Faringe

Anatomía

 La faringe es el conducto aerodigestivo que se extiende desde la base del cráneo hasta la
boca del esófago (sexta vértebra cervical).
 Mide aproximadamente 14cm de longitud.
 Se comunica con las fosas nasales, boca y faringe.

 Es un órgano tubular y musculoso ubicado en el cuello, por delante de las vértebras

cervicales.

 Está constituida por músculos y cubierto por mucosa

 Rinofaringe: área en la parte superior de la garganta detrás de la nariz.

 Orofaringe: área en la parte media de la garganta, detrás de la boca.

 Laringofaringe: área en la parte inferior de la garganta

La inervación motora está a cargo del plexo faríngeo.

Músculos de la faringe

Se dividen en músculos constrictores y elevadores.

FISIOLOGÍA

Función respiratoria

Conduce el aire como el alimento y sirve como caja de resonancia para la voz.Este conducto
cumple una doble función la respiración y la deglución.Durante la deglución la epiglotis se inclina y
levanta la faringe. Luego se contraen las cuerdas vocales, cierran la glotis y sellan la faringe, por
donde pasa e aire.

Función deglutoria

La deglución es una acción motora automática, en la que están implicados músculos de la

respiración y del tracto gastrointestinal. Sus objetivos son transportar el bolo alimenticio y limpiar
el tracto respiratorio. Es una actividad neuromuscular compleja que se puede iniciar
conscientemente, cuya duración es de 3 a 8 segundos. Participan en la deglución alrededor de 30
músculos y 6 pares encefálicos: trigémino (V par), facial (VII par), glosofaríngeo (IX par), vago (X
par), accesorio espinal (XI par) y el hipogloso (XII par).
 Deglutimos menos de noche y más al hablar y al masticar por ser funciones que necesitan
mayor producción de saliva. Producimos, como promedio, de uno a un litro y medio de
saliva por día. Los de más edad tienen menos saliva, y degluten menos veces.
 El proceso de la deglución se puede dividir en cuatro fases:
 La primera es la fase preparatoria, momento en el que preparamos el alimento
mordiéndolo y masticándolo para que pueda ser trasformado en un bolo homogéneo, que
facilite la deglución. Ocurre cuando el alimento ingresa a la cavidad oral, se tritura y
mastica, mezclándolo con la saliva para que luego se forme un bolo alimenticio de tamaño
y consistencia adecuada para ser trasladado hacia la faringe y el esófago. Durante esta
fase la lengua mantiene el bolo contra el paladar duro y en caso de alimentos sólidos
genera que el alimento se disperse hacia los dientes para continuar con el proceso de la
masticación. Todo este proceso requiere de una actividad rítmica y controlada para
prevenir lesiones de la lengua. La lengua es elevada hacia el paladar por acción de los
músculos digástrico, geniogloso, geniohioideo y milohioideo, mientras que los músculos
intrínsecos de la lengua producen la depresión de su dorso para recibir el alimento y
además dispersar el bolo hacia el resto de la cavidad oral. Por otro lado durante esta fase
el paladar blando, por acción de los músculos palatoglosos, se mantiene en contacto con
la base de la lengua para permitir la ventilación nasal.
 La segunda es la fase oral . Después de que el alimento ha sido preparado, será colocado
en posición adecuada sobre la lengua, que se acoplará al paladar duro e iniciará un
movimiento ondulatorio desde adelante hacia atrás para llevar el bolo al fondo de la boca.
Esta fase se caracteriza por la elevación de la lengua gracias a la acción principalmente del
músculo estilogloso, que permite el pasaje del bolo alimenticio hacia la faringe a través de
los pilares amigdalinos anteriores y de esta forma desatar el reflejo de la deglución. Los
receptores para el inicio de dicho reflejo se encuentran en la base de los pilares anteriores,
como así también en la base de la lengua, la epiglotis, y los senos piriformes. Así, los
impulsos nerviosos son dirigidos a través de la vía aferente por los nervios craneales V, IX y
X hacia el centro de la deglución (ubicado en el tracto solitario y el sistema reticular del
tronco del encéfalo).
 En este momento se inicia la tercera fase de la deglución, que es la fase faríngea . Una vez
iniciado el reflejo, el pasaje a través de la faringe es rápido, de alrededor de 1 segundo o
menos. La mayor coordinación y actividad muscular ocurre durante la fase faríngea, en la
cual mientras la lengua traslada el bolo hacia posterior, el hueso hioides es traccionado
hacia anterior por acción del musculo geniohioideo y hacia superior por acción de los
músculos milohioideo, estilohioideo y digástrico. Así, se produce una presión negativa
dentro de la faringe.
 Esto genera el movimiento de la laringe hacia la base de la lengua mientras que la lengua
desplaza la epiglotis hacia una posición posterior y horizontal sobre la laringe. Al mismo
tiempo los repliegues aritenoepiglóticos, las bandas ventriculares y las cuerdas vocales
(denominadas en conjunto como esfínter laríngeo) se contraen, la presión subglótica
aumenta y la ventilación se detiene. Como resultado final, la vía aérea inferior es
protegida durante esta fase. Mientras el bolo ingresa a la faringe por el efecto de la
gravedad, de la presión negativa y de la contracción de los músculos constrictores, el
paladar blando se pone en contacto con la pared posterior de la faringe para, de esta
manera, “cerrar” la nasofaringe y evitar así el reflujo nasofaríngeo. El musculo
cricofaríngeo, o esfínter esofágico superior (EES), se encuentra normalmente contraído y
se relaja para permitir el pasaje del bolo hacia el esófago por acción de fibras nerviosas
que viajan por el X par craneal.
  Este paso del bolo desde la faringe hacia el esófago da comienzo a la última fase, que es la
fase esofágica. Ésta comprende contracciones musculares que realizan la propulsión del
bolo a través del esfínter superior hasta el estómago. La fase esofágica de la deglución se
encuentra totalmente a cargo del sistema nervioso autónomo a través de los nervios
neumogástricos (X par) y los plexos simpáticos cervicales y torácicos. Durante la
inspiración el movimiento del bolo aumenta, mientras que la presión positiva durante la
espiración enlentece el mismo.
 El punto final de la deglución ocurre en la unión gastroesofágica, en donde fibras
musculares esofágicas y diafragmáticas se organizan para formar el esfínter esofágico
inferior (EEI). Tanto el EES como el EEI representan las zonas de mayor presión
intraluminal, las cuales disminuyen significativamente al pasar las ondas peristálticas a
través de ellos. Por otro lado, en comparación con el adulto promedio, el EEI es menos
competente en niños y recién nacidos, lo que explica la frecuencia de reflujo
grastroesofágico en esas etapas de la vida.

