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HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Nombre: EDWIN ANDRES MUÑOZ PLAZA
Fecha de Nacimiento: 05/10/1981 Contrato: 87480668 (Documento: CC 5826919)
Edad: 42 Años - Sexo: Masculino Dirección Residencia: CR 4C 103 71
Teléfono Residencia: Ciudad Residencia: Ibague
Aseguradora: Salud Total EPS Tipo de Vinculación: REGIMEN CONTRIBUTIVO

Consulta del viernes, 20 de octubre de 2023 12:04 p. m. en VS BEILLIN

Nombre del Profesional: Jaime Edilson Serna Arroyave - MEDICINA GENERAL (Registro No. 051197/96)
Número de Autorización: 33911-2360063386
Tipo de Consulta: CONSULTA EXTERNA CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA GENERAL

Identificación
Datos de la Consulta
Fecha de la Consulta: 10/20/2023 12:04:00 Tipo de Consulta: De Control
Consulta de segundo concepto: No
Datos Complementarios
Datos del Paciente
Edad: 36 Raza: Otra Escolaridad: Secundaria
Condición Usuaria: No Embarazada Estado Civil : Soltero Ocupación:
PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
Actualizar dirección?: No
Responsable del Usuario
Nombre: Ninguno..
Parentesco: Ninguno
Teléfono: 3135784555..
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: idem

Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: ayer se me bajo la presin y en lanoche me di cuenta de hinchazon de las pierna.s y he sufrido de tndinitis en ls manos ya me hiciero n
la primera infiltracion y sigo d?con dolor..."
Enfermedad Actual: pacinte operaria de produccion. consulta por hipotension ortosttatia. segun refie. refier edema en en miembros inferiores. no traumas.
asimsimo con tenosinovitis de quervain en mano msd. a le infiltrro. eva 7 /10. esta tomand analgesicos. pacietne hipertiroidea toma 4
tabelta de metimazol al dia.
Escala Dolor: 7 Clasificación Dolor: Severo Sospecha Enfermedad Prof: No
Escala Disnea
Escala Disnea: Ausenc.Disnea Excep. con Ejerc Puntuación Escala Disnea: 0
Exacerbaciones por EPOC: No Tuvo Puntuación Exacerbaciones: 0
Síntomas Covid-19: Dolor muscular
Revisión Por Sistemas
Tos Mayor de 15 días: No
Sintomático de Piel: No
Organos de los Sentidos : no fiebre no anosmia no ageuisa
Cardiopulmonar: no tos no cianosis si pálpitacones.
Gastrointestinal: no eda no flatulencia
Genitourinario: no disuria
Osteomuscular: si artralgia.
Neurológico: No Refiere
Endocrino: No Refiere
Linfoinmunohematopoyético : No Refiere
Vascular Periférico : No Refiere
Piel y Faneras: No Refiere
Mental: No Refiere
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Antecedentes
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
Fecha Dilig. Causa de Alergia:
10/20/2023
Ant. farmacoterapéutico (SFT):
Antecedentes Personales
Refiere Nuevos: Si
Patológicos: HIPERTIROIDISMO, EXOFTALMO--..tenosinovitis de quervain se actualiza: 20/10/23. vertigo y sinovitis. ---.no nuevos 20/10/23. Dr(a).
Jaime Edilson Serna Arroyave (10/20/2023 12:04:11)
Estado Hipertensión arterial: No HTA Hipertensión Arterial.: No Aplica
Hospitalarios: NEGADOS . ---.no nuevos 20/10/23 Dr(a). Jaime Edilson Serna Arroyave (10/20/2023 12:04:11)
Tóxicos: CIGARRILLOS: 3 POR DÍA DESDE LOS 29 AÑOS, LICOR: OCASIONAL .. ---.no nuevos 20/10/23 Dr(a). Jaime Edilson Serna Arroyave
(10/20/2023 12:04:11)
Alérgicos: NEGADOS . ---.no nuevos 20/10/23 Dr(a). Jaime Edilson Serna Arroyave (10/20/2023 12:04:11)
Hipersensib. MC: NEGADOS .. . ---.no nuevos 20/10/23
Farmacológicos: Metimazol 5 MG 2 en la MAÑANA 2 en la tarde y una en la noche, celecoxib --- se actulaiza20/10/23: ...celecoxib. .no nuevos 20/10/23
tizanidina + acetaminofen. 350+2 mg una cad 12 horas. tiamina 300 mg al dia Dr(a). Jaime Edilson Serna Arroyave (10/20/2023 12:04:11)

