UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Universidad del Perú, Decana de América

Facultad de Farmacia y Bioquímica
E.A.P Farmacia y Bioquímica

DOCENTE: MG. LUIS ALBERTO ROJAS RÍOS

CASO CLÍNICO III-

DIABETES
PRESENTACIÓN
DEL CASO
CLÍNICO
 RESUMEN DEL CASO CLÍNICO
Paciente: Sra. P

Datos de la paciente Antecedente Úlcera mal curada en la planta del pie

izquierdo desde hace 3 semanas

Sexo: Femenino Área alrededor

Talla: 1.6m Indispuesta y Respiración
Examen físico de la úlcera: Dolor
Roja, blanda, letárgica durante entrecortada
Edad: 68 años meses, Hipertensa ocasional
durante el
inflamada e en el tobillo
indolora, pie empeorando en ejercicio
hinchado la última semana

Hábitos Diagnóstico: Gangrena en el tercer

Hace 3
Diabetes tipo 2 (no dedo del pie derecho,
años
insulinodependiente) que fue amputado

Fumaba 20
15mg V.O por
cigarrillos Glibenclamida
por día la mañana
Moduretic 5/50
2 en las
Terapia (amilorida 5 e
mañanas
hidroclorotiazida 50 mg)
15 unidades
de alcohol a Propanolol de liberación 80mg V.O en la
la semana lenta mañana
 RESUMEN DEL CASO CLÍNICO
• Sra. P fue internada, en el examen estuvo afiebrada (38 °C). Bioquímica
Valores en el Rangos de
Su PA (180/100 mmHg) y pesó (92 kg). del suero y
paciente referencia
hematología
• Su pie izquierdo estaba sumamente hinchado y blando.
Sodio 137 mmol/L 135-145 mmol/L • Sra. P siguió afebril y su pie izquierdo aparece
• La úlcera era de 3 cm ancho y 1,5 de profundidad, con pus. normal en tamaño y sin edema, úlcera limpia, con el
• Refirió analgesia en ambos pies, el derecho estuvo más frío Potasio 4.5 mmol/L 3.5-5 mmol/L mismo tamaño como en la admisión.
con ausencia de reflejos en rodillas y tobillos y de los pulsos • Se suspendió los antibióticos, y se observó
Urea 24 mmol/L 2.6-7.5 mmol/L
tibial posteriores y del dorsalis detenidamente la herida.
Creatinina 285 umol/L 60-120 umol/L • Se controló bien la glicemia con su régimen actual
• Presentó retinopatía con microaneurisma en su ojo derecho, de insulina, se le recomendó una dieta reductora de
además edema de tobillo. HbA1c 11.4 % <7% peso.
• Se tomaron muestras de sangre e hisopado de la úlcera, para Proteinuria 1.3g/24h <0.1g/24h • Se decidió darle de alta a la semana siguiente, y se
cultivo y antibiograma, y radiografía del pie izquierdo. indicó terapia con hipoglucemiantes orales.

Día 2 Día 14
Día 5

Bioquímica
Valores en el Rangos de
del suero y
paciente referencia
hematología
•Sra. P fue afebril, y su pie estuvo menos hinchado.
Sodio 135 mmol/L 135-145 mmol/L •Se indicó insulina, y no presentó acetonas en la orina.
•La radiografía de su pie no mostró ninguna evidencia de
Potasio 6.2 mmol/L 3.5-5 mmol/L
osteomielitis.
Urea 22.7 mmol/L 2.6-7.5 mmol/L •Ella admitió comer bizcochos y dulces.
Creatinina 290 umol/L 60-120 umol/L
•Se le prescribió antibióticos oral.

Glucosa 22 mmol/L 5-7.2 mmol/L

Presión arterial fue 175/105 mmHg.
Leucocitos 15.6x109 /L (4-11)x109 /L

El urianálisis mostró cantidades moderadas de

proteína y glucosa, pero sin cuerpos cetónicos.
 RESUMEN DEL CASO CLÍNICO

• Sra. P siguió afebril y su pie izquierdo aparece

Bioquímica normal en tamaño y sin edema, úlcera limpia, con el
Valores en el Rangos de mismo tamaño como en la admisión.
del suero y
paciente referencia
hematología • Se suspendió los antibióticos, y se observó
detenidamente la herida.
• La Sra. P fue dada de alta medicada con HbA1c 11.3 % <7% • Se controló bien la glicemia con su régimen actual de
Glibenclamida 20 mg v.o. por la mañana, insulina, se le recomendó una dieta reductora de
Captopril 12.5 mg oral tres veces al día y Glucemia 15.3 mmol/L 5-7.2 mmol/L
peso.
Furosemida 40 mg oral por la mañana.
• Se decidió darle de alta a la semana siguiente, y se
• Se indico estudios de Doppler de las piernas indicó terapia con hipoglucemiantes orales.

