SINDROME CEREBELOSO

Apellidos y Nombres: Arévalo Nogales Carlos Alberto

Docente: Dr. Carvallo Soria Ruth Sofia
Fecha de entrega: 25 de marzo del 2021

Cochabamba-Bolivia
 HISTORIA CLINICA

Nº de historia: 4 fecha: 25/03/2021

Consultorio 1 Hora: 08:00 am

1- Antecedentes personales

Nombre del paciente: Daniel javier Argote Gonzales

Edad: 50

Sexo: Masculino

Raza: Caucásico

Procedencia: Cochabamba-Bolivia

Estado civil: soltero

Religión: Católica

Ocupación: estudiante de medicina

Grado de estudio: bachillerato

Dirección: avenida américa y libertador

Fecha de nacimiento: 12 de noviembre del 1971

Teléfono de casa: 4618472 Celular: 61612840

2- Fuente de la historia

El paciente que merece confianza

3- Motivo de la consulta

Falta de movimiento, debilidad muscular y temblores

4- Enfermedad actual

Cuadro clínico que empezó hace 24 horas con pirosis, odinofagia, acompañado de disnea,
regurgitación de alimentos y melena

5- antecedente personales

Patológicos:

 Transfusiones sanguíneas: no refiere

 Traumatológicos: si refiere
 Quirúrgicos: no refiere
 Enfermedades de la niñez: no refiere
 Enfermedades de la adolescencia: no refiere
 Enfermedades del adulto: si refiere
 Alergias: no refiere
No patológicos:

Vacunas: si refiere

Grupo sanguíneo: O Rh+

Tipo de vivienda: casa propia con 6 cuartos y 3 baños

Mascotas: si refiere

Servicios básicos: si refiere

Tipo de alimentación: dieta modificada en grasas

Consumo de sustancias: no refiere

Actividad física: si refiere, reducida

Tabaquismo: no refiere

6- Antecedentes familiares

 Padre: vivo, aparentemente sano

 Madre: muerta
 Hermanos: no refiere

7- Revision por sistemas

Sistema nervioso central

 Cefalea: si refiere
 Mareos: si refiere
 Vértigo: si refiere
 Fotofobia: si refiere
 Amaurosis: no refiere
 Ambliopía: si refiere
 Discromatopsia: no refiere
 Hipoacusia: si refiere
 Acucia: no refiere
 Tinitus: si refiere
 Parecías: si refiere
 Acufenos: no refiere
 Parálisis: no refiere
 Parestesias: si refiere
 Sincope: no refiere
 Lipotimia: no refiere
 Convulsiones: no refiere
 Ataxias: si refiere
 Afasia: si refiere
 Disgeusia: si refiere
 Dolor ocular: si refiere
 Otalgia: no refiere
 Vómitos: no refiere
  Anemia: no refiere
 Cacosmia: si refiere
 Miopía: no refiere
 Estrabismo: no refiere
 Disartria: si refiere
 Xenoftalmia: no refiere
 Epifera: no refiere
 Diplopía: no refiere
 Ageusia: no refiere
 Halitosis: no refiere
 Gingivorragia: no

refiere Sistema cardio

respiratorio

 Dolor precordial: no refiere

 Sincope: no refiere
 Edema: no refiere
 Palpitaciones: no refiere
 Hemoptisis: no refiere
 Taquipnea: no refiere
 Varices: no refiere
 Soplos: no refiere
 Tos: no refiere
 Expectoraciones: no refiere
 Disnea: no refiere
 Vómica: no refiere

Sistema gastrointestinal

 Dolo abdominal: no refiere

 Disfagia: si refiere
 Odinofagia: no refiere
 Disnea: no refiere
 Nauseas: no refiere
 Vómitos: no refiere
 Meteorismo: si refiere
 Melena: no refiere
 Rectoragia: no refiere
 Acides: no

refiere Sistema genito

urinario

 Disuria: no refiere
 Polaquiuria: no refiere
 Nicturia: no refiere
 Oliguria: si refiere
 Hematuria: no refiere
 Incontinencia: no refiere
 Enuresis: no refiere
Sistema endocrino

 Poliuria: si refiere
 Polifagia: no refiere
 Polidipsia: no refiere
 Polineuropatia: si refiere
 Pérdida de peso: si refiere
 Temblor: si refiere
 Bocio: no refiere
 Intolerancia al frio y calor: si refiere

Sistema musculo esquelético

 Mialgias: si refiere
 Artralgias: no refiere
 Rigidez: si refiere
 Crepitación: no refiere
 Temblores: si refiere

Sistema hematopoyético

 Purpuras: no refiere
 Petequias: si refiere
 Equimosis: si refiere

Sistema emocional

 Ansiedad: si refiere
 Insomnio: si refiere
 Cambios de carácter: no refiere
 Obsesivo compulsivo: no refiere
 Depresión: si refiere
 Bipolaridad: no refiere

8- signos vitales

 PA: 125/85 mmhg

 Pulso: 96ppm
 FR: 19rpm
 Temperatura: 37.2 ºC

9- Examen físico general

 Postura: sentado
 Marcha: oscilatorio alternante rítmica
 Facies: mitral
 Grado de conciencia: lucido orientado en espacio tiempo y persona
 Constitución de estado nutritivo e hidratación: norma tipo nutrido presenta sequedad
de piel
 Piel-Fanerios: no presenta lesiones aparentes, presenta palidez y sequedad de la piel
 Ganglios linfáticos: no refiere
10- EXAMEN FISICO SEGMENTOS POR APARATOS Y SISTEMAS

 Cabeza:

Inspección: normo cefalo, simétrica y con movimientos reducidos, no presenta

ablandamiento ni edema, cejas con cabeza cuerpo y cola, ojos asimétricos con
movimientos oculares variados globo ocular normal y cornea normalmente transparente
visión con percepción de las luces formas y colores

Fondo de ojo con microcirculación aparentemente normal, nariz recta y simétrica, orejas
presencia de hélix antihelix trago y antitrago, oído sin inflamación, cavidad bocal integra
con halitosis, dentadura incompleta falta caninos superiores, presencia de caries lengua
saburral

Palpación: no se aprecian depresiones, crepitaciones ni tumores

 Cuello:

Inspección: forma simétrica, movimientos reducidos pulso carotideo visible

Palpación: sin presencia de bocio, pulso carotideo palpable

Percusión: los ganglios linfáticos se encuentran normales

Auscultación: sin presencia de soplos

 Tórax:

Inspección: forma y simetría aparentemente normales, con visualización del choque de punta

Palpación: presenta elasticidad expansibilidad y vibraciones vocales normales

Percusión: sonoridad en región pulmonar, matidez en área cardiaca e hígado

Auscultación: no presenta crepitación ni roncus murmullo vesicular normal ruidos cardiacos

normales en ritmo tono y sonoridad