 Función fonatoria

En cuanto a la función fonatoria, de la que no somos conscientes, se trata de que el aire que
atraviesa las cuerdas vocales, las hace vibrar y produce sonido; sin este flujo continuo de aire
proveniente de los pulmones, los seres humanos no podríamos hablar.. La diferencia principal
relativa al comportamiento de los pliegues entre ambas funciones parece insignificante. En la
función ventilatoria los pliegues vocales están abiertos precisamente para permitir la libre
circulación del aire. En cambio, en la función fonatoria los pliegues se cierran para ofrecer una
resistencia al paso del aire y que de ello resulte la vibración.

El aire proveniente de los pulmones pasa por entre tus cuerdas vocales y las hace vibrar, lo que
produce el tono de tu voz. Cuando tu voz es más grave, las cuerdas vocales están elongadas y
relajadas. Cuando el tono de tu voz es más agudo, las cuerdas vocales se acortan y se tensan.

La variación de la intensidad sonora de la voz humana depende de la intensidad en que los

pulmones expulsan el aire.

Cuando la rinofaringe está ocupada o tapada pueden haber cambios en el tono de la voz, con
fisura palatina también puede haber sustitución de sonidos o elevación del tono de estos.

La también llamada voz gangosa se trata de un trastorno de articulación del habla que se origina
por diversas causas, una d ellas puede ser por alguna obstrucción a nivel de la orofaringe o la
rinofaringe siendo estas temporales o permanentes.

Función inmunológica

Para entender la función inmunológica de la faringe es necesario recordar que está determinada
por el llamado anillo de Waldeyer, el cual se encuentra constituido por 4 estructuras denominadas
amígdalas palatinas, amígdalas faríngeas o adenoides, amígdalas tubáricas o de Gerlach y
amígdalas linguales. Dichas estructuras constituyen un conjunto de elementos linfoepiteliales que
actúan en los individuos inmunocompetentes como un sistema de defensa. Se trata de
conglomerados linfoides muy bien organizados y ubicados estratégicamente debido a su
localización en la porción cefálica de la vía aerodigestiva, lo cual supone el primer contacto de los
patógenos del aire inhalado o alimentos ingeridos con los sistemas defensivos del organismo.

Sus componentes se sitúan debajo de una cubierta mucosa especializada, al igual que en otras
localización del organismo donde se poseen otros tejidos linfoides asociados a mucosa (MALT),
como por ejemplo en el intestino delgado (placas de Peyer) y en el intestino grueso (apéndice
vermiforme).

Si bien las amígdalas forman parte de la inmunidad específica, debido a su gran actividad
macrofágica también tienen una función de defensa innata.

En relación a la inmunidad específica el anillo de Waldeyer induce una respuesta humoral sérica
frente a antígenos potencialmente patógenos de dos tipos:

- General: Da lugar a la producción de inmunoglobulinas que luego pasarán al torrente

circulatorio.

