglios inflamados y tiroides de tamaño normal
 Auscultación: sin soplos de glándula tiroides

 Tórax y pulmones : conservados
 Inspección: conservado
 Palpación: conservado
 Percusión: conservado
 Auscultación: conservado
 Abdomen: dolor en el hipocondrio derecho
 Inspección: piel normal, simétrico, sin lesiones y plano
 Palpación: blando, depresible, doloroso a la palpación superficial en hipocondrio derecho y signo
de Murphy presente
 Auscultación: sonidos hidroaéreos conservados

 Neurológico
 Sensitivo : conservado
 Motor : conservado
 Reflejos : conservado
Genitourinario:
conservado
 BASE DE DATOS

DATOS IMPORTANTES DATOS RELEVANTES

• Peso (120) • Ictericia

• Mujer • Dolor abdominal en el hipocondrio
• Múltiples embarazos derecho
• Mareos
• Fiebre
• Nauseas
• Vómitos
• Signo de Murphy (positivo)

PROBLEMAS DE SALUD
PROBLEMAS DE SALUD

Ictericia Falla hepática Activo

Nauseas
Dolor abdominal en el hipocondrio Abdomen agudo Activo
derecho
Signo de Murphy positivo
Fiebre
Nauseas
Vómitos
 HIPOTESIS DIAGNÓSTICAS
(Para cada problema de salud)

HIPOTESIS PRINCIPAL

Colecistitis aguda

HIPOTESIS ALTERNATIVAS
Colangitis
Hepatitis
Pancreatitis

PLAN INICIAL DE MANEJO

(Para cada problema de salud)

1.- PLAN QUIRURGICO

Colecistectomía

2.-PLAN ANESTESICO (PRE-INTRA-POSTOPERATORIO)

 PRE- OPERATORIO:
Administración de solución salina al 0.9%
Manejo del dolor: Administración de metamizol 2 gr/ 8h
Protector Gástrico: Omeprazol de 50 mg/ 24h
Manejo de infección: Ciprofloxacina de 400mg/ 12h
Ayuno de 6 – 8 h
 INTRAOPERATORIO
Administración de anestesia general
Colecistectomía
 POSTOPERATORIO
Limpieza de herida
Administración de solución salina al 0.9%
Administración de antibióticos: Ciprofloxacina de 400mg/ 12h
Monitorización de signos vitales
 EVOLUCION
(por dias, consignar hora y fecha de las evoluciones )

(S) SUBJETIVO  lo que el paciente o terceros nos dicen

(O) OBJETIVO  lo que obtenemos del examen físico o laboratorio
(A) ANALISIS  interpretación del problema
(P) PLAN  acciones a seguir, tratamientos, interconsultas

SUBJETIVO OBJETIVO ANALISIS PLAN

Paciente mujer obesa de FECHA: (02/09/2022) Según los signos y • La paciente requiere
43 años de edad HORA: 10.30 sintomas presentados metamizol para el dolor y
Paciente refirió dolor PA: 120/80mmhg como dolor en le fiebre, antibióticos como
intenso en el hipocondrio FC: 71 X min hipocondrio derecho, ciprofloxacina en caso de
derecho, nauseas, fiebre, FR: 21 min ictericia, fiebre, nauseas y translocación de bacterias y
vomito, mareos e ictericia T°: 36.4 c° vómitos mas signo de realizar ecografía para
(día miércoles Sato2: 95% Murphy positivo verificar de inflamación de
31/08/2022) Signo de murphy podemos descartar que vesícula, hemograma para
Paciente refiere dolor en positivo tiene un falla hepática buscar leucocitos elevados
el hipocondrio derecho y FECHA: (03/09/2022) secundaria a inflamación • Ayuno perioperatorio
mejora de los demás HORA: 2.30 de vesícula por posibles • Anestesia Regional
signos y sintomas PA: 120/90mmhg cálculos manifestado en • Colecistectomía
(02/09/2022) 10:30 FC: 63 X min abdomen agudo • Seguir en postoperatorio con
Paciente refiere FR: 22 min Su diagnóstico principal solución salina y antibióticos
disminución de dolor en T°: 36.5 c° es una colecistitis aguda y
el hipocondrio derecho a Sato2: 97% de diagnósticos
la compresión y mejora Signo de murphy diferenciales una
de los demás signos y positivo colangitis, hepatitis o
sintomas (03/09/2022) pancreatitis FECHA:
2:30 (02/09/2022) HORA :
10.30
Paciente hospitalizado
presenta diagnostico de
colecistitis aguda cuyo
sintomas mejoraron con
la administración de
medicamento como
metamizol y ya solo
presentando signo de
Murphy positivo y dolo
en el hipocondrio
derecho
(03/09/2022) HORA :
10.30