Ocupacionales: OPERARIA DE PRODUCCIÓN .. ---.no nuevos 20/10/23 Dr(a). Jaime Edilson Serna Arroyave (10/20/2023 12:04:11)
Venereos: NEGADOS. . ---.no nuevos 20/10/23 Dr(a). Jaime Edilson Serna Arroyave (10/20/2023 12:04:11)
Quirúrgicos: NEGADOS . . ---.no nuevos 20/10/23 Dr(a). Jaime Edilson Serna Arroyave (10/20/2023 12:04:11)
Transfusionales: NEGADOS . ---.no nuevos 20/10/23 Dr(a). Jaime Edilson Serna Arroyave (10/20/2023 12:04:11)
Traumáticos: NEGADOS . . ---.no nuevos 20/10/23 Dr(a). Jaime Edilson Serna Arroyave (10/20/2023 12:04:11)
Perinatales: . Dr(a). Jaime Edilson Serna Arroyave (10/20/2023 12:04:11)
Sicosociales: VIVE SOLA.. . ---.no nuevos 20/10/23 Dr(a). Jaime Edilson Serna Arroyave (10/20/2023 12:04:11)
Alimentarios: DIETA FAMILIAR ... . ---.no nuevos 20/10/23 Dr(a). Jaime Edilson Serna Arroyave (10/20/2023 12:04:11)
Inmunológicos: ---.no nuevos 20/10/23 Dr(a). Jaime Edilson Serna Arroyave (10/20/2023 12:04:11)
Factores de Riesgo: No Interés en Salud : No
Maltrato o Violencia?: No
Factores de Riesgo
Enf de Transmisión Sexual
Uso de Preservativo: Si
Autoexamen de Seno: No
Paraclínicos de Red:
Compromiso órgano blanco: Sin compromiso de órgano blanco
Antecedentes Familiares
Madre: NIEGA . .. Dr(a). Jaime Edilson Serna Arroyave (10/20/2023 12:04:11)
Padre: NIEGA . .. Dr(a). Jaime Edilson Serna Arroyave (10/20/2023 12:04:11)
Hermanos: NIEGA. .. Dr(a). Jaime Edilson Serna Arroyave (10/20/2023 12:04:11)
Tabaquismo
Tabaquismo: No Fumador (a)
Exp Pasiva a Tabaco: No
Vacunación
Estado vacunación Covid: Vacunado
COVID-19 1 dosis: MODERNA . Fecha COVID 1 dosis: 01/01/2021
COVID-19 2 dosis:

Ginecología
Ciclos
Frecuencia: 28
Duración: 5
Tipo Ciclo: Regulares
Ha Tenido Relaciones Sexuales: SI
Menarquia: Menarquia: Si 12
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Ha tenido mas de una pareja sexual por año?: No

FUR: 09/20/2023
Ha sufrido infecciones de transmisión sexual?: No
Obstétricos
Gestaciones: Partos: Vaginales: Cesareas: Abortos: Ectópicos: Mortinatos: Vivos: Viven: Muertos 1a sem: Muertos + 1a sem:
2 1 0 0 1 0 0 1 1 0 0
FUP: 10/11/2007 Periodo Intergenesico: 15.9534 Lactancia Materna: No
Citologia: SI
Citología
FUC: 10/11/2022 Calidad Muestra: Satis. Zona Transf. Presente
Resultado CCV
Reporte Citologia:
NEGATIVA PARA LESION INTRAEPIT
Colposcopia: No
Biopsia Cervical
Biopsia: No
Conizacion: NO
Atención por Ginecóloga Oncológica: No
Familiar en 1er grado con CA de seno?: No Presenta masa en seno?: No Terapia de reemplazo hormonal?: No
Examen clínico de seno?: No
Ecografia Mama: NO
Biopsia Seno: NO
Atención por cirugía de mama: No

Planificación
Planificación
Condición Específica: No Planifica: Si Fecha inicio método: 01/01/2023 Tiempo de uso en meses: 9.6165
Método Actual:
Oral Combinado
Continúa mismo método: SI
Adherencia Método oral-inyectable-P/A:
Paciente Adherente
Remisión Efectiva: No
Presencia de Complicaciones:
No Aplica

