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Jose G. Quintos Garcia Historia Clínica del Paciente

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Médico General Impreso por: Jose G. Quintos Garcia
Instituto Politécnico Nacional Fecha de impresión: 07/12/2022 11:52
Cédula Profesional 02020202 pm

Paciente: Ana Maria Gonzales sanchez Sexo: Femenino Fecha de Nacimiento: 12/05/1953 (69 años)
Fecha de Consulta: 07/11/2022

Historial Médico
Ant. No Patológicos

Antecedentes Negados
Actividad Física, Tabaquismo, Alcoholismo, Uso de otras sustancias (Drogas), Vacuna o Inmunización reciente, Otros

Ant. Patológicos

Antecedentes Negados
Hospitalización Previa, Cirugías Previas, Enfermedades Tiroideas, Cardiopatias, Traumatismos, Cáncer, Tuberculosis, Transfusiones, Patologías Respiratorias,
Patologías Gastrointestinales, Enfermedades de Transmisión Sexual, Enfermedad Renal Crónica

Diabetes Hipertensión Arterial Otros

130/80 Artritis Reumatoide

Ant. Heredofamiliares

Antecedentes Negados
Diabetes, Cardiopatías, Hipertensión Arterial, Enfermedades Tiroideas, Enfermedad Renal Crónica, Otros

Ant. Gineco-Obstetricios

Antecedentes Negados
Fecha de primera menstruación, Fecha de última menstruación, Embarazos, Cáncer Cérvico, Cáncer Uterino, Cáncer de Mama, Actividad sexual del paciente, Método
de Planificación Familiar, Terapia de reemplazo hormonal, Otros

Características menstruación
Sin alteraciones aparentes

Ant. Perinatales

Antecedentes Negados Último ciclo menstrual, Duración ciclo, Último método anticonceptivo usado,
Fecha probable de parto por UCM, FPP Final, Notas sobre el Embarazo,
Concepción asistida

Ant. Postnatales

Antecedentes Negados Detalles del parto, Nombre del bebé, Peso al nacer, Salud del bebé, Estado
emocional

Ant. Psiquiátricos

Antecedentes Negados
Historia Familiar, Conciencia de enfermedad, Áreas afectadas por la enfermedad, Tratamientos pasados y actuales, Apoyo del grupo familiar o social, Grupo familiar
del paciente, Aspectos de la vida social, Aspectos de la vida laboral, Relación con la autoridad, Control de Impulsos, Manejo de frustración en su vida

Medicamentos Activos

metotrexato subcutáneo a dosis de 15 mg semanal. En el contexto de una reagudización reciente de dicha patología se había añadido a su tratamiento ha- bitual 90
mg de prednisona oral diario dos semanas atrás, con una dosis inicial de 80 mg de metilprednisolona por vía intramuscular.

Historial Laboral

Antecedentes Negados
Trabajos Previos, Incapacidades por Accidentes, Incapacidades por Enfermedad, Contacto con Material Polvoso, Exposición a ruidos fuertes, Condiciones de la piel
por contacto con materials, Fracturas o lesiones por trabajo, Accidentes o enfermedades por trabajo, Apto para el puesto, Otros

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Paciente: Ana Maria Gonzales sanchez Sexo: Femenino Fecha de Nacimiento: 12/05/1953 (69 años)
Fecha de Consulta: 07/11/2022

Notas de Padecimiento
Signos Vitales

Estatura 1.65 m Peso 68.3 kg Masa Corporal 25.09 kg/m2 Temperatura 38.1 C

Frecuencia Respiratoria 18 r/m Sistólica 130 mmHg Diastólica 80 mmHg Frecuencia Cardiaca 80 bpm

Porcentaje de Grasa Corporal 23.6 % Masa Muscular 37 % Perímetro Cefálico 57 cm Saturación de Oxígeno 95

Exploración Topográfica

Parte: Descripción:

Cabeza Parte Frontal Zonas a realizar búsqueda visual de lesiones ulcerosas

Tronco Parte Frontal Zonas a realizar búsqueda visual de lesiones ulcerosas

Extremidad Superior Izquierda Parte Frontal Zonas a realizar búsqueda visual de lesiones ulcerosas

Extremidad Superior Derecha Parte Frontal Zonas a realizar búsqueda visual de lesiones ulcerosas

Tronco Parte Posterior Zonas a realizar búsqueda visual de lesiones ulcerosas

Extremidad Superior Derecha Parte Posterior

Extremidad Superior Izquierda Parte Posterior

Examen Físico
Neurológico

En relación con la exploración neurológica, la paciente presentaba lentitud

ideomotora marcada y desorientación temporo-espacial,con una puntuación de 15 en escala de Glasgow. En dicho momento era capaz de
obedecer órdenes sencillas aunque
no aquellas de mayor complejidad. El signo de Brudzinski estaba presente siendo el resto de la exploración normal.