Para esto inicialmente el antígeno penetra en el fondo de las criptas amigdalinas, a través de las
células fungiformes del epitelio amigdalino. Los antígenos pueden también llegar a la amígdala a
través del torrente sanguíneo. Los linfocitos B a los cuales se presentan estos antígenos sufren una
estimulación mediada por células T que los hace madurar, transformándose primero en
linfoblastos B y luego en células plasmáticas productoras de Ig.

- Local: A través de la producción de inmunoglobulinas in situ. Mediante un mecanismo

denominado simbiosis linfoepitelial. Éste es una respuesta inmunológica defensiva local, por el
cual se ponen en contacto el antígeno con el tejido linfoide para, de este modo, poder los
linfocitos reconocer al antígeno.

Debido a la emigración de linfocitos desde el interior de las amígdalas el epitelio de éstas se va

dilacerando y de este modo dejando zonas de epitelio quiescentes. El epitelio dilacerado formará
una sustancia amorfa en la luz de las criptas que eventualmente se irá liberando hacia la luz
faríngea, conocida como caseum. Luego de esto el epitelio sufrirá una regeneración y dará lugar al
inicio de un nuevo ciclo. La presencia abundante de caseum en la luz de las criptas amigdalinas es
indicativa de una intensa actividad funcional, la cual es estimulada por la irritación e inflamación,
por lo que es más abundante en amígdalas que han sufrido numerosas infecciones víricas y
bacterianas, ante las cuales éste es un mecanismo de defensa.

La actividad inmunológica del anillo de Waldeyer es de mayor importancia entre los 3 y los 10 años
de edad, época en la que ocurren los primeros contactos con gérmenes. Previo a esta edad la
inmunidad inmadura se ve fortalecida por la ayuda materna a través de la transferencia
placentaria y lactancia posterior. Luego de los 10 años, aproximadamente, estos órganos se van
atrofiando y perdiendo su relevancia inmunológica, aunque existen casos descritos de actividad
inmunológica considerable aun en la vejez.

A modo de resumen podemos decir que el anillo de Waldeyer funciona como un sistema de
“análisis” de elementos potencialmente patógenos, siendo capaz de desarrollar una respuesta
inmunocompente frente a estos.
SEMIOLOGIA

• ANTECEDENTES

- Edad

LACTANTES.- Abceso retrofaringeo.

INFANCIA.- Adenoiditis y agmidalitis agudas, cuerpos extraños .

JUVENTUD Y MADUREZ.- Faringitis por trabajo en medios polvorientos, bebidas, tabaco. Sx de

Sjogren y Plummer-Vinson.

VEJEZ.- Parestesias faríngeas y procesos tumorales

- Ocupacion

- Sexo

• ENFERMEDAD ACTUAL:

Nos informaremos sobre el modo de comienzo y la evolucion

Manifestaciones clínicas

Trastorno de la Sensibilidad, Se presenta una odinofagia con sensación de constriccion

Disfagia, puede ir acompañada de regurgitación nasal y bronquitis por aspiracion

Trastorno respiratorio, aumento de volumen de las vegetaciones adenoideas

Trastorno fonatorio, estados patológicos de la epifaringe

Hemorragia, por afeccion rinogena

Tos, en la hipertrofia de amigdala lingual

Inspeccion

Es accesible a la vista casi en su totalidad directamente e indirectmente

Se debe:
 • Inspeccionar el estado de la mucosa yugal, paladar, encías, piezas dentarias, lengua y piso
de la boca.

• Movilidad del velo del paladar

• Signo del telon, rinolalia abierta, reflujo nasal, signo cortinado.

Palpacion

Puede ser de dos tipos: intraoral o externa

EXPLORACION DE LA OROFARINGE

Se efectúa mediante el empleo de los espejos frontales, sentado al paciente delante del
examinador.

Se hace que abra la boca, sin por ello sacar la lengua ni arquearla; entonces esta es deprimida y
tirada hacia adelante por el depresor lingual, apoyado no más allá del tercio medio.

Se examina:

 el velo del paladar

 úvula
 pilares
 amígdalas
 la pared posterior de la faringe con el repliegue glosoamigdalar
 Zona retromolar

Velo del paladar

Vamos a observar si hay existencia de

 fisuras que comuniquen la boca con las fosas nasales y produzcan una rinolalia abierta y,
 en determinados casos, incontinencia a la deglución, con salida de líquido o solidos por las
fosas nasales, como consecuencia de trastornos morfológicos congénitos o causados por
lesiones de enfermedades específicas.

Úvula

Puede aparecer

 bífida
 alargada
 edematosa (alergia, procesos inflamatorios vecinos)
 edematosa con desplazamiento contralateral en los flemones periamigdalinos
 la presencia de hematoma a su nivel constituye la apoplehia de la uvula

Paladar anterior y posterior

Tenemos que observar toda su extensión (desde su vértice superior hasta el surco
glosoamigdalino).

