GUÍA DE VALORACIÓN PARA ADULTOS POR PATRONES FUNCIONALES DE

SALUD

Datos de Identificación:

Fecha_________________ Nº Hª______________

Nombre y apellidos RICHARD ENRIQUE ZÚÑIGA BORBOR

Edad: 51 Sexo MASCULINO Estado civil CASADO
Procedencia: ECUATORIANO
Profesión: MECANICO
Domicilio actual 35 Y BRASIL
Actualmente con quien/quienes vive? HIJOS
Antecedentes familiares patológicos importantes de padres, hermanos: NO HAY
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Padres viven o fallecieron cual fue la causa. Hermanos viven o fallecieron, causa. Padre por un
accidente laboral
Antecedentes de trabajo: NINGUNO
Actualmente trabaja: SI Antecedentes personales de enfermedades importantes del cliente.
DIABETES

(REGISTRAR TANTO LOS DATOS POSITIVOS COMO NEGATIVOS RECOGIDOS)

1.- PATRÓN PERCEPCIÓN DE SALUD-MANEJO DE SALUD

¿Cómo ha sido su salud en general? Buena  Regular X Mala 

¿Tuvo alguna enfermedad importante este último año o 6 meses atrás? Sí X No  describir
Tuvo una faringitis ……
Si procede: ¿faltó al trabajo o a la escuela por esa causa/enfermedad? NO
¿Recibió tratamiento? Sí X No  ¿Lo cumplió? Sí X No  ……………………………………….
¿Qué cosas importantes realiza para mantenerse sano? LLEVAR UNA DIETA EQUILIBRADA
¿Cree que estas cosas provocan un cambio en la salud? Sí X No 
¿Realiza autoexámenes mamarios? Sí  No X
¿Fuma cigarrillos? Sí  No X ¿Cuántos?______ ¿Toma drogas? Sí  No X ¿Cuáles?
_________________________¿Tuvo alguna vez problemas con la bebida? Sí  No X
¿Cuándo bebió por última vez? HACE DOS AÑOS
¿Ha sufrido accidentes (en casa, en el trabajo, conduciendo)?
Sí  No X ________________________
En el pasado, ¿le resultó fácil seguir las recomendaciones que su médico o enfermera le
indicaron?
Sí X No .Estado de vacunación COMPLETA
Medicación: Sí No
_______________________________________________________________
Si procede: ¿Qué cosas son importantes para usted mientras esté aquí? ________
___________________________________________________________________

¿Cómo le podemos resultar más útiles? __________________________________

__________________________________________

2.- PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO

¿Cuál es la ingesta típica diaria de alimentos?
DESAYUNO= PAN INTEGRAL Y JUGO DE FRESA
ALMUERZO= CREMA DE ESPINACA Y ENSALADA DE VERDURAS CON POLLO
MERIENDA= GALLETAS INTEGRALES CON LECHE DE ALMENDRA
¿Suplementos? Sí  No X_____________________________________________

¿Cuál es la ingesta típica diaria de líquidos?

2 LITROS DE AGUA DIARIOS

La ingesta típica de alimentos de estos tres últimos días ha sido (incluir un día de fin de
semana):
Día Desayuno Almuerzo Cena Calorías

1er día PAN INTEGRAL SOPA DE POLLO + ENSALADA DE

fechas CON ENSALADA PEPINO CON
MERMELADA DE POLLO
FRESA

2do día GALLETAS CON ENSALADA DE ENSALADA DE

HUEVOS AGUACATE + ATUN
HERVIDOS PESCADO

3er día CEREALES PAPA AL HORNO CREMA DE

INTEGRALES CON SALMON CALABAZA

Líquidos YOGURT AGUA TÉ VERDE

NATURAL JUGO NATURAL JUGO DE KIWI
LECHE
TÉ DE
MANZANILLA
Suplementos

¿Ha habido pérdida/ganancia de peso, estatura? Sí  NoX (cuantificar)__________

¿Apetito? NORMAL
Respecto a los alimentos o a la alimentación: ¿malestar? Sí  No X, ¿deglución? NINGUNA