Diagnóstico y Tratamiento
Diagnósticos

G001 - Meningitis neumocócica

Estudios de Gabinete

ESTUDIO CITOQUÍMICO DE LCR

Notas: Mostró hiperproteinorraquia (584 mg/dL), incontables leucocitos a expensas de polimorfonucleares, y glucorraquia de (36 mg/dL), correspondiente a un
cociente LCR/suero de 0.23. En la tinción de Gram se observaron cocos grampositivos, con una determinación de antígeno de neumococo mediante inmunoanálisis
de LCR (BinaxNOW®) negativa.

hemocultivos seriados
Notas: presencia de leucocitosis intensa (32.440céls/mm3 con 93% de segmentados), mientras que el único dato patológico en la bioquímica era un valor de
proteína C reactiva (PCR) de 479 mg/L.

TOMOGRAFÍA A.C. DE CRÁNEO S Y C

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Notas: No se aprecian rasgos patologicos

TOMOGRAFÍA A.C. DE CRÁNEO S Y C

Procedimientos

Se inicio tratamiento con antibióticos Cefotaxima (300 mg/kk/dia) y vancomicina 1 gramo cada 8 horas

Medicamentos

METOTREXATO TAB 2.5MG Tomar: 1/2 tableta Frecuencia: cada 24 horas Duración: 15 días

METICORTEN (PREDNISONA) TAB 50MG Tomar: 1 tableta Frecuencia: cada 24 horas Duración: 15 días

METILPREDNISOLONA AMP 500MG Tomar: 80 mg Frecuencia: 1 dosis Duración: 1 dia

Plan de tratamiento

Jose G. Quintos Garcia Fecha: 08-12-2022 00:12

Se inició tratamiento intravenoso empírico concefotaxima (300 mg/kg/día), y vancomicina (1 g cada 8 horas) siguiendo las guías específicas
actualizadas. Sin embargo, la evolución clínica fue desfavorable en las horas posteriores, desarrollando afasia global y cifras de hiper-
tensión arterial compatibles con emergencia hipertensiva,motivo por el cual se decidió su ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI) del centro. En dicha unidad se añadió al tratamiento ampicilina (2 gramos cada 4 horas) debido a la gravedad clínica y a que la
paciente era mayor de 50 años, dato que ha mostrado ser un factor de riesgo para el desarrollo de meningitis por Listeria monocytogenes.
El Servicio de Microbiología Clínica aisló Staphylococcus aureus en el LCR, cuyo perfil de susceptibilidad posteriormente mostró una
concentración mínima inhibitoria (CMI) a cloxacilina ≤ a 0,25 μg/mL, en base a lo cual se procedió a realizar un tratamiento dirigido en
monoterapia con cloxacilina IV 2 gramos cada 4 horas. No se objetivó bacteriemia en ningún momento del ingreso.
Debido a que se desconocía la puerta de entrada del patógeno al sistema nervioso central se realizó una resonancia magnética de tórax y
abdomen, en la que se objetivó una extensa colección multiloculada paravertebral derecha que
se introducía al canal raquídeo entre los cuerpos vertebrales L3, L4 y arcos posteriores, extendiéndose a retroperitoneo y psoas derecho.
Se procedió a realizar un drenaje percutáneo de la colección por medio de técnica de Seldinger por parte del Servicio de Radiología
Intervencionista.
En una muestra del material purulento drenado se aisló de
nuevo S. aureus con el mismo perfil de resistencias y CMIs.
Posteriormente se produjo una mejoría paulatina del pa-
ciente, incluidos los síntomas neurológicos
Incapacidad Laboral

Inicio: 17/11/2022

Fin: 03/01/2023

Tipo: Laboral

Razón:
Mantenerse en reposo
Incrementar el consumo de líquidos (agua)
Evitar

Alimentos listos para su consumo

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Carne cruda/ curada, embutidos, huevos crudos, bollería, cremas, salsas, ensaladas, sándwiches, conservas de pescado/carne/verduras.
Leche cruda, quesos blandos y semi-blandos y otros derivados lácteos elaborados con leche cruda sin pasteurizar
Cuajadas, helados
Frutas y verduras crudas

JOSE G. QUINTOS GARCIA

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