 Amigdalitis aguda, aparece congestivo y de color rojo vivo

 Crónicas con actividad de foco séptico
 Difteria, se encuentra invadido por membranas que desbordan la amígdala.

Amígdalas

Se considera su tamaño (agrandado por la hipertrofia linfoide; pequeño cuando el tejido linfoide
queda ahogado por el conjuntivo).

Pared posterior

Puede aparecer con un aumento de volumen de los folículos linfáticos, también se presenta en
faringitis granulosa. Se complementa el examen con un estilete para comprobar la sensibilidad.

Exploracion de la rinofaringe

• Se explora mediante rinoscopia posterior esta se efectúa detrás de la úvula haciendo

respirar por la nariz par que el velo se desplace de la pared posterior y así situar bien el
rinoscopio, es conveniente anestesiar la mucosa faríngea para tener una visión correcta de
la epifaringe y las coanas.

• La epifaringe es examinada mediante tubo faringolaringoscopio rígido que lleva un sistema

óptico de 90°

• Existen aparatos denominados salpingoscopio de yankauer que se introducen en la boca y

levantando el velo permiten la observación de la región peritubarica con medios de
iluminación.

• Salpingoscopio eléctricos, tienen iluminación propia; son tubos finos que se introducen en
la fosa nasal hasta llegar a la zona coanal o cavum.

• Se examinan la bóveda del cavum lateralmente al orificio faríngeo de la trompa de

Eustaquio.

• EXAMEN DE LA HIPOFARINGE

La hipofaringe se puede explorar de manera indirecta (espejo) o mediante instrumentos ópticos.

Hipofaringoscopia indirecta Se realiza con espejo y representa el examen básico de la hipofaringe.

El método de exploración es similar al descrito para la orofaringe sin olvidar pedirle al paciente
que pronuncie la letra “e” o “i”, lo que permite ver la movilidad de la laringe, a la vez que abre la
hipofaringe. Hiopofaringoscopia con instrumento óptico Se usa cuando el examen se hace
extremadamente difícil por el reflejo nauseoso.
Se puede realizar con fibroscopio flexible, introducido por vía nasal, o bien, con óptica rígida.
Aunque las ópticas rígidas obtienen imágenes excelentes, en la práctica se utiliza sobre todo el
nasofibroscopio flexible.

La limitación que presenta es que puede producirse una apertura insuficiente de la hipofaringe, ya
que no se tracciona la lengua, como sucede en la exploración con espejo.

• EXÁMENES CLÍNICOS COMPLEMENTARIOS EXAMEN BAJO ANESTESIA GENERAL

Debido a los progresos de la exploración clínica, la anestesia general es cada vez menos necesaria
para el estricto propósito de visualizar una zona de la faringe que hubiese podido permanecer
oculta durante la exploración en la consulta.

Actualmente el examen bajo anestesia general comporta tres objetivos:

1. Determinar las características de una anomalía faringea (extensión, palpación más precisa).

2. Realizar una biopsia y explorar conjuntamente el esófago y el árbol traqueobronquial.

3. En el marco de una panendoscopia.

La visión de la orofaringe y la hipofaringe bajo anestesia general es directa, mientras que el

examen del cavum sigue siendo indirecto.

Visión mediante endoscopio rígido de la hipofaringe.

• EXAMEN REGIONAL Y GENERAL

El examen regional va dirigido sobretodo a la palpación de las zonas ganglionares cervicales. El

examen general es importante cuando la sintomatología es atípica, y debe de ir incluida en todo
buen examen de ORL.

• EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Después de un análisis semiológico y un examen detallado, el diagnóstico puede requerir un

complemento paraclínico.

• Radiografía estándar

Las radiografías sinusales son importantes dentro del análisis de algunas patologías faríngeas
crónicas.

• Las radiografías de cráneo y del raquis

Pueden objetivar lesiones óseas líticas o condensantes que pueden sugerir una localización
secundaria, posible causante de una sintomatología faríngea.

Cuando se sospecha de la ingestión de un cuerpo extraño radioopaco, la radiografía simple podrá

revelar su presencia y precisar su situación.
 • Radiografía de partes blandas

En el caso de un proceso infeccioso o traumático puede demostrar la existencia de una colección

gaseosa cervical.

Es útil para visualizar vegetaciones adenoideas hipertróficas, aunque con frecuencia se observan
con una fibroscopia de cavum, por lo que no sería necesario realizar ninguna prueba radiológica.

• Radiografía con opacificación de la luz faríngea

En el caso del tránsito faringoesofágico, permite observar una anomalía intraluminal o una
compresión extrínseca por una imagen en defecto. La utilización de un contraste opaco resulta útil
para explorar la hipofaringe y sobretodo la boca del esófago, que de otra manera es difícil valorar,
así como para investigar falsas rutas.