Semana
Día 20 20
Semana
9

•La úlcera estuvo bastante limpia, pero había una cantidad

pequeña de pus en la base.
•Sra. P se sentía generalmente con malestar y letárgica.
•Su presión arterial fue bien controlada (120/85 mmHg)
•Peso era 91 kg.
•Los estudios de Doppler demostraron presencia de
enfermedad oclusiva arterial en la pierna derecha.
TERMINOLOGÍA
CLÍNICA
 TERMINOLOGÍA CLÍNICA

El pie diabético presenta una alteración anatómica o funcional, determinada por anomalías
neurológicas y/o diversos grados de enfermedad vascular periférica, que le confiere una
mayor susceptibilidad a presentar infección, ulceración y/o destrucción de tejidos profundos
 TERMINOLOGÍA CLÍNICA

La gangrena es la muerte de tejido corporal como consecuencia de la

falta de irrigación sanguínea. Los síntomas en la piel pueden incluir
manchas de un color azul o negro, dolor, entumecimiento y úlceras que
producen una secreción con mal olor.
 TERMINOLOGÍA CLÍNICA

Se palpa detrás de los maléolos Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendón
internos de cada tobillo extensor del ortejo mayor. Una palpación
transversal a la dirección de la arteria, con dos o
tres dedos, puede facilitar ubicar el pulso.
 TERMINOLOGÍA CLÍNICA

La retinopatía diabética es una complicación de la diabetes que afecta los

ojos. Es causada por el daño a los vasos sanguíneos que van al tejido
sensible a la luz que se encuentra en el fondo del ojo (retina).
 TERMINOLOGÍA CLÍNICA

Los microaneurismas son, como su nombre sugiere, pequeñas dilataciones saculares

que afectan a capilares de diversas áreas vasculares como el corazón, el riñón y el ojo.
 TERMINOLOGÍA CLÍNICA

Se emplea el término sensibilidad microbiana (antibiograma) para describir aquella

situación en la que los microorganismos como bacterias u hongos no son capaces
de crecer en presencia de uno o varios fármacos antimicrobianos. El antibiograma
se realiza para bacterias y hongos, una vez se sabe que estos microorganismos
son los responsables de una infección mediante el cultivo correspondiente.
 TERMINOLOGÍA CLÍNICA

Es una infección ósea. Es principalmente causada por bacterias u

otros gérmenes. Las bacterias u otros microorganismos pueden
propagarse a un hueso desde la piel, músculos o tendones infectados
próximos al hueso. Esto puede ocurrir bajo una úlcera cutánea
 TERMINOLOGÍA CLÍNICA

La prueba de hemoglobina glicosilada (HbA1c) es un examen de

sangre para la diabetes tipo 2 y prediabetes. Mide el nivel promedio
de glucosa o azúcar en la sangre durante los últimos tres meses.
 TERMINOLOGÍA CLÍNICA

Una ecografía Doppler es un estudio por imágenes que utiliza ondas de

sonido para mostrar la circulación de la sangre por los vasos sanguíneos.
FISIOPATOLOGÍA
 90-95%
Diabetes mellitus de La diabetes mellitus de tipo 2, antes conocida como diabetes no dependiente de insulina, casos de
Puede ocasionarse por resistencia a la insulina o disfunción de las células β
tipo 2 Diabetes

1 Resistencia a la insulina

Obesidad Genética

Edad Estilo de vida sedentaria

2 Células β disfuncionales

Progresión de la enfermedad:
RESOLUCIÓN
DEL
CUESTIONARIO
1. ¿CUAL SERÍA EL ANTIBIÓTICO APROPIADO(S) PARA SEÑORA P?; ¿Y CÓMO
DEBE ADMINISTRARSE?
Úlcera en el pie
izquierdo: Área alrededor de la
úlcera: Roja, blanda, Ausencia de Ausencia de
15cm ancho y 1,5 de inflamada e indolora, pie
Fumaba 20
Afiebrada Úlcera Analgesia en Pie derecho reflejo en reflejo en
Leucocitos 15.6
cigarrillos por
profundidad hinchado día
(38°C) con pus ambos pies más frio rodillas y rodillas y
x 109/L (4.0-
11.0 x 109)
tobillo tobillo

Tratamiento
Se tomaron muestras de sangre e
Radiografía del
Exámenes hisopado de la úlcera para cultivo
pie izquierdo
y antibiograma
1. Evaluación de la gravedad 2. Administración del antibiótico
2. ¿QUÉ FACTORES PODRÍAN HABER CONTRIBUIDO AL DESARROLLO
DE LA ÚLCERA DE LA SRA. P?