Examen Físico
Signos Vitales
Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: TAS: TAD: TAM: FC: FR: Temp: Puntuación IMC:
1.52 Mts 55 Kg 23.8054 110 70 83 78 19 36 0
Formulas
TFG
Fecha Creat:
08/04/2023
Creat: 0
TFGF: 0
Plan de Estudio y Manejo :
Examen Fisico
Estado General: condicones generales estables
EF Organos de los Sentidos: isocoria normoreactiva av 20/20 ao tumefaccion en area tiroides. no cicatriz en cuello.
EF Cardiopulmonar: ruidos cardiacos ritmicosn soplos ulmonlimpios.
Glandula Mamaria: Sin alteraciones
EF Gastrointestinal: Sin alteraciones
EF Genitourinario: Sin alteraciones
Genitales Externos: Sin alteraciones
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Examen Fisico
EF Osteomuscular: rot++/++ no discrepancia al diametro de gemelos.
EF Neurológico: Sin alteraciones
EF Endocrino: Sin alteraciones
EF Linfoinmunohematopoyético: Sin alteraciones
EF Vascular Periférico: pulsos peeriferios presetnes.
EF Piel y Faneras: Sin alteraciones
EF Mental: Sin Alteraciones

Pruebas Dx
Laboratorios
ColTotal: 0 Sin Perfil Lipídico: No
ColHDL: 0
TG: 0
Col LDL: 0
Glicemia: 0 Fecha Gl:
HbGl: 0
Potasio: 0
Microalbuminuria: 0
Hemoglobina: 0
Laboratorios ERC 3 a 5
Proteinuria en 24 horas: 0
Fosforo Sérico: 0
Albumina: 0
Hormona paratiroidea: 0
Espirometria
Espirometria: Espirometria: No
Imagenes Diagnosticas
Rx Torax: Rx Torax: No
EKG: No
Angiografia Coronaria: Angiografia Coronaria: No
Ecografia Renal: No

Estudio función renal

Estudio 1
Edad 1-1:
Peso 1-1:
Creatinina 1-1:
Creatinina 1-2:
Creatinina 1-3:
Relación albuminuria/creatinuria 1-1: 0
Proteinas en PO 1: -1

Framingham
Riesgo Framingham
Equivalente Coronario:
Ninguna Puntos según Colesterol T: 0
Puntos según Tabaquismo: 0
Puntos según HDL: 2
Puntos según PAS: 0
Puntos según Edad: -3
Total Pts. Framingham: -1
% Riesgo a 10 años Framingham: 0
Clasificación Framingham: Riesgo Cardiovascular Bajo
Estratificación OMS
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Estratificación OMS
Estratificación de riesgo cardiovascular OMS: Calculando por Framingham

Escala Riesgo de Caidas

Riesgo General Caidas
Población Vulnerable: NO Puntaje Población Vulnerable: 0
Puntaje Deficit Visual: 0
Deficit Sensorial: Ninguna
Puntaje Deficit Auditivo: 0
Puntaje Deficit Sensorial: 0
Caidas Previas: NO Puntaje Caidas Previas: 0
Orientado: SI Puntaje Orientación: 0
Deambulación: Sin Asistencia Puntaje Deambulación: 0
Total Riesgo General: 0 Caracterizacion Riesgo General: Bajo
Riesgo Especifico Caidas
Medicamentos: No aplica Puntaje Analges-Sedantes: 0 Puntaje Antidepres y/o Antipsicoticos: 0
Puntaje Hipoglicemiantes: 0 Puntaje Antiparkin y/o Anticonvulsiv: 0
Puntaje Hipotensores: 0 Puntaje Total Medicamentos: 0
Condición Clinica: No Aplica Puntaje Patol. Psiquiatrica: 0 Puntaje Patol. Cardiovascular: 0
Puntaje Alteración Metabolica: 0 Puntaje Patol. Neurologica: 0
Puntaje Vomito y/o Diarrea: 0 Puntaje Patol. Osteomuscular: 0
Puntaje Total Condición Clínica: 0
Tipo de Anestesia: No Aplica Puntaje AnestesiaLocal: 0 Puntaje Anestesia General: 0
Puntaje Anestesia Regional: 0 Puntaje Total Tipo Anestesia: 0
Otras Condiciones Clínicas:
No Aplica
Puntaje POP Inmediato: 0 Puntaje Uso de acceso Venoso y/o Sonda: 0
Puntaje Dolor (severo >8): 0 Puntaje Uso sustan. Psicoac y/o Alcoho: 0
Puntaje Total Otras Condiciones Clínicas: 0
Total Riesgo Especifico: 0 Caracterizacion Riesgo Especifico: Bajo

Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo:
enterado de hc pacitn hipertiroidea enmanejo con metimazol conanteceden de sinovitis y tenosinovitis. consulta pro recaida del cudr. se solicita dimero d y cp
mb. se ordena tizanidina 2mg + acetaminofeo 350 mg para tomar dos al dia produce sueño, tiamina 300 mg una diaria. ss. dimero d y cpk mb. . incapacida pro
2 dias.
reviosn con resultados. . se ordnea citologia oncologica.
esta enmanejo con medicina interna por hipertiroidismo.