• Scanner y Resonancia magnética de la faringe

Estos exámenes permiten visualizar las paredes de la faringe y también las estructuras cervicales.
A estos exámenes se recurre principalmente cuando se sospecha de un tumor faríngeo maligno,
por la presencia de adenopatías sin que el examen haya podido mostrar anomalías de las vías
areodigestivas superiores, o bien, para documentar una forma clínica principalmente importante.

TECNICAS DE DIAGNOSTICO POR IMAGEN. DE LA FARINGE

 Radiografías simples.

 Xeroradiografías.

 Tomografias.

 Radioscopia.

 TAC de laringe.

 Resonancia magnética.

RADIOGRAFIAS SIMPLES.

   Las radiografías simples del tórax, así como los estudios de tejidos blandos del cuello, en las
proyecciones lateral y frontal, son imprescindibles para la investigación radiológica de laringe y
tráquea. Incluso cuando no establecen un diagnóstico definitivo, si ofrecerán una perspectiva a
cerca del problema clínico con respecto a las estructuras anatómicas circundantes, tales como la
columna vertebral, el mediastino, los pulmones y ayudarán a programar otros estudios más
perfeccionados. Siguen siendo útiles incluso como elemento de comparación al interpretar
laringografías, TAC o RM.

   Las radiografías de tejido blando del cuello pueden obtenerse mediante técnicas de alto
kilovoltaje, o de filtro de cobre, o una combinación de ambas. Se puede conseguir que la sombras
óseas alrededor del cuello sean mínimas y las diversas estructuras anatómicas, incluso las CV y las
bandas ventriculares, pueden ponerse bastan bien de manifiesto. En general la técnica para tejido
blando emplea una combinación de 120 kV con un filtro de cobre de 1 mm.

                                                               

   Proyección lateral con la cabeza en hiperextensión, el paciente respira superficialmente, de

forma que las estructuras laríngeas están en posición neutra.

   Proyección lateral durante la fonación de la “i”. Esta técnica puede emplearse para abrir el
ventrículo laríngeo y las valleculas si esto no se ha podido conseguir al fonar la “a”.

   Visión lateral durante la deglución. Esto producirá un efecto telescopio del aparato
laringotraqueal, con cierre de la abertura laríngea: la base de la lengua, tráquea y esófago se
elevan y la epiglotis se dirige hacia atrás.

   Posee una utilidad limitada por causa de la superposición de la columna vertebral, pero permite
observar masas laterales del cuello y desplazamientos de la vía respiratoria superior.

   También se realizan radiografías laterales en pacientes con estenosis, subglótica o traqueal

superior, a fin de observar la extensión de la estenosis en la tráquea cervical, la cual se elevará
durante la hiperextensión y la deglución. También mostrarán el grado de movilidad traqueal.

   XERORADIOGRAFIA.

   Es una técnica hoy en desuso.

   Es un sistema radiográfico particular que permite obtener la imagen del objeto de la radiografía
sobre una lámina o placa de aluminio revestida de selenio. El revestimiento de selenio contiene 
una carga electrostática uniforme que cuando se expone a los rayos X, se descarga selectivamente
en relación al grado de densidad del objeto radiografiado.
   Si bien esta técnica hoy se ha visto desplazada por el TAC y la RM consideramos de interés dar un
concepto de la misma por la importancia que tuvo en su día y lo que supuso de avance en la
exploración radiológica de la laringe.

   Muestra los tejidos blandos del cuello con mayor detalle que la técnica radiológica de tejidos
blandos. La diferente calidad de imágenes es especialmente apreciable en las xeroradiografías de
exposición lateral.

   La xeroradiografía tiene varias ventajas sobre la radiografía convencional. Amplia latitud de

exposición, mayor resolución de imagen, reversibilidad de la polaridad de la imagen, se puede
prescindir para su realización de cuarto oscuro, y la ventaja de emplear un papel opaco para
registrar las imágenes, con lo cual no se requiere luz de fondo. La propiedad xeroradiográfica de
demostrar los bordes permite una buena delimitación de estructuras con densidad radiológica
semejante a la del tejido circundante, si los márgenes son agudos. Dicha propiedad permitirá
demostrar con buen detalle la hipofaringe, los cartílagos laríngeos, la vallecula, la epiglotis, los
pliegues aritenoepiglóticos y el aire del ventrículo laríngeo. La xeroradiografía es especialmente
útil para poner de manifiesto masas de la nasorafinge, porción posterior de la orofaringe e
hipofaringe.

Técnica de tejidos blandos del cuello, modalidad negativa.

- Proyecciones laterales. Este método consiste en:

   40 mA, 100-120 kV, a una distancia de 100 cm. suele obtenerse una sola placa lateral; no
obstante, si es necesario, se hace una serie lateral en reposo, guante la fonación de la “i” y
durante la deglución.

- Proyecciones anterosuperiores. Consiste en:

   40 mA, 100 a 120 kV, a una distancia de 100 cm., En niños, el kilovoltaje se disminuye a 10 kV.j 

TOMOGRAFIAS LINEALES DE FARINGE.

