Historia clínica

#7
Docente: Dr. Sergio Eduardo Portugal Maldonado

Estudiante: Rosa Camila Taype Landeo

Carrera: Medicina

Año:

2022
 Historia clínica

N° de historia clínica: 7 Fecha: 25/04/2022 Hora: 09:47 am

1. Filiación
Nombre: Cecilio Velazco Escobar
Edad: 80
Fecha de nacimiento: 09/02/1942
Lugar de nacimiento / procedencia: Clisa (Bo)
Sexo: masculino
Domicilio: Av. Santa Cruz 049
Profesión: chofer
Estado Civil: viudo
Teléfono: 57441067
Grado de escolaridad: -------------
Religión: católico
2. Fuente de la historia
La misma persona merece grado de confianza
3. Motivo de consulta
Molestias en la próstata
4. Enfermedad actual
Paciente masculino refiere que hace alrededor de 6 meses ya sentía molestias y dolor en la
próstata como tal, hasta que actualmente vino a consulta para realizar tratamiento y poder
aliviar dichas molestias y dolor.
5. Anamnesis remota
a) Antecedentes no patológicos
- Tabaco: no consume
- Alcohol: consume los fin de semana
- Drogas ilícitas: no consume
- Ejercicio: no realiza
- Mascotas: 1 perro y 1 gato
- Alimentación: balanceada
- Grupo sanguíneo: desconoce su grupo sanguíneo
- Tipo de vivienda: Departamento con todos los servicios básicos
b) Antecedentes patológicos
- Alergias: no refiere
- Enfermedad en la niñez: no refiere
- Enfermedad en la vida adulta: próstata
- Cirugías: no refiere
- Transfusión sanguínea: no refiere
c) Antecedentes heredo familiares
- Madre: fallecida a la edad de 84 años por causas naturales
- Padre: fallecido a la edad de 84 años por causas naturales
- Esposa: fallecida a la edad de 77 años por paro cardiaco
- Hijos: 5 vivos aparentemente sanos
6. Revisión por sistemas
- SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
- Cefalea: no refiere
- Somnolencia: no refiere
- Sincope: no refiere
- Parestesia: no refiere
- Parecía: no refiere
- Parálisis: no refiere
- Amnesia: no refiere
- Mareos: no refiere
- Vértigos: no refiere
- Tinitus: si refiere
- Ataxia: no refiere
- Cambios de humor: no refiere
- Amaurosis: no refiere
- Disartria: no refiere
- Xerostomía: son refiere
- Epistaxis: no refiere
- SISTEMA CARDIOPULMONAR
- Disnea: si, hace uso de oxigeno
- Hemoptisis: no refiere
- Edema: no refiere
- Ortopnea: no refiere
- Vómica: no refiere
- Tos: no refiere
- SISTEMA GASTROINTESTINAL
- Vomito: no refiere
- Melena: no refiere
- Hematoquecia: no refiere
- Pirosis: no refiere
- Odinofagia: no refiere
- Disfagia: no refiere
- Diarrea: si refiere
- SISTEMA GENITOURINARIO
- Disuria: no refiere
- Poliuria: no refiere
- Ematuria: no refiere
- Contingencia: no refiere
- Nicturia: no refiere
- Enuresis: no refiere
- Gotismo: no refiere
- Poluria: no refiere
 - Anuria: no refiere
- Coluria: no refiere
- SISTEMA OSTEOMUSCULAR
- Cifosis: No refiere
- Lordosis: No refiere
- Mialgias: Si refiere
- Atraquias: No refiere
- Luciones: No refiere
- Escoliosis: No refiere
- Fluctuaciones: No refiere
- SISTEMA TEGUMENTARIO
- Ictericia: No refiere
- Eritema: No refiere
- Purpura: No refiere
- Cianosis: No refiere
- Hematomas: no refiere
- Petequias: No refiere
- SISTEMA EMOCIONAL
- Fobia: No refiere
- Depresión: No refiere
- Ansiedad: No refiere
- Irritabilidad: No refiere
- Alucinaciones: No refiere
- Delirio: No refiere
- Apetito: normal

EXAMEN FISICO GENERAL:

SIGNOS VITALES

- Presión arterial
125/80 mmHg
- Frecuencia cardiaca
60 lpm
- Pulso
68p
- Temperatura
---------------
- Frecuencia respiratoria
No pudo ser valorado
- Peso
80 kilos
- Talla
 1.80
- IMC
24 dentro del rango normal

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

a) CABEZA
Normocéfala, implantación pilosa normal, no se palpa masas ni adenopatías, no doloroso a la
palpación
b) CARA
Ojos simétrico, con arco senil, nariz simétrica, fosas nasales permeables, boca simétrica con
piezas dentarias en regular estado, lengua rosada y seca, el paciente hace uso de aparato
auditivo.
c) CUELLO
Ovalado sin procesos inflamatorios o presencia de hematomas
d) TORAX
A la inspección simétrico con elasticidad y expansibilidad conservados, palpación y auscultación
valorados y normales
e) MAMAS
No valorados
f) CORAZON
Valorado, el paciente refiere 60 lpm
g) ABDOMEN
No valorado
h) EXTREMIDADES
Tono y tropismo conservado
i) GENITALES
No valorados