?Realiza atención preconcepcional?: No

Interconsulta ambulatoria: No
Finalidad Consulta:
NO APLICA
Adherencia al Tto: Si Describa Adherencia tto: 1. SE REVISAN Y SE CONSIGNAN ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS Y ALERGICOS 2. SE
VERIFICA QUE NO HAY INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS NI CONTRAINDICACIONES EN LA
FORMULACION 3. SE HACE AJUSTE DE MEDICAMENTOS, SE CONSIGNAN CAMBIOS
REALIZADOS 4. SE EXPLICA A PACIENTE FORMA DE USO DE MEDICAMENTO, SE ESTABLECEN
HORARIOS, RECOMENDACIONES, 5. SE EXPLICA LA IMPORTANCIA DE ADHERENCIA
ADECUADA AL TRATAMIENTO Y LOS POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS. SE INFORMA DEBER
Y DERECHO DEL MES.

Causa Externa: Enfermedad General ?Tipifica discapacidad?: No

Dias de Incapacidad: 2 Estadio IRC: No Aplica Sospecha de Hipotiroidismo: No
Reporte RAM a Medicamento: No Rep Probl Asoc a Dispositivo: No
Recomendaciones: Educación en estilos de vida saludables, alimentación balanceada, importancia de prevención del consumo del tabaco y el alcohol,
creación de grupos de apoyo con familiares y amigos. Importancia de la higiene oral, se indica la importancia de asistir periodicamente
a odontología. se indica el deber y derecho del mes, se indican centrales de urgencias en caso de necesidad. DEBER: SEGUIR EL
TRATAMIENTO, INDICACIONES Y CUIDADOS RECOMENDADOS. DERECHO: BRINDAR SU CONSENTIMIENTO A
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Análisis y Manejo
PROCEDIMIENTOS
DE SALUD.
La información brindada al paciente es entendida : Si Información brindada al paciente: SI DICE ENTENDER Y ACEPTA RESPONSABILIDAD
CON EL AUTOCUIDADO.
Activar ficha Covid19 : No
Generar certificado aislamiento: No
Sospecha cáncer?: No
Formulación NO POS en Linea
?Formulo tecnologia NO POS en linea?: No No. de Prescripción:
RECONCILIACION MEDICAMENTOSA:
1- Se actualiza antecedentes farmacológicos y alérgicos.
2- Se revisa que no hay interacciones y/o contraindicaciones con los medicamentos que toma el usuario con la formulacion actual.
3- Se registran los cambios realizados a la formulación en la historia clínica.
4- Se le explica al usuario su formulación y cambios realizados, refiere entender y aceptar.

DIAGNOSTICO: (M65.8) OTRAS SINOVITIS Y TENOSINOVITIS

Tipo de Dx:CONFIRMADO REPETIDO Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA)
CONDUCTAS:
1. PRESCRIPCION MEDICAMENTOS
1. (CMD 10)-ACETAMINOFEN+TIZANIDINA TABLETA 350+2 MG, No. 30
Posologia: 1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 15 Día(s), vía Oral
2. (CMD 10)-DICLOFENACO SODICO TABLETA 50 MG, No. 20
Posologia: 1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 10 Día(s), vía Oral
3. (CMD 10)-TIAMINA TABLETA O CAPSULA 300 MG, No. 30
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
2. ORDEN DE PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
1. Procedimiento: (9038200000) Laboratorio Clinico CREATIN QUINASA (FRACCION MB) AUTOMATIZADA
2. Procedimiento: (9021040000) Laboratorio Clinico DIMERO D AUTOMATIZADO
DIAGNOSTICO: (E06.3) TIROIDITIS AUTOINMUNE
Tipo de Dx:CONFIRMADO REPETIDO Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA)
DIAGNOSTICO: (Z12.4) EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DEL CUELLO UTERINO
Tipo de Dx:CONFIRMADO NUEVO Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA)
CONDUCTAS:
1. ORDEN DE PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
1. Procedimiento: (8980010000) Procedimiento Diágnostico ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN CITOLOGIA VAGINAL TUMORAL O FUNCIONAL

2. Procedimiento: (8929010000) Procedimiento Diágnostico TOMA NO QUIRURGICA DE MUESTRA O TEJIDO VAGINAL PARA ESTUDIO CITOLOGICO

Jaime Edilson Serna Arroyave

MEDICINA GENERAL
Tipo de Identificación: Cedula de Ciudadania
Numero de Identificación:
Registro Profesional: 051197/96
Código Institucional: 2023000026

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