   Hablar hoy de tomografías de laringe es hablar de la historia de la radiología, ya que es una

técnica totalmente relegada.

   Antes de la aparición del TAC fue la técnica de primera elección para investigar los tumores
laríngeos, por ejemplo cuando un tipo supraglótico exofítico grande oscurecía la CV o se extendía
hacia la subglotis.

   Se hacían cortes antero-posteriores y laterales.

   Permite obtener considerables detalles de las estructuras laríngeas y en su día supuso un gran
avance en la radiología laríngea, pero no logró ofrecer un preciso detalle de la extensión de una
lesión maligna.

RADIOSCOPIA.

   Es otra técnica que ha pasado a la historia.

   Se hace con el paciente sentado con 85-90 kV. Las placas instantáneas de laringe se obtienen
mediante 110-120 kV, con un filtro de cobre de 1 mm. que puede ser colocado delante del carrete,
sobre el aparato detector. Las exposiciones se realizan en proyección frontal, mientras el paciente
realiza las siguientes maniobras: proyección frontal, neutra con respiración superficial, fonación en
“i”, Valsalva y Valsalva modificado diciendo la “i” en inspiración.

   También es posible llevar a acabo proyecciones oblicuas de la laringe, no obstante, no suelen

hacerse de manera habitual. Esta proyección muestra bien las CV y las porciones inferiores de los
recesos piriformes durante la maniobra de Valsalva modificada.

   La proyección lateral de la laringe se obtiene habitualmente con el paciente pronunciando la “I”

y durante la deglución. La base de la lengua, la epiglotis, el ventrículo laríngeo y la subglotis tienen
que explorarse en esta proyección, y se observa de este modo su morfología y funciones. Se
obtiene habitualmente radiografías instantáneas, sin el empleo de filtro de cobre y mediante 95
kV.

   Radioscopia con tránsito de bario.

   El tránsito de bario constituyó una parte fundamental del examen radioscópico de la laringe y la
hipofaringe. Su indicación fundamental fue para pacientes con trastornos de la deglución o ante la
sospecha de tumores. La hipofaringe tiene que estar totalmente distendida con bario a fin de
valorar su pared en lo referente a simetría, distensibilidad y localización de masas. Se van
haciendo placas instantáneas en estas fases:

Etapa de distensión, por el bario, de la hipofaringe y esófago superior en proyecciones frontal y

lateral.

Fase de revestimiento, por el bario, de la hipofaringe, que se obtiene inmediatamente después del
tránsito de bario. Técnica de Bugler: aspiración con orificios nasales y labios cerrados, se puede
emplear en las proyecciones frontal, lateral y oblicua con el propósito de distender totalmente el
seno piriforme y poder realizar placas instantáneas adecuadas.

Aspiración de bario a la laringe. A veces, en casos de disfunción de la deglución o si hay tumor

laríngeo grande o infiltrante, el paciente, de forma espontánea, aspira bario a la laringe debido a la
oclusión inadecuada de la misma. Se han de realizar placas instantáneas de esta disfunción. A
veces, la laringe recubierta por el bario dará mejores imágenes que la laringografía con aceite de
Dionosil. Aunque se pueden hacer proyecciones adecuadas de las laringografías mediante
maniobras de fonación limitada, no se debe de administran bario en grandes cantidades cuando se
observa aspiración, ya que, normalmente, el bario que se emplea no es estéril.

Laringografía de contraste.

   Esta técnica añadió la posibilidad de poder valorar el movimiento laríngeo.

   Se realiza mediante una anestesia previa de la laringe y se coloca al paciente de forma que la
cabeza esté flexionada hacia adelante. La laringe queda así en la mejor posición para el
recubrimiento con material de contraste. Se introduce aproximadamente 15-20 cm3 de aceite de
Dionosil a través del catéter, a fin de obtener un buen revestimiento de la raíz de la epiglotis., la
comisura anterior y la región subglótica. Rápidamente se impresionan placas instantáneas
frontales y laterales, mientras el paciente realiza las diversas maniobras de fonación: fonación de
la “i”, Valsalva modificado, inspiración e “i” en inspiración. Las proyecciones oblicuas son
especialmente útiles para poner de manifiesto la porción inferior de los recesos piriformes durante
la realización de la maniobra de Valsalva modificada. Durante una inspiración nasal superficial, la
laringe y la hipofaringe están en reposo, la laringe se halla elevada y las CV se aproximan hacia la
línea media; el ventrículo laríngeo se llena entonces de contraste. Mediante la maniobra de
Valsalva, la laringe se cierra completamente y oblitera casi del todo la hipofaringe, con la pared de
la porción superior de la traquea formando un ángulo de 90º con la superficie inferior de la CV
verdadera; este ángulo es de aproximadamente 100º durante la fonación de “i”. La distensibilidad
del ángulo subglótico es importante a fin de descartar una extensión tumoral; cualquier densidad
mayor de de 10 mm. por debajo de la glotis se considera que es la extensión subglótica de un
tumor laríngeo.

