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HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Nombre: SANDY GABRIEL SANJUAN POLO
Fecha de Nacimiento: 02/01/1991 Contrato: 89884791 (Documento: CC 1048604099)
Edad: 32 Años - Sexo: Masculino Dirección Residencia: CL COLOSO CON CR ARROZ BARATO 1213.
Teléfono Residencia: 0 Ciudad Residencia: Cartagena
Aseguradora: Salud Total EPS Tipo de Vinculación: REGIMEN CONTRIBUTIVO

Consulta del viernes, 27 de enero de 2023 10:14 a. m. en VS PEDRO DE HEREDIA

Nombre del Profesional: Maria Elena Arteaga Ortega - MEDICINA GENERAL (Registro No. 45527229)
Número de Autorización: 32365-2305084218
Tipo de Consulta: CONSULTA EXTERNA CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL

Identificación
Datos de la Consulta
Fecha de la Consulta: 01/27/2023 10:14:00 Tipo de Consulta: De Control
Consulta de segundo concepto: No
Datos Complementarios
Datos del Paciente
Edad: 32 Raza: Mestiza Escolaridad: Técnica
Estado Civil : Soltero Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
Actualizar dirección?: No
Responsable del Usuario
Nombre: EL MISMO
Parentesco: Ninguno
Teléfono: 3007117791
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: 3007117791

Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: "DESDE ANOCHE TENGO DOLOR EN LA ESPALADA"
Enfermedad Actual: PACIENTE CON DOLOR EN LA REGION LUMBAR DERECHA DESDE ANOCHE SE AUTOMEDICA NAPROXENO CON LIGERA
MEJORIA POR LO QUE CONSULTA.
Escala Dolor: 5 Clasificación Dolor: Moderado Sospecha Enfermedad Prof: No
Escala Disnea
Escala Disnea: Ausenc.Disnea Excep. con Ejerc Puntuación Escala Disnea: 0
Síntomas Covid-19: Ninguno
Revisión Por Sistemas
Tos Mayor de 15 días: No
Sintomático de Piel: No
Organos de los Sentidos : NIEGA FIEBRE, CEFALEA, MAREOS
Cardiopulmonar:
NIEGA DISNEA, DOLOR TORACICO, NIEGA SINTOMAS RESPIRATORIOS
Gastrointestinal: No Refiere
Genitourinario: No Refiere
Osteomuscular: No Refiere
Neurológico: No Refiere
Endocrino: No Refiere
Linfoinmunohematopoyético : No Refiere
Vascular Periférico : No Refiere
Piel y Faneras: No Refiere
Mental: No Refiere

Antecedentes
Alergias
Causa de Alergia:
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Alergias
Ninguna
Fecha Dilig. Causa de Alergia:
01/27/2023
Ant. farmacoterapéutico (SFT):
Antecedentes Personales
Refiere Nuevos: No
Patológicos: NIEGA. Dr(a). Maria Elena Arteaga Ortega (01/27/2023 10:13:33)
Estado Hipertensión arterial: No HTA Hipertensión Arterial.: No Aplica
Hospitalarios: NIEGA. Dr(a). Maria Elena Arteaga Ortega (01/27/2023 10:13:33)
Tóxicos: NIEGA. Dr(a). Maria Elena Arteaga Ortega (01/27/2023 10:13:33)
Alérgicos: NIEGA. Dr(a). Maria Elena Arteaga Ortega (01/27/2023 10:13:33)
Hipersensib. MC: Sin establecer.
Farmacológicos: NIEGA. Dr(a). Maria Elena Arteaga Ortega (01/27/2023 10:13:33)
Ocupacionales: AUXILIAR EN BODEGA ( ZONA FRANCA CANDELARIA) Dr(a). Maria Elena Arteaga Ortega (01/27/2023 10:13:33)
Venereos: NIEGA. Dr(a). Maria Elena Arteaga Ortega (01/27/2023 10:13:33)
Quirúrgicos: NIEGA. Dr(a). Maria Elena Arteaga Ortega (01/27/2023 10:13:33)
Transfusionales: NIEGA. Dr(a). Maria Elena Arteaga Ortega (01/27/2023 10:13:33)
Traumáticos: NIEGA. Dr(a). Maria Elena Arteaga Ortega (01/27/2023 10:13:33)
Perinatales: NIEGA. Dr(a). Maria Elena Arteaga Ortega (01/27/2023 10:13:33)
Sicosociales: HABITA EN CASA DE ABUELOS MATERNOS. Dr(a). Maria Elena Arteaga Ortega (01/27/2023 10:13:33)
Alimentarios: DIETA NORMOCALORICA. Dr(a). Maria Elena Arteaga Ortega (01/27/2023 10:13:33)
Inmunológicos: PAI COMPLETO ACORDE A LA EDAD. Dr(a). Maria Elena Arteaga Ortega (01/27/2023 10:13:33)
Factores de Riesgo: No Interés en Salud : No
Maltrato o Violencia?: No
Factores de Riesgo
Enf de Transmisión Sexual
Uso de Preservativo: Si
Paraclínicos de Red: .
Antecedentes Familiares
Madre: HIPERTENSION ARTERIAL. Dr(a). Maria Elena Arteaga Ortega (01/27/2023 10:13:33)
Padre: HIPERTENSION ARTERIAL. Dr(a). Maria Elena Arteaga Ortega (01/27/2023 10:13:33)
Hermanos: HIPERTENSION ARTERIAL. Dr(a). Maria Elena Arteaga Ortega (01/27/2023 10:13:33)
Tabaquismo
Tabaquismo: No Fumador (a)
Exp Pasiva a Tabaco: No
Vacunación
Estado vacunación Covid: Vacunado
COVID-19 1 dosis: NO TRAE CARNET Fecha COVID 1 dosis: 01/01/2021

