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HISTORIA CLÍNICA

SEMIOLOGIA

PRESENTADO A:
DR. JAIRO LÓPEZ

PRESENTADO POR:
VANESSA VILLANUEVA GUERRERO
VI SEMESTRE

UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA
FACULTA DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
BARRANQUILLA, ATLÁNTICO, COLOMBIA
NOVIEMBRE 30 de 2015

que no se alivia.Historia clínica #: 4004577. EPS: Caprecom. razón por la cual consulta el día 16 de noviembre al puesto de salud de su localidad donde . Fuente de información: paciente. persistente a lo largo del día. Sucre. Teléfono: 3017845673. 22 – 42. Dirección: Cr 17 No. Edad: 54 años. Procedencia: Sincelejo. Sexo: Femenino. Fecha de ingreso: 17/11/15. Enfermedad actual Refiere el paciente que su enfermedad inicia el día 15 de noviembre con dolor de espalda en región lumbar de origen súbito. Religión: Cristiana. Credibilidad: Buena. el dolor tenía una intensidad de 9/10 en la escala análoga. Escolaridad: Bachiller. Lugar de realización: ESE Hospital Universitario CARI de alta complejidad Fecha de realización: 25/08/15 Piso: 6to Sala: 614 Cama: 614-3 Estudiante: Vanessa Villanueva Guerrero Código: 102131058 Historia clínica Anamnesis o interrogatorio I. 4004577 de Sincelejo. Raza: Mestizo. Sucre. Régimen de salud: subsidiado. Estado civil: Casada. Referencia: Ninguna. Datos de filiación Nombres: Luz Marina Apellidos: Hernández Barrios Identificación: CC. Natural: Sincelejo. Motivo de consulta ‘’Me duele la espalda’’. concomitante a éste presenta fiebre de 39ºC precedida de escalofríos. Sucre. Profesión: Ama de casa.

con 3 habitaciones y 2 baños. difteria. diabetes. no habita cerca de un arroyo y tiene alcantarillado. Enfermedades de la infancia: refiere que en su infancia padeció sarampión. niega ser fumadora. candidiasis. cólera. hipertensión. Antecedentes hematológicos: Grupo sanguíneo: O+ Donación de sangre: Niega. se trata con suero IV. ya sin el dolor y sin la fiebre. Antecedentes quirúrgicos: niega haber sido operado con anterioridad. Historia alimenticia: refiere ingerir abundantes carbohidratos. No patológicos: Antecedentes inmunológicos: refiere esquema de vacunación incompleto.no se le da diagnóstico por falta de equipos adecuados. fiebre tifoidea. Antecedentes Antecedentes personales: Patológicos: Salud en general: buena. refiere ciclos: regulares de 4 días de duración. Enfermedades del adulto: niega padecer diabetes. enfermedad renal crónica. viruela. . niega paperas. bulimia. gonorrea. no se enferma muy seguido. acv. Antecedentes transfusionales: Niega haber recibido transfusiones. Enfermedades de la adolescencia: Refiere amigdalitis y acné. alimentos y cualquier sustancia del ambiente. comidas altas en grasa. Actualmente se encuentra mucho mejor. Hospitalizaciones: niega haber sido hospitalizado. Refiere haber tenido: gestación 2 –parto 2 – cesárea 0 – aborto 0. comidas rápidas y ocasionalmente cocina con leña. Antecedentes psicosociales: Hábitos: ingesta de alcohol en eventos sociales. II. meningitis y otitis. gastritis. Intoxicaciones: Niega intoxicaciones. artritis reumática. obesidad. piso de cemento. no recuerda la fecha de la última de menstruación. acetaminofén y antibióticos. trombosis. estreñimiento y hemorroides. Niega consumo de sustancias alucinógenas. anorexia. escarlatina. asma. Antecedentes ginecoobstétricos: refiere menarquia a los 13 años. Antecedentes traumáticos: Niega traumas. al persistir con los síntomas es remitido a ESE Hospital universitario CARI de alta complejidad donde ingresa el día 17 de noviembre de 2015 a las 11:30am. una cocina y un patio. niega hepatitis. Antecedentes alérgicos: Niega alergia a medicamentos. Historia ambiental: refiere vivir en una vivienda de paredes de bloque.