1 Factores de riesgo

Hipertensión Tabaquismo
1) Neuropatía
periférica
Obesidad
(IMC= 35.9)

2) Enfermedad 2 SIGNOS
arterial periférica
Ausencia de Respiración
pulsos tibial entrecortada
posteriores y del durante el
dorsalis; ejercicio.
3 . ¿ CÓMO DE B E L I MP I AR SE Y V E NDAR SE L A ÚL CE RA?
VENDAJE
LIMPIEZA
 4 . ¿ QUÉ OT R A T E R AP I A P UE DE AY UDAR L A CUR ACI ÓN DE L A H E R I DA?

Los zapatos usados por los pacientes diabéticos deben adecuarse a

la forma del pie, no ser ni apretados (favorecen la presión) ni flojos
Calzado para pie diabético
(favorecen la fricción). Además debe tenerse en cuenta que el pie
cambia, con lo que también debe cambiar el calzado.
5. ¿REQUIERE LA HIPERKALEMIA DE LA SRA. P TRATAMIENTO?

Medicación:

Puede agravar la Diabetes mellitus, provocar hiperkalemia y

aumentar las necesidades de insulina o antidiabéticos orales.

Propranolol, no provoca más que una elevación moderada de la

concentración plasmática del potasio en el sujeto normal, pero
favorece la hiperkalemia en caso de alteración de la función renal.

Bioquímica
Valores en el Rangos de
del suero y
paciente referencia
hematología
Enfermedad renal
Sodio 135 mmol/L 135-145 mmol/L

Potasio 6.2 mmol/L 3.5-5 mmol/L

Urea 22.7 mmol/L 2.6-7.5 mmol/L

Creatinina 290 umol/L 60-120 umol/L Cantidades

Glucosa 22 mmol/L 5-7.2 mmol/L moderadas de
Leucocitos 15.6x109 /L (4-11)x109 /L proteína
 6. ¿POR QUÉ SE INDICÓ LA TERAPIA DE INSULINA?

Muchos pacientes con diabetes tipo 2

eventualmente requieren y se benefician de la
Bioquímica del
suero y
Valores en el Rangos de terapia con insulina, especialmente con
paciente referencia
hematología HbA 1c>10%
Sodio 137 mmol/L 135-145 mmol/L Hay varias opciones para iniciar la terapia con insulina:
Potasio 4.5 mmol/L 3.5-5 mmol/L

Urea 24 mmol/L 2.6-7.5 mmol/L

-Insulina basal. Una o dos dosis de insulina NPH o una dosis de un
análogo basal: glargina, detemir y degludec.
Creatinina 285 umol/L 60-120 umol/L

HbA1c 11.4 % <7%

-Insulina prandial. Tres dosis de insulina de acción rápida o un
Proteinuria 1.3g/24h <0.1g/24h
análogo ultrarrápido antes de las comidas.

-Mezclas de insulina. Dos o más dosis de mezclas fijas de insulina

de acción rápida o ultrarrápida con insulina de acción intermedia.
7 . ¿ CÓMO DE B E ADMI NI ST R AR SE Y SUP E RV I SAR SE L A I NSUL I NA E N L A PACI E N T E ?

La terapia con
Insulina Basal es
actualmente el
régimen de elección
 8 . ¿ QUÉ SI G NI FIC A L A H E MOG LOBI NA G L I COSILADA E L E VADA ( H B A1 C) ?

Bioquímica del
Valores en el Rangos de
suero y
paciente referencia
hematología

Sodio 137 mmol/L 135-145 mmol/L

Potasio 4.5 mmol/L 3.5-5 mmol/L

Urea 24 mmol/L 2.6-7.5 mmol/L

Creatinina 285 umol/L 60-120 umol/L

HbA1c 11.4 % <7%

HbA1c refleja la glucemia media del individuo en los
tres a cuatro meses previos a la toma de la muestra
Proteinuria 1.3g/24h <0.1g/24h

HbA1c Glucemia

Enfermedad renal, enfermedad

cardiovascular y daño nervioso
9 . ¿ POR QUÉ L A E XCR ECIÓN DE L A P ROT E Í NA UR I NAR I A DE L A
SR A. P E ST UVO E L E VADA?

Deterioro de la función renal

La mayoría de los estudios han

demostrado que la administración
crónica de propranolol da como
resultado la reducción de la tasa de
filtración glomerular
Bioquímica
Valores en el Rangos de
del suero y
paciente referencia
hematología

Sodio 137 mmol/L 135-145 mmol/L

Potasio 4.5 mmol/L 3.5-5 mmol/L

Urea 24 mmol/L 2.6-7.5 mmol/L Enfermedad renal de la Sra. P

Creatinina 285 umol/L 60-120 umol/L

HbA1c 11.4 % <7%

Proteinuria 1.3g/24h <0.1g/24h

10. ¿ FUE AP ROP I ADO E L USO DE P ROP R A NOL OL Y MOD U R E T I C
COMO T E R API A ANT I H I PE RT ENSI VA?

