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HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Nombre: DIANA MILENA MANCERA REYES
Fecha de Nacimiento: 21/07/1981 Contrato: 90721395 (Documento: 37862052)
Edad: 39 Años - Sexo: Femenino Dirección Residencia: CL 62 45 63 AP 401
Teléfono Residencia: 6992624 Ciudad Residencia: Bucaramanga
Aseguradora: SALUD TOTAL EPS Tipo de Vinculación: REGIMEN CONTRIBUTIVO

Consulta del lunes, 26 de marzo de 2018 10:14 a. m. en UAB CABECERA

Nombre del Profesional: Jorge Exneider Castillo Santamaria - MEDICINA GENERAL (Registro No. 151128/13)
Número de Autorización: 08436-1821153754
Tipo de Consulta: CONSULTA EXTERNA CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL

Identificación
Datos de la Consulta
Fecha de la Consulta: 03/26/2018 10:14:00 Tipo de Consulta: De Primera Vez
Datos Complementarios
Datos del Paciente
Edad: 36 Raza: Blanco Escolaridad: Técnica
Condición Usuaria: No Embarazada Estado Civil : Unión Libre Ocupación: AMA DE CASA
Responsable del Usuario
Nombre: DIANA MANCERA
Parentesco: Ninguno
Teléfono: 3133177568
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: 3133177568

Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: ""control"
Enfermedad Actual: Protegida con antecdente de epilepsia en manejo con carbamazepina tab 200 mg vo cada 8 horas, acude porque se acabo medicaion
para formulacion, sin episodios convulsivos recientes, ultimo hace 4 meses. no hospitalizacion, no urngecicas recientemtnes.
rxs: prurito en ambos oidos, no secrecion, no otalgia

Sospecha Enfermedad Prof: No

Revisión Por Sistemas
Tos Mayor de 15 días: No
Sintomático de Piel: No
Organos de los Sentidos : No Refiere
Cardiopulmonar: No Refiere
Gastrointestinal: No Refiere
Genitourinario: No Refiere
Osteomuscular: No Refiere
Neurológico: No Refiere
Endocrino: No Refiere
Linfoinmunohematopoyético : No Refiere
Vascular Periférico : No Refiere
Piel y Faneras: No Refiere
Mental: No Refiere

Antecedentes
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
Ant. farmacoterapéutico (SFT):
Antecedentes Personales
Refiere Nuevos: No
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Antecedentes Personales
Patológicos: EPILEPSIA.. Dr(a). Jorge Exneider Castillo Santamaria (03/26/2018 10:14:22)
Hospitalarios: NEG. Dr(a). Jorge Exneider Castillo Santamaria (03/26/2018 10:14:22)
Tóxicos: NEG.. Dr(a). Jorge Exneider Castillo Santamaria (03/26/2018 10:14:22)
Alérgicos: NEG. Dr(a). Jorge Exneider Castillo Santamaria (03/26/2018 10:14:22)
Hipersensib. MC: NEG.
Farmacológicos: NEG. Dr(a). Jorge Exneider Castillo Santamaria (03/26/2018 10:14:22)
Toma medicamento para HTA: No
Ocupacionales: INDEPENDIENTE RECIBE ARRIENDOS( RENTISTA CAPITAL ) . Dr(a). Jorge Exneider Castillo Santamaria (03/26/2018 10:14:22)

Venereos: NEG. Dr(a). Jorge Exneider Castillo Santamaria (03/26/2018 10:14:22)

Quirúrgicos: NEG. Dr(a). Jorge Exneider Castillo Santamaria (03/26/2018 10:14:22)
Transfusionales: NEG. GRUPO SANGRE : A POSITIVO. Dr(a). Jorge Exneider Castillo Santamaria (03/26/2018 10:14:22)
Traumáticos: NEG.. Dr(a). Jorge Exneider Castillo Santamaria (03/26/2018 10:14:22)
Perinatales: NEG. Dr(a). Jorge Exneider Castillo Santamaria (03/26/2018 10:14:22)
Sicosociales: VIVE CON EL ESPOSO E HIJO. Dr(a). Ingrid Paola Gonzalez Hinestrosa (10/26/2017 13:39:22)
Alimentarios: DIETA FAMILIAR. Dr(a). Ingrid Paola Gonzalez Hinestrosa (10/26/2017 13:39:22)
Inmunológicos: PAI AL DIA. Dr(a). Ingrid Paola Gonzalez Hinestrosa (10/26/2017 13:39:22)
Factores de Riesgo: No Interés en Salud : No
Planificación
Planifica: No
Antecedentes Familiares
Madre: NEG. Dr(a). Jorge Exneider Castillo Santamaria (03/26/2018 10:14:22)
Padre: NEG. Dr(a). Jorge Exneider Castillo Santamaria (03/26/2018 10:14:22)
Hermanos: NEG. Dr(a). Jorge Exneider Castillo Santamaria (03/26/2018 10:14:22)
Padres o Hnos con diabetes: No
Tabaquismo
Tabaquismo: No
Exp Pasiva a Tabaco: No