obstrucción nasal. meteorismo. niega calambres en los gemelos. disnea. estornudos frecuentes. disfonía. expulsión de parásitos. Oído: Niega alteración de la agudeza auditiva. esofagorragia. expectoración. Sistema neurosensorial Ojos: Niega alteraciones de la agudeza visual. axiales e inguinales. pérdida o ganancia de peso. precedida de escalofríos. fotofobia. tinnitus. Sistema cardiaco: Niega palpitaciones. Piel y faneras: Niega cambios de textura. Síntomas intestinales: Niega dolor y distensión abdominal. sensación de peso. constipación. otalgia. claudicación intermitente. . niega lesiones primarias y secundarias. Mamas: Niega mastodinia. dolor al masticar o mover la boca. Hermanos (as): No refiere ninguna enfermedad. melenas. intolerancia al ejercicio. náuseas. regurgitación. masas. secreciones anormales y galactorrea. vómitos. afirma presentar varices en las piernas. niega alopecia. rinorrea. pujo. sibilancias. disnea. adinofagia. católica y estrato 4. hipo. estridor. Boca: Niega halitosis. prurito y lagrimeo. Estilo de vida: refiere ser sedentaria. Sistema digestivo: Síntomas esofágicos: niega disfagia. Historia sexual: refiere haber tenido una pareja sexual toda su vida. niega ardor ocular. Sistema respiratorio: Niega dolor torácico. dolor ocular. resequedad de mucosa bucal y utilizar de prótesis. Línea paterna: Refiere que su padre sufrió diabetes. retracción del pezón. náuseas. III. prurito anal. rectorragias. esputo hemoptoico. Antecedentes familiares: Línea materna: No refiere que padezca ninguna enfermedad. gastrorragia. prurito nasal. síntomas asociados: tos. esteatorrea. epigastralgia. regurgitación. afirma usar de lentes. Sistema vascular periférico: Afirma dolor muscular en miembros inferiores. prurito y vértigo. tos. Historia educativa: refiere haber completado sus estudios de primaria y bachillerato y haberse graduado de bachiller. humedad y elasticidad de la piel. astenia y adinamia. Síntomas gástricos: Refiere anorexia. sialorrea. gingivorragias. tenesmo.Historia medicamentosa: refiere consumir acetaminofén dos veces por semana. Historia laboral: refiere haber sido ama de casa toda su vida. cianosis y cambios en la presión arterial. cianosis. flatulencias. dolor precordial. secreciones anormales. pirosis. mericismo o rumiación. hemoptisis. aerofagia. taquicardia. pérdida de peso. niega hiperfagia. respiración ruidosa. Adenopatías: Niega adenopatías cervicales. diarrea. Nariz: Niega alteración del olfato. niega diaforesis. Revisión por sistemas Síntomas generales: Refiere fiebre de 39ºC de dos días de evolución. edema.

trastornos mentales. anorexia. diaforesis. astenia. Examen físico Paciente consciente. adinamia. acúfenos. Sistema endocrino: Hipófisis: Niega obesidad progresiva. dolor óseo. astenia. oliguria.70mts. no expele olores nauseabundos. Genitales femeninos: Niega trastorno de la cantidad. insomnio. hormigueo. goteo. dislalia. venoclisis en antebrazo izquierdo. trastornos del sueño: insomnio. Peso: 73kg. Constantes vitales Presión arterial: 120/70 MmHg. palidez mucocutánea. trastornos de la sensibilidad. tres o cuatro veces al día. rigidez y pérdida de la función. vértigo. en posición decúbito dorsal. Paratiroides: Niega cefalea. pérdida de peso. Sistema hematopoyético: Afirma mareo. convulsiones. exoftalmos. Talla: 1. fracturas espontáneas. pigmentación de la piel.26. Sistema urinario: Orina de color ámbar. Afirma disuria. retención urinaria. Estado mental: Nivel de conciencia: Conciente. Temperatura: 36. IV. amnesia. tartamudez. hemiparesia. afonía. masas. crisis diarreica. Pulso: 80 l/min. Tiroides: Niega intolerancia a calor o frío. debilidad. Sistema nervioso central: Afirma cefalea.Sistema musculo-esquelético: Afirma mialgia. ni del ritmo menstrual. Páncreas: niega poliuria. edema. niega astenia. presenta facie compuesta. edad aparente acorde con edad biológica. cefalea. diaforesis. debilidad muscular. niega calambres. orientado en las tres esferas. polifagia. niega tinnitus. alerta. disparesias. crepitación.5ºC. del habla: disartia. palpitaciones. trastornos de esfínteres y sensoriales. incontinencia. molestias oculares. leucorrea y dispareunia. dificultad al comienzo de la micción. Frecuencia respiratoria: 20 r/min. Está adecuadamente vestido y aseado. polidipsia. bocio. insomnio. paraplejía. calambres. dolores óseos. hipersomnia. síncope. tenesmo vesical. trastornos de la motilidad: hemiplejía. diarrea. nicturia. dolor lumbar. aneuresis y cambios en el chorro. . vértigos y mareos. niega edema. IMC: 25. trastornos del crecimiento.