   Con la maniobra de Valsalva modificada, la orofaringe y la hipofaringe están distendidas por aire.
Los senos piriformes se distienden entonces considerablemente. La maniobra de “i” en inspiración
dilatará el ventrículo laríngeo para demostrar el ancho de las CV y bandas ventriculares. Gracias a
esta maniobra funcional, los aritenoides se desplazan hacia delante por el mecanismo de la
fonación, lo que permite la entrada de aire y de material de contraste en la faringe inferior de
modo que se revisten las paredes internas de los recesos piriformes.

   Mediante laringografía se puede determinar el tamaño tumoral en cualquier localización con una
variación media de 0´3 a 0´6 cm., según sea la localización tumoral. Asimismo, la laringografía
permite valorar la fijación de las estructuras laríngeas y ayuda bastante a realizar el estadiaje de
un tumor. Pero esta técnica no informa de las lesiones en la región poscricoidea.

   Si bien hoy está en desuso, todavía puede plantearse su realización en paciente a los que no se
pueda realizar un TAC o una RM y está contraindicada en paciente con insuficiencia respiratoria
intensa, ya que la irritación que supone el material de contraste puede disminuir la ventilación
pulmonar dando lugar un accidente respiratorio importante.

             

                             
    TAC DE FARINGE.

   Con el advenimeinto del TAC se comenzó a realizar el TAC de laringe que supuso una verdadera
revolución en el campo del diagnostico por imagen. Se observó que esta técnica es mucho más
efectiva que todas las que existían hasta el momento para el diagnósitco por imagen de las
lesiones laríngeas. En la mayor parte de las situaciones y especialmente en oncología laríngea es
un instrumento hoy consedrado comjo fundamental para la valoración del paciente en el que se
precisen imágenes de la laringe. Permite estudiar perfectamente la laringe desde la orofaringe
hasta la traquea superior en cortes de 4 a 1 mm, normalmente se realizan cortes de 3 mm.

   Para la realización del TAc de laringe los escáneres helicoidales introducidos en los últimos años
han desplazado a los convencionales. Estos nuevos escáneres son mucho más rápidos reduciendo
el tiempo de realización de la prueba y permiten realizar imágenes de reconstrucción
tridimensionales de la laringe en planos coronales. El tratamiento de las imágenes permite incluso
hacer prácticamente una endoscopia virtual en tiempo real.

   Además, los equipos de TC ultrarrápida consiguen la valoración de alteraciones dinámicas o de

gran utilidad en casos como la laringomalacia o el SAOS.

   Una correcta exploración TAC de la laringe tiene que incluir todas las estructuras anatómicas de
importancia clínica. Esto quiere decir que la exploración debería empezar a un nivel lo
suficientemente inferior como para ver todo el espacio subglótico, CC. CA y las superficies
mediales del CT, glotis y CV y del área subglótica. El aspecto de los cartílagos normales puede
variar dependiendo del grado de osificación y de la cantidad de grasa de su medular.

   Durante la realización es importante la falta de movimiento, es decir que se ha de instruir al

paciente para que respire silenciosamente con la boca abierta, poca protrusión de la lengua y
cuello ligeramente hiperextendido. Las imágenes hechas en inspiración sostenida no son a veces
diagnósticas debido a que el paciente tiende a aducir las CV y bandas cuando retiene la
respiración. El movimiento que resulta de una inspiración suave no degrada significativamente la
imagen. No obstante se ha de advertir al paciente para que no degluta ni se mueva o hable
mientras se lleva a acabo la realización del TAC: los movimientos respiratorios y la deglución salival
pueden llegar a artefactar la imagen de tal forma que impidan la identificación de las estructuras
laríngeas.

   En la laringe el TAC permite visualizar tanto las partes blandas endolaríngeas como el esqueleto
cartilaginoso.

   Interpretación del TAC Faríngeo.

   Se han de identificar las siguientes estructuras y espacios:

   Hueso hioides.
   Siempre calcificado. El cuerpo y las astas mayores están formados de hueso compacto que se
hace esponjoso en las partes disteles de las astas.

   Cartílago tiroides.

   No suele tener un aspecto de densidad homogena sino más bien heterogénea con zonas
osificadas mezcladas con zonas hialinas. Esto depende de la edad y el sexo. En el adulto puede
haber una calcificación casi completa pudiendo apreciarse dos corticales densas un una meduilar
interna hipodensa. En los cortes superiores tiene forma triangular en V y según los cortes son más
inferiores se va redondeando adquiriendo forma de U. En los cortes superiores puede apreciarse la
hendidura tiroidea que no debe confundirse con una lisis ósea neoplásica. Los músculos
infraindiodeos aparecen como una masa isodensa.