Ginecología
Menarquia: Menarquia: Si 13
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 5
Tipo Ciclo: Regulares
Citología
FUC: 08/29/2017
Calidad de la Muestra: Satisfactoria
Resultado CCV
Otra:
CAMBIOREACTIVO
Observaciones:
NEGATIVA PARA MALIGNIDAD
Resultado Ultima:
Anormal
Fecha Prox. Citologia:
08/19/2017
Cel Endometriales en > de 40 a
Colposcopia: No
Biopsia: No
FUR: 08/19/2017
FUP: 11/24/2013
Mamografía
Fecha Ultima: 10/26/2017
Obstétricos
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Obstétricos
Gestaciones: Partos: Vaginales: Cesareas: Abortos: Ectópicos: Mortinatos: Vivos: Viven: Muertos 1a sem: Muertos + 1a sem:
1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0

Examen Físico
Signos Vitales
Riesgo Cardiovascular: No
Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: TAS: TAD: TAM: FC: FR: Temp:
1.63 Mts 48 Kg 18.1 110 60 76 78 15 36
Plan de Estudio y Manejo :
Examen Fisico
Estado General: alerta, orientada, hidratada
EF Organos de los Sentidos: normocefalo, eritema conducto auditivo externo
EF Cardiopulmonar: ruidos respiratorios sin agregados, ruidos cardiacos rimticos sin soplos
EF Gastrointestinal: no signos de irritacion peritoenal
EF Genitourinario: no
EF Osteomuscular: eutroficas no edemas
EF Neurológico: sin deficita aprente
EF Endocrino: Sin alteraciones
EF Linfoinmunohematopoyético: Sin alteraciones
EF Vascular Periférico: Sin alteraciones
EF Piel y Faneras: Sin alteraciones
EF Mental: Sin Alteraciones

Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo:
protegida con epilepsia en manejo y tratamietno con carbamazepina tab 200 mg cada 8 horas,
se formula por 3 meses
cita control en 3 meses
se da manejo topico con betametasona por prurito en ambos oidos
Interconsulta ambulatoria: No
Finalidad Consulta:
NO APLICA
Causa Externa: Enfermedad General Tipo Discapacidad: NINGUNA Grado Discapacidad: NO APLICA
Dias de Incapacidad: 0 Estadio IRC: No Aplica
Recomendaciones: se dan recomendacionesde higiene personal, habitos de hidratacion continua, estimular e implementar alimentacion rica en fibra y
vegetales, evitar el consumo de fritos y bebidas negras, comer a horarios establecidos, evitar el consumo de bebidas embriagantes
y/o cigarrillo, hacer actividad fisica diaria, acudir a urgencias si presenta DIFICULTAD RESPIRATORIA,PRECORDALGIA,
LIPOTIMIA, VISION BORROSA SUBITA, SINCOPE, SENSACIÒN DE OPRESIÒN TORÀCICA, CIANOSIS, CEFALEA INTENSA,
HIPOTENSION, DETERIORO NEUROLÒGICO O DEL ESTADO

La información brindada al paciente es entendida : Si Información brindada al paciente: si

Formulación NO POS en Linea
?Formulo tecnologia NO POS en linea?: No No. de Prescripción:
DIAGNOSTICO: (G40) EPILEPSIA
Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA)
CONDUCTAS:
1. PRESCRIPCION MEDICAMENTOS
1. (CMD 10)-CARBAMAZEPINA TABLETA 200 MG, No. 90
Posologia: 1 Tableta (s) cada 8 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
2. (CMD 10)-CARBAMAZEPINA TABLETA 200 MG, No. 90 Fecha Entrega: 04/26/2018
Posologia: 1 Tableta (s) cada 8 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
3. (CMD 10)-CARBAMAZEPINA TABLETA 200 MG, No. 90 Fecha Entrega: 05/26/2018
Posologia: 1 Tableta (s) cada 8 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
4. BETAMETASONA 0.05% CREMA 20 G, No. 1
Posologia: 1 Aplicacion(es) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Topica(externa)
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DIAGNOSTICO: (L29) PRURITO

Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA)

Jorge Exneider Castillo Santamaria

MEDICINA GENERAL
Tipo de Identificación:
Numero de Identificación: 1098655009
Registro Profesional: 151128/13
Código Institucional: 8436000115

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