¿Restricciones en la dieta? Sí X No ____________________________________

Si procede: ¿está amamantando? Sí  NoX ¿tiene algún problema?. Sí  No X__

Problemas con la Piel, lesiones, resequedad? NINGUNA mucosas:_____________

Buena o mala cicatrización: BUENA ¿Problemas dentales? NO

Peso: 70 KG Talla: 1.56 IMC: 28.80

3.- PATRÓN ELIMINACIÓN

Patrón de eliminación intestinal (describir). Frecuencia, características, molestias. __
FRECUENCIA: DIARIA
CARACTERISTICA: SU DEFECACIÓN ES NORMAL
Problemas con el control. Sí  No X Uso de laxantes. Sí  No X
Patrón de eliminación urinaria (describir). Frecuencia. 6 VECES AL DÍA
¿Problemas de control? Sí  No X_________________.¿Sudoración excesiva? NO Problemas
con el olor? NO
Si procede, drenajes. Sí  No X Tipo:_________________ Sondas. Sí  No X.
Tipo:_____________

4.- PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO

Tiene energía suficientes para las actividades requeridas/deseadas? SI.......................................

Patrón de ejercicio. Tipo. Regularidad NORMAL
Capacidad percibida para alimentarse…0.. bañarse….0. acicalarse….0 movilidad en la
cama…0. Vestirse…0. Cuidarse…0. movilidad general…0.. Mantenimiento del hogar…0..
comprar…0. Cifrar: Nivel 0= completo autocuidado. Nivel 1= necesita el uso de un equipo o
dispositivo. Nivel II= requiere ayuda o supervisión de otra persona. Nivel III= requiere ayuda de
otra persona (y equipo o dispositivo). Nivel IV= es dependiente y no colabora.

Actividades de tiempo libre. Niños: actividades de juego_______________________________

TA: 110/70 FC: 90 FR: 20 (Síntomas respiratorios NO_____________________)

5.- PATRÓN SUEÑO-DESCANSO

Generalmente, ¿se encuentra descansado y preparado para las actividades de la vida diaria
después de dormir? Sí X No  ¿Tiene problemas para conciliar el sueño? Sí  No X ¿Ayudas?
Sí  No X Tipo: NINGUNA ¿Sueños (pesadillas)? Sí  No X ¿Despertar temprano? Sí X
No¿Períodos de descanso-relax? SíX No 2 A 4 HORAS DESPUES DE ALMUERZO

6.- PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTUAL

¿Tiene dificultad para oír? Sí  No X ¿Ayudas? Sí  No X ____________________________
Visión. ¿Lleva gafas? Si  No X ¿Cuándo se hizo la última revisión? NO REFIERE
¿Algún cambio en la concentración de memoria? Sí  No X ¿Le resulta fácil/difícil tomar
decisiones? SíNoX ¿Cuál es la forma más fácil para Ud. de aprender las cosas? POR MEDIO
DE TUTORIALES EN INTERNET ¿Tiene alguna dificultad con el aprendizaje? NO .¿Algún
malestar? Sí  No X_________________¿Dolor? Sí  No X ¿Cómo lo trata? NO REFIERE
_____________________________
Nivel de conciencia: NORMAL Orientación: PACIENTE ORIENTADO Y RESPONDE A LOS
ESTIMULOS VERBALES

7.- PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO

¿Cómo se describe a sí mismo?COMO UNA PERONA RESPONSABLE

La mayor parte del tiempo, ¿se siente a gusto (o no tan a gusto) consigo mismo? Sí X No 
¿Se han producido cambios en su cuerpo o en las cosas que puede hacer? Sí  NoX
________. ¿Representa un problema para usted.? NO
¿Ha habido cambios en sus sentimientos hacia sí mismo o hacia su cuerpo (desde que
comenzó la enfermedad)? Sí  No X
______________________________________________________
___________________________________________________________________
¿Hay cosas que le hacen enfadar frecuentemente? Sí X No____________________ ¿Le
hacen sentir miedo? Sí NoX ¿Le producen ansiedad? Sí X No ¿Le deprimen? Sí  No X
¿Qué le ayuda? NO REFIERE
¿Alguna vez ha perdido la esperanza? Sí  NoX ¿No se siente capaz de controlar las cosas en
su vida? Sí  No X ¿Qué le ayuda?NO REFIERE