Pares craneales: I: no presenta anosmia. sin hiperreflexia ni arreflexia. Coordinación: realiza los movimientos coordinadamente sin ningún problema. no hay presencia de nistagmos. pupilas redondas. regulares. reflejo fotomotor directo y consensual presentes y realiza los movimientos oculares adecuadamente. sin alteraciones. de fasciculaciones. convulsiones ni mioclonias. VII: a la inspección no hay presencia de asimetría de la cara. IV y VI: a la inspección no hay presencia de estrabismo. IX: Presencia de reflejo nauseoso. ++. ni de pstosis. fluido y fácil de comprender. Motilidad: Fuerza muscular: presenta movimientos de fuerza normal en todos sus músculos. presencia de reflejo estornudatorio.Lenguaje: Sin alteraciones del lenguaje. desviación de las comisuras. ni hipertrofia. corneal y masticatorio. III. Movimientos anormales: no hay presencia de tics. hendidura palpebral simétrica. gusto en el 1/3 posterior sin alteraciones. XI: Fuerza de hombros y de los esternocleidomastoideos adecuada. hiperosmia ni hiposmia. Trofismo: no presenta ni atrofia. Sensibilidad: Sin alteraciones en la sensibilidad superficial: táctil. V: Sensibilidad de la cara es buena. X: Sin presencia de parálisis de las cuerdas vocales. en la sensibilidad profunda: vibratoria y propiocepción. Cabeza: . no hay desviación de la lengua ni problemas de deglución. II: lee bien. silba bien y arruga la frente. grafestesia y topognosia. Marcha: marcha adecuada. identifica colores. dolorosa y térmica. no hay desviación de la úvula ni del paladar blando. presencia del efecto de la cortina de Vernet. simétricas y centrales. Tono muscular: buen tono muscular. membrana timpánica intacta. weber normal. Reflejos: reflejos fisiológicos presentes. XII: movimientos de la lengua adecuados. identifica dedos y bultos. VIII: conducto auditivo externo permeable. motilidad masticatoria adecuada. ni en la sensibilidad cortical: estereognosia. no presenta alteraciones del campo visual ni del fondo de ojo. Rinne positivo. niega vértigos. Capacidad intelectual: Adecuada.

Ojos: Simétricos. Timpanismo en espacio semilunar de Traube. Pocas vellosidades en el conducto auditivo interno. ausencia de tirajes supraclaviculares. subcostales o intercostales ausencia de retracción en algún hemitórax. presencia de reflejo fotomotor y consensual. secos. Hemitórax izquierdo. respiración traqueal. ausencia de dolor a la palpación. Cuello: Sin adenopatías ni dolor a la palpación. Boca: Labios simétricos. dientes incompletos. A la palpación de corazón palpamos el punto de choque de la punta del corazón. . sin presencia de enfisema subcutáneo. abundantes vellosidades sin secreciones anormales ni pólipos. lengua húmeda sin limitación de movimiento. no presenta arco senil. tiroides no palpable ni visible. escleras pálidas. expansibilidad del tórax adecuada. traqueobronquial. sin aftas.  Auscultación: A la auscultación pulmonar encontramos murmullo vesicular presente. amarillos. No presenta dolor a la palpación de ninguna estructura. en la línea media clavicular  Palpación: A la palpación de pulmones encontramos vibraciones vocales palpables. parpados sin ptosis. pectoriloquia normal. sin cicatrices ni masas. membrana timpánica con color nacarado. No presenta masas ni manchas. depresiones. Puñopercusión positiva.Normocéfalo. cráneo sin masas. globo ocular con movimientos normales. sin cicatrices ni protuberancias. resonancia normal en base de pulmón y submatidez en corazón. no se palpan frémitos. Oídos: Orejas bien implantadas. pupilas normoreactivas a la luz. No presenta dolor a la palpación. nódulos ni manchas. sin abombamientos ni perforaciones. sin ruidos agregados.  Tórax: Inspección: A la inspección de pulmones encontramos tórax simétrico. frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto. no presenta ingurgitación yugular. Nariz: Tabique central. respiración torácica.  Percusión: Hemitórax derecho con resonancia normal en base y ápex de pulmón. A la inspección de corazón vemos el choque de la punta del corazón el quinto espacio intercostal izq.

 Palpación: Pared abdominal blanda. sin presencia de ascitis. sin soplos. regulares en todos los focos de auscultación. abdomen depresible.  Percusión: timpanismo en cuadrantes inferiores derecho e izquierdo. Cálculo renal. no hay presencia de masas ni cuerpos extraños. ruidos cardiacos rítmicos. V. Impresión diagnóstica Infección de vías urinarias altas: pielonefritis. ni circulación colateral. no doloroso. Paraclínicos Parcial de orina Creatinina BUM UROTAC VIII. VI.  Abdomen: Inspección: Abdomen simétrico. IX.A la auscultación cardíaca encontramos frecuencia cardiaca de 80 latidos por minuto. cicatriz umbilical adecuada. sin presencia de masas. VII. matidez hepática y esplénica presentes. X. sin presencia de borborigmos ni bazuqueo gástrico. ni velaciones. Plan terapéutico Antibióticos aminoglucósidos IV Suero IV Acetaminofén. Evolución Pronóstico Epicrisis .  Auscultación: Ruidos peristálticos normales.