ENO
Dengue: No

Salud Sexual Hombre

Salud Sexual Hombre
Inicio Relaciones sexuales: No
Sexualmente Activo: No Desea planificar: No

Examen Físico
Signos Vitales
Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: TAS: TAD: TAM: FC: FR: Temp: Puntuación IMC:
1.55 Mts 59 Kg 24.5578 100 60 73 78 20 36 0
Formulas
TFG
Fecha Creat:
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Formulas
TFG
01/27/2023
Creat: 0
TFG: 0
Tamizaje visual: No
Plan de Estudio y Manejo :
Examen Fisico
Estado General: BUEN ESTADO GENERAL, AFEBRIL, CONCIENTE, ORIENTADO
EF Organos de los Sentidos: NORMOCEFALO CONJUNTIVAS HUMEDAS, MUCOSAS ROSADAS CUELLO MOVIL, SIMETRICO
EF Cardiopulmonar: TORAX SIMETRICO, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS, PULMONES CLAROS, SIN AGREGADOS
EF Gastrointestinal: ABDOMEN BLANDO, GLOBOSO POR MODERADA ADIPOSIDAD ABDOMINAL, NO MASAS NI MEGALIAS, NO
DOLOROSO
EF Genitourinario: NO EXPLORADO
Genitales Externos: NO EXPLORADO
EF Osteomuscular: SIMETRICAS, EUTROFICAS, LIGERO DOLOR A LA PALPACION DE LA REGION LUMBAR DERECHA, LASSEGUE
NEGATIVO, MARCHA EN PUNTAS Y SOBRE TALONES SIN LIMITACION, LIGERO DOLOR
EF Neurológico: SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE, COHERENTE
EF Endocrino: Sin alteraciones
EF Linfoinmunohematopoyético: Sin alteraciones
EF Vascular Periférico: Sin alteraciones
EF Piel y Faneras: Sin alteraciones
EF Mental: Sin Alteraciones

Pruebas Dx
Laboratorios
Sin Perfil Lipídico: No
Glicemia: 0 Fecha Gl:
HbGl: 0
Potasio: 0
Microalbuminuria: 0
Laboratorios ERC 3 a 5
Fosforo Sérico: 0
Albumina: 0
Espirometria
Espirometria: Espirometria: No
Imagenes Diagnosticas
Rx Torax: Rx Torax: No
EKG: No
Angiografia Coronaria: Angiografia Coronaria: No
Ecografia Renal: No

Estudio función renal

Estudio 1
Edad 1-1:
Peso 1-1:
Creatinina 1-1:
Creatinina 1-2:
Creatinina 1-3:
Relación albuminuria/creatinuria 1-1: 0
Proteinas en PO 1: -1

Framingham
Riesgo Framingham
Equivalente Coronario:
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Riesgo Framingham
Ninguna Puntos según Colesterol T: 0
Puntos según Tabaquismo: 0
Puntos según HDL: 0
Puntos según PAS: 0
Puntos según Edad: -9
Total Pts. Framingham: -9
% Riesgo a 10 años Framingham: 0
Clasificación Framingham: Riesgo Cardiovascular Bajo
Estratificación OMS
Estratificación de riesgo cardiovascular OMS: Calculando por Framingham

Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo:
PACIENTE DE 32 AÑOS CONSULTA POR DOLOR LUMBAR EN ESCALA 5/10, SE CONTINUA AINES Y RELAJANTES MUSCULARES. EDUCACION,
SIGNOS DE ALARMA. VIDA SEXUAL NO ACTIVA.
Interconsulta ambulatoria: No
Finalidad Consulta:
NO APLICA
Adherencia al Tto: No
Causa Externa: Enfermedad General ?Tipifica discapacidad?: No
Dias de Incapacidad: 0 Estadio IRC: No Aplica Sospecha de Hipotiroidismo: No
Reporte RAM a Medicamento: No Rep Probl Asoc a Dispositivo: No
Recomendaciones: MEJORAR HIGIENE CORPORAL, MANTENER MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD CONTRA COVID-19, CUMPLIR CON ESQUEMA DE
VACUNACION COVID SEGUN SU EDAD
La información brindada al paciente es entendida : No
Activar ficha Covid19 : No
Generar certificado aislamiento: No
Sospecha cáncer?: No
Formulación NO POS en Linea
?Formulo tecnologia NO POS en linea?: No No. de Prescripción:
DIAGNOSTICO: (M54.5) LUMBAGO NO ESPECIFICADO
Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA)
CONDUCTAS:
1. PRESCRIPCION MEDICAMENTOS
1. (CMD 10)-METOCARBAMOL 750 MG TABLETAS, No. 20
Posologia: 1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 10 Día(s), vía Oral
2. (CMD 10)-NAPROXENO TABLETA Ó CÁPSULA 500 MG, No. 20
Posologia: 1 Tableta (s) cada 8 Hora(s) por 7 Día(s), vía Oral -USO: EN CASO DE DOLOR
3. (CMD 10)-TIAMINA TABLETA O CAPSULA 300 MG, No. 20
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 20 Día(s), vía Oral -USO: EN LAS MAÑANAS

Maria Elena Arteaga Ortega

MEDICINA GENERAL
Tipo de Identificación: Cedula de Ciudadania
Numero de Identificación:
Registro Profesional: 45527229
Código Institucional: 3236700045

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