8.- PATRÓN ROL-RELACIONES

¿Con quién vive? sólo? Sí  No X ¿En familia? Sí X No  Estructura familiar

(Familiograma):Ha habido algún problema familiar que le haya resultado difícil controlar?(dentro
del núcleo familiar o con otros familiares) NO REFIERE
¿Cómo trata la familia por regla general los problemas? Bien X Regular Mal  Ud. o la
familia, de quién dependen para alguna cosa? Sí X No  ¿Qué tal lo trata? Bien X Regular
Mal  Si procede: ¿Cómo vive la familia/otros su enfermedad/hospitalización? Bien Regular X
Mal  ________________________________________________________________
Si procede: ¿Tiene problemas con sus hijos? Sí  No X ¿Dificultad para tratar con ellos? Sí 
No X ¿Pertenece a algún grupo social? Sí  No X ¿Tiene amigos cercanos? Sí X No  ¿Se
siente sólo (con frecuencia)? Si  No X
Situación laboral SI En el trabajo ¿generalmente las cosas marchan bien? (en la universidad)
Sí X No  ¿Se siente parte (o aislado) del barrio donde vive ()y de su grupo en la universidad?
NO SE SIENTE AISLADO

9.- PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN

En mujeres: ¿Cuándo comenzó la menstruación?__________ Ultimo período

menstrual._______________ ¿Problemas menstruales? Sí  No X_____ __________________
Fórmula menstrual si procede:______________ ciclo regular o irregular Sí  No  N° de
dias….
¿Embarazos? Sí  No  __________________ Abortos? Sí  No 
Causa ………….
Si procede según la edad y situación:¿Las relaciones sexuales son satisfactorias? Sí  No 
¿Ha habido cambios? Sí  No _______________________ ¿Problemas? Sí  No
_______________________
Si procede: ¿Utiliza anticonceptivos? Sí  No ___________ ___________________________
¿Problemas? Sí  No _____________________________ ____________

10.- PATRÓN DE ADAPTAClÓN - TOLERANCIA AL ESTRÉS

¿Se ha producido algún cambio importante en su vida en el último año/dos últimos años?
Sí  No X ___¿Alguna crisis? Sí  No X____.¿Quién le resulta de más ayuda para hablar de
las cosas? HIJOS Está a su disposición ahora? SI ....................
¿Se encuentra tenso la mayor parte del tiempo? Sí  No X ¿Cuándo está tenso, qué le ayuda?
___________________________
_________________________________________________
¿Utiliza alguna medicina, droga o alcohol? Sí  No X ______________________ Cuando (si)
ha habido grandes problemas (cualquier problema) en su vida ¿cómo los ha tratado? DE UNA
BUENA MANERA

La mayor parte del tiempo, ¿está (estas) forma (s) ha (n) tenido éxito? Sí X No 
11.- PATRÓN VALORES-CREENCIAS
Generalmente, ¿consigue en la vida las cosas que quiere? Sí X No ¿Tiene planes de futuro
importantes? Sí X No  ¿La religión es importante en la vida? Sí X No Si procede: ¿Le ayuda
esto cuando surgen las dificultades? Sí X No 

12.- OTROS

¿Hay alguna otra cosa de la que no hayamos hablado y que quiera mencionar? Sí No X
______________________________________________________________
¿Tiene alguna pregunta? Si  No X ________________________________

Revisado por Docentes de la cátedra

EXAMEN FÍSICO POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

Esta guía le ayudara a organizar su pensamiento para desarrollar competencias y habilidades

en la técnica del examen físico.

I. PATRÓN PERCEPCIÓN DE SALUD- MANEJO DE SALUD

Inspeccione apariencia general de salud (constitución, edad aparente, conformación,
postura, marcha, presentación personal, grado de cooperación y evidencia de enfermedad.
Constitución: ENDOFORMO
EDAD: 51
POSTURA: dinámica
MARCHA: NORMAL
, grado de cooperación: NORMAL
y evidencia de enfermedad DIABETES
II. PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO
A. Piel: Color, humedad, textura, temperatura, turgencia, lesiones o marcas
SU TONO DE PIEL ES CANELA, TEMPERATURA NORMAL Y NO PRESENTA
LESIONES
B. Uñas: Color, textura, lesiones, uñas quebradizas, frágiles, mordidas, llenado capilar.
Uñas de tonalidad normal, sin lesiones, no son quebradizas ni frágiles y su llenado
capilar normal
C. Cabeza: Simetría, forma y tamaño del cráneo, implantación del pelo, parásitos
(pedículos)
Cuero cabelludo: Higiene, característica del cabello. Si es niño se realiza medición del
perímetro hasta los 2 años de edad, además de palpar fontanelas.
Simetría, forma y tamaño del cráneo es normal, no contiene parásitos y tiene una buena
higiene

D. Examen de nariz, boca y faringe

Además incluirá labios, lengua, dientes, encías, mucosa, amígdalas tomando las
medidas de precaución universal.