   Cartílago epiglótico.  

   Se muestra como un cartílago hialino que excepcionalmente se calcifica. Su borde libre superior
puede visualizarse entre las cavidades aereas del vestibulo laringeo y las de las vallecullas en los
cortes sagitas. En estos cortes puede visualizarse igualmetne la membrana hioepíglotica y la base
de la lengua.. Loa bordes laterales de la epiglotis estan repesentados por los repliegues
ariepiglóticos que pueden visualizarse durante el Valsalva. La cara laringea se puede visualizar en
cortes axiales y en las reconstrucciones sagitales. Estas reconstrucciones permiten visulaizar el
espacio preepiglotis por delante de la epiglotis. Los orificios cribiformes de esta cara no son
visualizables por la imagen.

   La coila o pie de la epiglotis puede visuliz<arse igualmente mediate cortes axiales o con
reconstrucciones sagitales y se muestra como una masa de tejido cuyo esposor no sobrepasa los 2
mm.

   Cartílago cricoides.

   Como el CT se muestra osificado en el adulto con dos corticales densas y una capa media
hipodensa. Los planos de cortes mas altos comienzan mostrando la lámina, placa o sello cricoideo,
y al mismo nivel la base de los CA. Segun desciende el plano de los cortes se puede aprecial el
aspecto totalmente anular del cartílago, correspondiendo este nivel a la subglotis.

   Las articulaciones cricoartienoideas y cricotiroideas pueden visulizarse en contes axiales y en

reconstruciones 2D. La distancia intercricoaritenoidea no debe de ser superior a 1,5 mm.

   Cartílagos aritenoideos.

 
 

   Indicaciones: 

Laaindicaciones fundamentales de la TC son las siguientes:

- Valoración de los tumores laríngeos: extensión y tamaño. Permite casi en todos los casos una
delimitación exacta de la tumoración lo que es de suma ayuda para tomar una decisión de la
técnica quirúrgica a utillizar en cada caso.  Hay ciertas localizaciones tumorales laríngeas en las
que la TC tiene singular importancia: base de lengua, espacio tirohioepiglótico, extensión tumores
comisura anterior, tumores transglóticos y afectación de cartílagos.

- Traumatismos laríngeos.

- Masas intrínsecas que comprimen el árbol laringe-traqueal.

- Valoración de la extensión y grado de las estenosis laringotraqueales.

- Diagnóstico de laringoceles y valoración de su extensión.

   Tiene sus limitaciones:

- No detecta de manera fiable pequeñas invasiones tumorales de cartílago, lo cual la hace una
técnica no del todo fiable para tomar decisiones de cirugía conservadora en los tumores de
laringe.

   Ventajas con respecto a la RM:

- Su realización es más rápida.

- Menor coste.

- En general mayor disponibilidad.

- Sufre menos artefactos por movimientos como la deglución, tos.

- Es más fácil de interpretar.

- Tienen una resolución espacial algo mejor que la RM.

- Visualiza mejor las calcificaciones y el detalle óseo.

- Es raro que un paciente no pueda completar un TAC de laringe debido a la claustrofobia.

- Oncología: se considera mejor modalidad diagnóstica por imagen para valorar adenopatías
cervicales.

   En oncología tiene que aportar una información clara de los siguientes aspectos:

- Extensión subglótica.

- Afectación de la comisura anterior.

- Espacios paralaríngeos y preepiglóticos.

- Afectación extralaríngea.

- Situación de los ganglios linfáticos.

- Signos de exteriorización.

   RESONANCIA MAGNETICA DE LARINGE.

   La resonancia magnética es un método que tiene la ventaja de generar directamente la imagen

en cualquiera de los planos del espacio sin mover al paciente y la ausencia de radiación ionizante.
Las imágenes son generadas como en el TAC por ordenador y se forman por datos de resonancia
magnética nuclear reunidos sobre todo por un núcleo de hidrógeno dentro del agua y la grasa
corporales. Mientras que el TAC proporciona información sobre la atenuación que experimenta un
haz de Rx al paso por diversos tejidos, la RM contiene información sobre la constitución intrínseca
de los tejidos en si mismos. Como desventaja es un método de mayor duración, el doble, muy
sensible al movimiento ya que la caracterización precisa del tejido suele requerir que se realicen
varios barridos de MR con diferente ponderación a través de la región de estudio. La laringe ha
sido un órgano dificil de explorar mediante RM, debido a los artefactos generados por los
movimientos respiratorios, esto ya ha sido en gran parte subsanado. la utilización de contraste
paramagnético en esta exploración es controvertida, indicando los que la defienden que aporta
información importante acerca de la interfase músculo tumor.

   La laringe se estudia por tanto peor con la RM, pero ésta puede colaborar con la TC en la
evaluación de los tumores.