Medicación:

Puede agravar la Diabetes mellitus, provocar hiperkalemia y

aumentar las necesidades de insulina o antidiabéticos orales.
La hidroclorotiazida puede precipitar o aumentar la uremia, y
puede tener efectos acumulativos en pacientes con deterioro
de la función renal.

Propranolol, no provoca más que una elevación moderada de la

concentración plasmática del potasio en el sujeto normal, pero
favorece la hiperkalemia en caso de alteración de la función renal.
11. ¿CÓMO DEBE MANEJARSE SU HIPERTENSIÓN EN EL FUTURO?

Cambio en el estilo de vida: Actividad física, pérdida de

peso
La mayoría de los pacientes con diabetes e
hipertensión deben tratarse con un objetivo de
presión arterial sistólica de <140 mmHg y un
objetivo de presión arterial diastólica de <90
mmHg.
Uso de terapia combinada de 2 antihipertensivos
1 2 . ¿ CÓMO DE B E MANE J AR SE SU DI AB E T E S E N E STA FASE DE SU
ADMI SI ÓN E N E L H OSPI TAL ?

Debe supervisarse la
HIPOGLUCEMIA
terapia con insulina

En algunos pacientes, la insulina puede suspenderse y / o

reemplazarse por otros fármacos antidiabéticos.
Algunas variables pueden predecir la eficacia de la sustitución
de la insulina por otros fármacos antidiabéticos:
a) tratamiento con insulina durante el ingreso hospitalario o
enfermedad concomitante con un adecuado control previo
de la glucemia con fármacos antidiabéticos distintos de la
insulina
b) control adecuado con dosis no demasiado altas (<0,5U / kg
/ día)
c) Duración de la diabetes <10años
La reducción debe ser gradual, por ejemplo 4U por
semana. Finalmente, la decisión debe acordarse con el
paciente. Si se produce una descompensación hiperglucémica,
se debe reiniciar la insulina. Puede ser necesaria nuevamente
insulina en caso de enfermedad concomitante.
1 3 . ¿ CUÁL ES SON L OS OB J E T I VOS DE T R ATAMI E NTO DE DI AB E T ES E N L A S R A. P ?

OBJETIVOS

Controlar la hipertensión

Control HbA 1c<7% (dos

habitual veces al año)
1 4 . ¿ QUÉ R É G I MEN ANT I DI AB É TI CO OR AL E S UST E D R E COME NDAR ÍA, Y P OR QUÉ ?

Metformina
USO DE SULFONILUREAS
Bioquímica
Valores en el Rangos de
del suero y
paciente referencia
hematología
Sodio 137 mmol/L 135-145 mmol/L
Potasio 4.5 mmol/L 3.5-5 mmol/L
Urea 24 mmol/L 2.6-7.5 mmol/L
Creatinina 285 umol/L 60-120 umol/L
HbA1c 11.4 % <7%
Proteinuria 1.3g/24h <0.1g/24h

USO DE SULFONILUREAS

Son fármacos muy eficaces (reducción de la

HbA1c de 1,5 a 2 puntos)

La sulfonilurea más utilizada en nuestro

medio es la glibenclamida
1 5 . ¿ CÓMO DE B E L A SR A. P SUP E RV I SAR SU DI AB E T E S DE SP UÉ S DE L ALTA ?
1 6 . ¿ CÓMO DE B E SE R MANE J ADA SU ÚL CE R A?

Sirven principalmente para

mantener un ambiente húmedo
fisiológico en la úlcera
17. ¿QUÉ CONSEJOS SE LE DARÍA A LA SRA. P SOBRE SU MEDIC ACIÓN?

Medicación

20 mg V.O
Glibenclamida por la
mañana Tos seca
12.5g 3
Captopril veces al
día
40mg V.O
Furosemida en la Alteración
mañana
del gusto
Cumplir con la
pauta de la
medicación
 1 8 . ¿ QU É ADV E RT E NCIA SOB R E E L C U I DA D O D E L P I E SE R Í A A P ROP I A D O
PAR A E ST E PACI E NT E ?

Revísese los pies todos los días.

Inspeccione arriba, a los lados, las
plantas de los pies, los talones y
entre los dedos. Busque:
•Piel seca y cuarteada
•Ampollas o úlceras
•Hematomas o cortaduras
•Enrojecimiento, calor o sensibilidad
•Puntos firmes o duros
19. ¿CÓMO SE DEBE MANEJAR AHORA LA DIABETES DE LA SRA. P?
20. ¿ES LA TERAPIA VASODILATADORA PERIFÉRIC A DE ALGÚN VALOR?

Enfermedad oclusiva arterial

en la pierna derecha
¡GRACIAS!