NARIZ: Inspeccione y palpe externamente: estructura, lesiones, movimientos de las alas

de la nariz, examine vestíbulo nasal (secreciones, exudados)
No presenta secreción nasal

BOCA. Labios color, edema, hidratación.

Labios normales y buena hidrtacion
ENCÍAS: color, inflamación, sangrado, paladar,
 Su color de encias es normal, no tiene inflamaciones ni sangrado
ÚVULA: reflejo de nausea. No
Amígdalas: tamaño, presencia de exudado, color. Normales

Dientes: (Total 32 en el adulto) comptos

E. Cuello: Inspeccione cuello y palpe tiroides. Normal
F. Temperatura. 36
G. Medidas antropométricas:
Valore estatura________1.56_____ Valore peso_____70 kg_________
Valore estado nutricional: IMC (Índice de masa corporal)
IMC=Peso en Kg
(Talla m)2
Valores normales en adultos
Mujer: de 19 a 24
Hombre: de 20 a 25

III. ELIMINACIÓN

Abdomen: Inspeccione forma, tamaño, simetría, movimientos peristálticos, describa

hallazgos.
Barriga pequeña y baja de forma simétrica , movimientos peristálticos normales
Divida el abdomen en cuatro cuadrantes: ¿Qué árganos se encuentran en cada uno?
Cuadrante superior derecho _______________________________________________
Cuadrante superior izquierdo ______________________________________________
Cuadrante inferior derecho _______________________________________________
Cuadrante inferior izquierdo _______________________________________________

Ausculte ruidos intestinales en los cuatro cuadrantes

Inferior derecho-----------------------------------------------------------------
Superior derecho-----------------------------------------------------------------
Superior izquierdo -------------------------------------------------------
Inferior izquierdo-------------------------------------------------------------

Percuta los cuatro cuadrantes (matidez hepática, timpanismo gástrico, matidez mate
suprapubica) ___________________________________________________________

Palpe el abdomen primero superficial y luego profundo, note masas, dolor y consistencia
de órganos

Para realizar un examen minucioso se debe dividir el abdomen en las 9 regiones

topográficas.

IV PATRÓN ACTIVIDAD EJERCICIO

Marcha: ---------------------------postura: ----------------------- tono muscular.-------------
Examine extremidades superiores:
Conformación de miembros……………………………….……………………………… ………
……………….
Grado de movilidad de articulaciones……………………………………………………
Palpe:
Pulso radial………………………………
Observe retorno venoso………………………………
Pruebe llenado capilar…………………………….
Examine fuerza al apretar mano derecha……………………….. Izquierda…………………….
Puede coger un lápiz:…………………………….

Examine las extremidades inferiores.

Palpe pulso: Tibial posterior…………………… Pedio dorsal………………………..
Valore sensibilidad en las piernas………………………………………………………

Tórax: Inspección, palpación, percusión y auscultación

Examine la parte anterior
Observe y estime la distención de la vena yugular……………………………………
Palpe arteria carótida y establezca la fuerza de su latido………………………
Examine la espalda…………………………………………………………………

Ausculte ruidos respiratorios normales:

Murmullo vesicular……………………………………..
Murmullo bronco vesicular…………………………………
Ruido traqueal………………………………
Ausculte el corazón: Área precordial, Inspección, palpación, percusión y auscultación
Ausculte: pulso apical, frecuencia y ritmo en un minuto………………………………
Área aortica……………………………………
Área pulmonar…………………………………………..
Área tricúspide…………………………………………
Área mitral……………………………………………………….
Valore la frecuencia respiratoria y sus características…………………………

Valore la presión arterial………………………………………………………………

VI. PATRÓN COGNITIVO_ PERCEPTUAL

Valore nivel de orientación en tiempo espacio y

persona………………………………………………
Examine la visión:
Inspeccione y palpe ojos……………………………………………………
Prueba de confrontación de campos
visuales……………………………………………………………..
Respuesta pupilar………………………………………………
Agudeza visual……………………………………….
Agudeza auditiva…………………………………………………
Lee la prensa…………………………………
Comprensión de ideas abstractas:………………………………… concretas:
………………………………
Atención y concentración………………………………………………………………..
Memoria reciente……………………………………
Memoria remota…………………………………..
Lenguaje hablado………………………………………..
nivel de vocabulario…………………………………
VII PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN- AUTOCONCEPTO

Contacto visual…………………………………
Lapsos de atención…………………………….
Patrón de voz y conversación……………………………….
Nervioso……………………..Relajado…………………………. Asertivo………………….
Pasivo……………